Оценка соматического состояния - другие заболевания и состояния - психиатрия позднего возраста
Различные другие заболевания и состояния
Инфекции мочевых путей
Инфекции мочевыводящих путей довольно часты и нередко проявляются неспецифичными симптомами, включая спутанность, анорексию и утомляемость. У пожилых людей столь же часто встречается бессимптомная бактериурия. Оказать помощь в распознавании диагностически сложных расстройств при множественной патологии (см. выше) может наличие роста в культуре микроорганизмов в пробе из средней порции мочи (СПМ). В то же время часто обосновано раннее начало терапии антибиотиками, когда результаты анализов СПМ и гемокультуры еще не получены, особенно у пациентов, где прежде были выявлены аномалии мочевых путей, а также имеющих постоянный либо временный мочевой катетер, при повышении температуры тела, лейкоцитозе и положительном анализе на С-реактивный белок. Удобно пользоваться специальными диагностическими полосками, позволяющими обнаружить в моче нитриты и лейкоциты (например, Multistix 8SG- Bayer Diagnostics): если ни те, ни другие при этом не определяются и у пациента нет симптомов поражения мочевых путей, то их инфекция маловероятна- позитивные же результаты должны быть подтверждены анализом СПМ.
Анемия
Часто вызываемое анемией неспецифическое недомогание может быть крайне тяжелым и сопровождаться обездвиженностью, апатией и пренебрежением пациента к уходу за собой. Бывают также падения и спутанность. У всех пациентов, направляемых к психиатрам и интернистам, можно считать оправданными подсчет клеточных элементов и изучение мазка крови с последующими обследованиями по общепринятой схеме в зависимости от полученных при этом результатов. Легкий макроцитоз в мазке крови может свидетельствовать об эпизодах пьянства либо гипотиреоидизме, более тяжелые его степени выявляются при дефиците фолиевой кислоты или витамина В12, которые, возможно, принимают участие в развитии деменции (Lishman, 1987, с. 501-507).
Переломы бедра
Часто возникают переломы проксимального отдела бедра. Они, как это ни странно, нередко остаются нераспознанными у пожилых людей, которые способны ходить на протяжении нескольких дней после перелома, особенно когда когнитивные нарушения либо лекарства маскируют боль. Целесообразными здесь могут оказаться внимательный осмотр и рентгенологические обследования.
Гигантоклеточный артериит
При этом клинически интересном расстройстве обычно возникают головные боли или нарушения зрения, иногда вместе с болями в области плечевого и тазового пояса. Иногда пациенты предъявляют врачу неспецифические жалобы на недомогание, потерю веса и повышение температуры тела, изредка у них развиваются инсульты или припадки. Описаны при этом заболевании различные нейропсихиатрические синдромы, включая флюктуирующий делирий с нарушением памяти. В результате терапии кортикостероидами обычно уменьшается симптоматика и можно предупредить внезапную слепоту. Поэтому бдительный гериатр постоянно помнит о возможности гигантоклеточного артериита у пациентов с самыми различными расстройствами, когда оценивает состояние височных артерий (по поверхностной эритеме, отсутствию пульсации, болезненности и уплотнению), проводя анализ крови для обнаружения ускоренной СОЭ и С-реактивного белка, а при необходимости продолжая обследование биопсией височной артерии. В ожидании результатов биопсии может быть показана немедленная терапия стероидными гормонами (Drug and Therapeutic Bulletin, 1993).
Опасные для здоровья домашние факторы
Геронтопсихиатру чрезвычайно важно оценить поведение пациента со спутанностью в его домашней обстановке. При этом особого внимания заслуживают два расстройства, которые обусловлены факторами риска в домашних условиях: гипотермия и отравление угарным газом. У пожилых людей угрожающая жизни гипотермия может прогрессировать постепенно, проявляясь лишь замедленностью в мыслительной и двигательной сферах за несколько дней до того, как наступят явная спутанность и сопор, постепенно переходящий в кому. Это полиэтиологическое состояние: среди пожилых внешне вполне здоровых людей часто встречаются связанные с возрастом нарушения температурной чувствительности и терморегуляторных рефлексов (Exton-Smith, 1981)- свой вклад вносят хронические болезни, такие как гипотиреоидизм, а острые заболевания, например респираторные инфекции или инфаркт миокарда, могут внезапно ухудшить терморегуляцию. Часто участвуют в этом и психотропные средства. Так, фенотиазины могут специфически влиять на терморегулирующую функцию гипоталамуса. Дополняют эту смесь причин социальные и культуральные факторы, поскольку многие пожилые люди, живущие в домах с плохой теплоизоляцией, не хотят тратить свои скудные средства на отопление (и особенно потому, что они не ощущают холода, о чем говорилось выше). Кроме того, они убеждены, что полезнее для здоровья спать с открытым окном при любой погоде. Диагностические признаки гипотермии включают охлаждение центральных участков тела, например подмышечных впадин и паховых областей, а также симптомы, имитирующие гипотиреоидизм, такие как замедленность движений, хриплый голос и отечное лицо. Стандартный ртутный термометр обычно неточен при измерении температур ниже 36,5°С, поэтому необходимо измерить внутреннюю температуру тела — ректальную или в барабанной полости с использованием прибора, рассчитанного на измерение более низких температур. Показано немедленное направление пациента в стационар для лечения путем медленного повышения температуры и для предотвращения потенциально летальных осложнений — например, сердечных аритмий.
