Общая медицинская практика и психически больные лица позднего возраста - психиатрия позднего возраста

20 Общая медицинская практика и психически больные лица позднего возраста

Введение

Врач общей практики оказывает персональную, первичную и непрерывную помощь отдельным людям, семьям и вообще населению вне зависимости от возраста, пола и заболевания. Его целью является ранняя диагностика, включающая и интегрирующая соматические, психологические и социальные факторы. Он осуществляет продолжительное ведение пациентов с хроническими, рекуррентными или терминальными заболеваниями. Он знает, когда и как вмешиваться посредством лечения, профилактики и обучения.
Исходя из этой концепции помощи (Leewen-horst Statement, 1974), врачи общей практики получают уникальную возможность заниматься всем спектром проблем со здоровьем, которые испытывают пожилые люди в семье и в обществе. Врачи общей практики знают основные аспекты психического заболевания в позднем возрасте, которое недостаточно хорошо определено и переплетается с множеством личных, социальных и медицинских проблем в этой возрастной группе. Хорошая первичная помощь также включает в себя рациональное использование больничных ресурсов, которое достигается посредством роли врача общего профиля как «распределяющего» доступ к специализированной помощи. И наоборот, эффективная помощь специалиста заключается в сотрудничестве с врачом общей практики.

Эпидемиология общемедицинской помощи пожилым людям

В Соединенном Королевстве служба общей практики интегрирована в Национальную службу здравоохранения. Каждый врач общей практики несет ответственность за определенную популяцию, а каждому пациенту необходимо зарегистрироваться и оставаться с личным врачом общей практики до тех пор, пока не будет официального заявления о смене врача. Врач общей практики обязан обеспечить помощью всех зарегистрированных пациентов в любое время суток на протяжении всего года. Эта ситуация способствовала росту популярности групповой практики с разделением клинических обязанностей.
Средний размер списка — 1892 пациента (Department of Health, 1994), из которых 18% будут в возрасте 65 лет и старше, 5,5% — в возрасте между 75 и 84 годами и 1,5% — в возрасте 85 лет и старше (OPCS, 1992). Каждый терапевт оказывает помощь примерно 100 пациентам в возрасте между 75 и 84 годами и 30 пациентам 84 лет и старше. Список может быть «личным», если практика находится в руках одного врача, или группы, в которой каждый врач консультирует только своих зарегистрированных пациентов. Или список может быть «комбинированным», когда пациентов свободно консультирует любой врач из группы. Каждый консультирующийся пациент обращается за помощью к врачу и сестре кабинета врача общей практики в среднем 3,8 раза в год, что эквивалентно 2,9 контактам в год на каждого пациента в регистре практики (RCGP, 1995). Количество консультаций повышается с возрастом после третьего десятилетия жизни, причем женщины консультируются чаще, чем мужчины. Среднее ежегодное число консультаций в группе людей 65-74 лет: 4,8 для мужчин и 5,3 для женщин- а у тех, кому 75 лет и более: 6,4 для мужчин и 7,1 для женщин. Число личных контактов с пациентами в возрасте старше 75 лет может достигать 7 в год (OPCS).. Люди старшего возраста реже посещают врача по своей инициативе, чаще они приходят для контроля над течением ранее выявленных заболеваний. Из-за сниженной способности к передвижению им требуется больше домашних посещений, чем молодым пациентам: около одной трети общих консультаций пациентов 75-84 лет и двух третей больных 85 лет и старше проводятся на дому. При учете всех возрастных групп 25% домашних посещений приходится на пациентов
75-84 лет и 15% — на лиц старше 85 лет. Врачи общей практики получают весомую подушную плату за пациентов в возрасте 65 лет и старше за удовлетворение больших запросов при их обслуживании и необходимость уделять им постоянное внимание. С 1990 года проводится дополнительная оплата за пациентов с высоким, средним или низким уровнями депривации, за вновь зарегистрированных пациентов, которым требуется простой профилактический осмотр, а также за пациентов, получающих оптимальную помощь в связи с диабетом, астмой и профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний.

Скрининг и мониторинг заболеваний у пожилых лиц

Во многих исследованиях, проводившихся на материале кабинетов общей практики, было показано, что у осматривавшихся на дому пожилых пациентов имеется много невыявленных заболеваний (Williamson et al., 1964). Это привело к мнению, что для нужд пожилых пациентов больше подходит выявление болезней при «подходящем случае» или скрининге. Свидетельства преимущества скрининга по результатам контролируемых испытаний являются сомнительными (Tulloch & Moore, 1979- Hendricksen et al, 1984- Vetter et al, 1984). Перемены в общей практике в Национальной службе здравоохранения (Health Department of Great Britain, 1989) требуют от врачей общей практики проводить всем пациентам в возрасте 75 лет и старше ежегодную оценку состояния здоровья. Это может быть поручено другим членам первичной бригады здравоохранения, таким как медицинская сестра общей практики или работник, оказывающий консультации по вопросам здоровья на дому (health visitor). Такая ежегодная оценка должна включать: предложение визита на дом с целью осмотреть домашние условия и выяснить, имеются ли родственники или лица, способные осуществлять уход- оценку социальных условий, психического состояния и способности к передвижению- оценку опрятности и общего функционирования- анализ проводимого медикаментозного лечения. Сообщалось, что только половина пожилых людей приняли предложение провести такое обследование. Кроме того, нет стандартизированного подхода к использованию скрининговых методик для выявления психических заболеваний (Nocon, 1993). Свыше половины врачей общей практики указали, что они редко выявляли новые проблемы с психическим здоровьем (Chew et al). Увеличение выявляемости деменции и депрессии отмечалось при вкладывании скрининговых инструментов в амбулаторные карты пациентов и использовании их при «подходящем случае», хотя это и не меняло клинической практики (Illiffe etal, 1994).

Видео: Биполярные аффективные расстройства. Проф. М.В. Иванов

Возрастно-половой регистр — неоценимый скрининговый инструмент

Скрининг и мониторинг заболевания и инвалидизации могут быть удовлетворительно выполнены только в случае использования возрастно-полового регистра пациентов. В нем пациенты записаны по годам рождения, их имена размещены в алфавитном порядке по каждому году с указанием пола. Подгруппы регистра могут быть дублированы и помещены в отдельные файлы для формирования регистров заболеваний, например регистров с пациентами, страдающими деменцией, шизофренией или неспособными выйти за пределы дома. В простой форме эти регистры представляют собой картотечные ящики с карточками, расставленными по годам рождения. При растущей компьютеризации регистрации сведений о пациентах в общей практике списки больных можно получить путем запрограммированного поиска и распечатки нужных групп пациентов или болезней, хотя возможности этого регистра ограничены информацией в файле. Когда регистр используется для внесения назначений, а также записи диагнозов по кодам, например, Международной классификации болезней (Department of Health, 1993) или когда настольные компьютеры находятся в приемной врача и заменяют записи, контролировать показатели состояния здоровья и лечение можно очень тщательно (рис. 20.1). Основная часть доступного программного обеспечения для ведения регистров пациентов включает табличные сведения профилактического значения (рис. 20.2), адаптированные к возрасту и полу пациента, а также таблицы для записи результатов специальных исследований, например клинических проявлений диабета или астмы и скрининговых данных по обследованию на дому лиц старше 75 лет (рис. 20.3).