Отравление угарным газом может быть результатом нарушений систем отопления или вентиляции. В некоторых случаях летальному исходу в течение нескольких дней предшествуют спутанность в утренние часы, сонливость или ажитация, головная боль и тошнота, которые уменьшаются при выходе из дома. Если подумать о такой возможности, то можно спасти жизнь пациента.
Заключение
Итак, базисную оценку соматического состояния у людей позднего возраста с психическими расстройствами следует начинать с подробного сбора анамнестических сведений от пациента, а также других доступных контакту лиц, при этом необходимо собрать и полный лекарственный анамнез. Необходимо регистрировать инвалидизацию пациента, для чего рекомендуется использовать индекс Barthel из шкалы ВПД. Если когнитивная функция полноценно еще не охарактеризована, то следует определить ее каким-нибудь кратким тестом. При соматическом осмотре особое внимание необходимо обратить на симптомы сердечной недостаточности (особенно частоту сокращений верхушки сердца и отечность в области крестца), сердечные шумы, артериальное давление в горизонтальном и вертикальном положении, состояние височных артерий, патологию грудной и брюшной полости, включая данные обследования per rectum и признаки поражения печени, данные об онкологической патологии, включая поражение лимфатических узлов в области шеи, а также заболевания щитовидной железы. Неврологическое обследование должно включать поиск симптомов болезни Паркинсона, а также знаков инсульта, особенно дисфазии, нарушений зрительнопространственного восприятия и дефектов полей зрения. Необходимо также проверить походку пациента и обследовать глазное дно для выявления отека зрительного нерва. Соматическое обследование должно включать измерение ректальной температуры либо температуры в барабанной полости.
Объем требуемых обследований весьма различен и зависит от клинических находок, а также от местных возможностей и местонахождения пациента. В идеальном случае, даже если пациент обследуется на дому, необходимо взять анализ крови и послать его для подсчета лейкоцитарной формулы и изучения мазка крови, определения гемоглобина, СОЭ, С-реактивного белка, сахара крови, креатинина и мочевины, натрия, калия, показателей функции печени, кальция и тестов по определению функции щитовидной железы, которые начинаются с определения тиреотропин-стимулирующего гормона. Кроме того, у пациентов в состоянии делирия, а также у других, когда необходимо исключить инфекцию, следует провести рентгенографию органов грудной клетки, взять для бактериологического исследования среднюю порцию мочи и кровь на гемокультуру (см. также главу 29, табл. 29.7). Будут ли проведены другие виды исследования, либо пациент будет направлен к врачу-интернисту, зависит от клинической картины. В качестве примера смотрите описанный выше подход к обследованию по поводу злокачественных новообразований.
Основной вопрос этой главы: когда у пациента следует предполагать ту или иную соматическую болезнь. Однако чаще бывает труднее решить, в каких случаях такую болезнь можно достаточно уверенно исключить. Еще раз отметим, что точные критерии нарушений у разных пациентов существенно различаются и зависят от причин, вызвавших первичное подозрение о них. Так, если мы ищем доказательства инфекции, и при этом данные анамнеза, результаты квалифицированного соматического осмотра и вышеупомянутые тесты недостаточны для выявления возможной причины болезни и не предполагают тактики дальнейшего обследования, то необходимо на несколько дней установить тщательное наблюдение за больным. Если при этом симптомы, признаки, температура тела, а также проводимые повторно лабораторные тесты (количество лейкоцитов и С-реактивный белок) остаются в пределах нормы, то наличие острой инфекции в целом можно исключить (по крайней мере, до такой степени, что наблюдение можно ослабить в ожидании клинических изменений). Пациенты с психическими нарушениями, у которых отмечаются другие формы соматической патологии, после тщательного соматического обследования требуют более длительного периода наблюдения. Когда первоначальное обследование не позволило установить соматический диагноз, а лечение по поводу психических расстройств все же начато, осторожный врач после соответствующего периода времени повторно оценивает соматическое состояние пациента.