Адрес
12 Вью Хилл Лондон        SE22 ORG
Телефоны для связи
Телефон домашний 0171 567 1234
Проблемы
Значимые в настоящее время            Начало: 03/01/1996          Конец:
Не способна покидать дом              Начало: 06/09/1995          Конец:
История болезни
18/09/1995  На приеме: депрессия
06/09/1995  Гериатрический скрининг
27/08/1995  Письменное сообщение: ПРОВЕРКА ЛИЦ СТАРШЕ 75 ЛЕТ
20/05/1995  Височный артериит
06/09/1994  Потеря сознания НАПРАВЛЕНА К СПЕЦИАЛИСТАМ
16/11/1993  На приеме: проблемы с коленом
14/06/1988  На приеме: гипертензия

Кровяное давление
06/09/1995 АД 130/75 30/08/1994 АД 140/80 14/09/1993 АД 132/86 04/09/1992 АД 160/92
Направления и запросы
04/05/1995 Направление по поводу расстройства зрения в отделение Мурфилдской офтальмологической больницы с: миссис Ким Джексон 06/09/1994 Направление по поводу потери сознания в стационарное отделение Королевского колледжа в КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ с: д-ром Уильямом Престоном 16/11/1993 Амбулаторное направление по поводу проблемы с коленом в ортопедическое отделение Далвичской больницы с: д-ром Райаном Льюисом
Рис. 20.1. Дисплей компьютера в приемной врача общей практики: образец истории болезни. (Воспроизведено из программы ViSion с любезного разрешения VAMP)

Повторное выписывание медикаментов с помощью компьютера программируется, когда врач вводит первичное назначение (рис. 20.4). В программу вводятся ограничения для контроля числа повторных назначений, которые позволено сделать административному персоналу, прежде чем потребуется осмотр пациента врачом. Например, пациенту, принимающему гипотензивные препараты, можно повторно их назначать ежемесячно в течение трех месяцев без консультаций, но на четвертый месяц требуется посещение пациента врачом общей практики для измерения кровяного давления перед дальнейшими назначениями. Все рецепты, полученные при повторном назначении, должны быть тем не менее подписаны врачом перед выдачей на руки. Словари, включенные в компьютерные программы, проверяют правильность написания названий и дозировки препаратов и таким образом сводят ошибки к минимуму
Проблемы возрастно-половых регистров

УЧЕБНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР
ОПИСАНИЕ ГРУППЫ________ ПОЛНЫЙ ОТЧЕТ________________________________
Миссис Марджори Робертсон 02/11/1915       женский NHS13456 Выполнено
Курение
15/06/1995 Курит 12 сигарет в день Потребление табака Др.Джек Keppyui 1
Алкоголь
15/06/1993 В настоящее время 1 условная единица в неделю Потребление алкоголя употребляет алкоголь Др.Джек Керруш
Вес
15/06/1993 Вес: 57, 160 кг BMI - 23.1 О/Е - вес Рост
15/06/1993 Рост: 1,57 м         О/Е-рост
Др.Джек Керруш
Иммуниз ация
26/10/1995 Против гриппа 0 Сделана Обычная дозировка Повторно 26/10/1996 Др. Джек Керруш
Рис. 20.2. Дисплей компьютера в приемной врача общей практики: образец профилактической истории болезни. (Воспроизведено из программы ViSion с любезного разрешения VAMP)

Несмотря на развитие информационных технологий, все-таки возникают проблемы с точностью возрастно-половых регистров. Регистры первоначально создаются местным органом управления здравоохранением (ОУЗ), который является административным подразделением Национальной службы здравоохранения, ответственным за первичную медицинскую помощь, аптечную службу и оптику. С помощью прямой компьютерной связи со звеном первичной помощи ОУЗ централизует регистрацию данных о пациентах и пересылает медицинские записи, когда пациент меняет врачей. Неточности встречаются часто, и их число увеличивается с возрастом популяции, частично за счет повышенной смертности (Bowling & Jacobson) и частично за счет ошибок или упущений в пересылке данных при переселении жителей и регистрации новых пациентов. Это ведет к «раздуванию» списков, в которые по ошибке включены пациенты, которые умерли или уехали. Такие пациенты неуловимы, и к ним относятся как к «мертвым душам». Меньшей проблемой являются «выпадения» из списка, когда помощь пациентам оказывается, но их имен нет в регистре из-за административных ошибок. Некоторые пациенты могут перемещаться в пределах обслуживаемой территории без уведомления о перемене адреса. Изменение состава пациентов варьирует, и оно выше во внутренних районах городов. Изучение пациентов в возрасте 75 лет и старше показало изменение их состава на 13% в год вдобавок к 10% уровню смертности (Graham & Livesley, 1986). Bowling и Jacobson (1989) по списку ОУЗ жителей бедного района города обнаружили, что адреса были указаны неточно у половины пациентов в возрасте 65-74 лет, у двух пятых тех, кто в возрасте 75-84 лет, и у двух третей тех, кому было 85 лет и более. Вследствие попадания таких ошибок в программы скрининга состояния здоровья и популяционные исследования расходуется лишнее время и снижается точность эпидемиологических показателей.

Группы риска

Универсальный подход к скринингу и мониторингу отвлек внимание от целесообразности сосредоточения помощи пожилым людям из групп риска. Пациенты, которые не обращались за медицинской помощью, были детально обследованы с целью выявления, относятся ли они к группе риска. При посещении пациентов в возрасте 75 лет и старше, которые не консультировались своим врачом общей практики в течение предыдущего года, установлено, что только немного более 50% нуждались во вмешательстве по поводу несложных и излечимых состояний (Williams, 1984). Другие исследователи (Ebrahim et al, 1984) обнаружили единичные незарегистрированные проблемы и заключили, что не обращающиеся за помощью составляют элиту по состоянию здоровья. Селективный скрининг пожилых людей для выявления наиболее подверженных риску был впервые выполнен Barber et al (1980) с помощью опросников по медико-социальным проблемам рассылаемых по почте пациентам 70 лет и старше.

Рис. 20.3. Дисплей компьютера в приемной врача общей практики: образец записи оценки состояния здоровья. (Приведено из программы ViSion с любезного разрешения VAMP Health)

Рис. 20.4. Дисплей компьютера в приемной врача общей практики- образец сведений о лечении. (Воспроизведено из программы ViSion с любезного разрешения VAMP Health)

Это отсеяло 20% пациентов с отсутствием факторов риска. Оставшиеся были осмотрены своими врачами, и у 91% были выявлены проблемы, требующие внимания. Freer (1987) рекомендовал выборочный скрининг пожилых пациентов на консультационной основе с использованием модифицированного опросника Barber и обнаружил, что менее чем 30% охваченных скринингом пациентов нуждались в последующем наблюдении.
Выявление психических заболеваний у пожилых пациентов
Возможность раннего выявления психических расстройств была изучена в исследовании пациентов (в возрасте 65 лет и старше) врачей общей практики в Ньюкасле (Bergmann, 1981). Исследователи содействовали раннему направлению пациентов к психиатрам врачами общей практики. В результате врачи общей практики направили к психиатрам 2,8% жителей из района обслуживания в возрасте 65 лет и старше. Эпидемиологический подход с использованием скринингового опросника к исследованию той же популяции показал, что общая распространенность психических расстройств составляет 21,9%. Вывод заключался в том, что врачи общей практики направляли к психиатрам только тех, кто был тяжело болен, и что в целом процент выявленных случаев очень низок. Большинство проведенных эпидемиологических исследований указывают на то, что около 80% пожилых людей, живущих в обществе, не страдают от психических расстройств, значительно нарушающих жизнедеятельность. На основании эпидемиологических и других исследований можно выделить группы уязвимых в этом отношении людей: лица в возрасте 75 лет и старше- одиноко проживающие- пожилые люди, недавно понесшие утрату близкого человека- недавно выписавшиеся из больницы- лица, требующие помощи на дому и помощи коммунальных служб- лица, которые просят поместить их в дома по уходу- те, кто планируют оставить свой дом по любой другой причине (Bergmann & Jacoby, 1983)- те, кто переехал на новое место жительства в течение последних двух лет- разведенные или разъехавшиеся (Taylor et al, 1983).