Семейная оценка - психиатрия позднего возраста

Видео: Песочная терапия

Семейная оценка — процесс комплексный. Она рассматривает пожилых людей во взаимоотношениях с расширенной семьей и в социальном контексте. Она ставит своей целью установить, как семья и помогающие пожилому человеку лица влияют на него, на его заболевание или проблемы. Она также является основой определения, может ли и в какой мере семья быть источником сохранения или изменения предъявляемых проблем.
Порядок процесса семейной оценки может различаться, но главные составляющие остаются теми же: проблема выявления, оценка семейных взаимоотношений и типов общения, оценка сети профессиональных служб и агентств и оценка более широкой социальной и культуральной обстановки.
Оценка семейных механизмов преодоления проблем в системе PRACTICE
Аббревиатура PRACTICE (Christie-Seely, 1984) означает инструмент оценки семьи,              помогающий клиницистам рассмотреть проблему в ее совокупности.
Предъявляемая проблема
(Presenting problem)                                   Р
Роли и правила (Roles and Rules)            R
Эмоции (Affect)                                            A
Общение (Communication) С Время в жизненном цикле семьи
(Time in family life cycle)                         T
Заболевание (Illness)                                    I
Общество (Community)                              С
Окружение (Environmental)                       E
P — Оценка предъявляемой проблемы
Это может быть само заболевание, его последствия (например, необходимость госпитализации) или его воздействие на других членов семьи (например, депрессия супруга или проблемы с поведением у внука).
Оценка семьи начинается на практике с описания проблемы всеми членами семьи, каждого из которых можно поочередно попросить высказать свое мнение. Для сбора относящейся к делу информации клиницист расспрашивает каждого члена семьи о существующей проблеме и ее влиянии на каждого:

1. Как каждый член семьи представляет себе проблему?
2. Имеется ли согласие или несогласие по поводу того, что составляет проблему? Когда и кем она впервые была отмечена?
3. Как влияет заболевание на каждого члена семьи?
4. На кого оно влияет больше/меньше?
5. Каково видение и объяснение проблемы каждым членом семьи?

Выслушав отчет каждого члена семьи, клиницист может представить себе в целом картину влияния проблемы на всех членов семьи и дать возможность им напрямую обсудить ее друг с другом. Также можно поощрить их использовать собственный опыт решения проблем.
R — Оценка семейных ролей и правил
Острые или хронические заболевания одного из членов семьи могут изменять семейные роли или даже обращать их в противоположные. В случае тяжелого острого заболевания система медицинской помощи может взять на себя ведущие семейные роли, часто вступая в конфликт с ролью родителей. Для госпитализированного пожилого человека может стать чрезвычайно трудной необходимость справляться с новой системой правил, отличающейся от той, к которой он привык дома. Многим семьям сложно конкурировать с круглосуточной сестринской помощью, обеспечиваемой в больницах, в результате семья испытывает соблазн оставить пожилого человека в больнице или доме сестринского ухода на гораздо более долгий срок, чем это необходимо. Следующие вопросы помогают прояснить сложившиеся ранее и новые роли и правила в семье:

1. Как семья (пере)распределила роли и функции?
2. Кто испытывает напряжение от своей роли или предвидит его?
3. Какова структура власти в семье?
4. Как достигается согласие членов семьи, если они хотят выполнить что-нибудь по-разному?
5. Пациент отрицает роль больного или злоупотребляет ею?
6. Какова роль системы медицинской помощи? Как она помогает и/или блокирует семью?

Задача клинициста — заставить членов семьи говорить открыто об изменении роли больного члена семьи и помочь им, если это необходимо, выработать новые краткосрочные и долговременные правила на период, который предстоит пережить. Иногда возникает необходимость провести встречу профессионалов и членов семьи и распределить роли различных помощников.
А — Оценка эмоционального состояния

Проявление эмоций людьми в значительной степени зависит от их личностных и культуральных особенностей. Во многих семьях острое или хроническое заболевание пожилого члена семьи сопровождается начальной фазой ошеломленного отрицания, сопровождающегося тревогой, надеждой и страхом и нередко значительным негодованием по отношению к заболевшему. При оценке эмоционального статуса членов семьи можно обратиться к нескольким аспектам:

1. Какой ведущий эмоциональный тон в семье?
2. Кто-нибудь контролирует настроение семьи?
3. Кто в наибольшей/наименьшей степени способен говорить о чувствах?
4. Все ли члены семьи способны выражать позитивные и негативные эмоции? Насколько это адекватно?
5. Каков невербальный и паравербальный язык семьи?
6. Как в прошлом семья относилась к болезни?

Задача клинициста состоит в том, чтобы оценить и облегчить открытое выражение горя и способствовать тому, чтобы поделились другими чувствами.
С — оценка общения
Ясность общения — важный аспект не только для семьи, но и для бригады медицинской помощи. Клиницист может ставить перед собой задачу помочь своим коллегам передать понятную информацию семье и помочь семье задать важные вопросы и получить на них ответы:

1. Кто с кем разговаривает? Кто для кого говорит?
2. Кто, если таковой имеется, «семейный диспетчер»?
3. Насколько прямым является общение между членами семьи?
4. Кто кого блокирует и в чем?
5. Каковы завуалированные сообщения (паравербальные и невербальные)?
6. Насколько общение носит критикующий/поддерживающий характер?
7. Когда общение становится путаным или путающим?

Клиницист может захотеть оспорить правомерность «заговора молчания» относительно поставленного диагноза. Принимая во внимание возраст пациента и тяжесть его болезни, ему может понадобиться помощь в «приведении дел в порядок» и в том, чтобы заставить семью решить, как лучше использовать оставшееся время.
Т — оценка периода в жизненном цикле семьи
Жизненный цикл семьи обеспечивает основу для понимания затруднительного положения пожилых членов семьи и придает перспективу такому пониманию (Carter & McGoldrick, 1989). С этой точки зрения уход на пенсию, вдовство, статус бабушки или дедушки, болезни и зависимость — предсказуемые периоды. Когда молодой человек покидает дом, это создает условия для заботы о старших членах семьи. То, как семья справляется с переходными этапами, во многом зависит от системы, нарабатывавшейся годами, и от того, как эта система приспосабливается к потерям и новым требованиям. Успешное функционирование семьи нуждается в гибкости структуры, ролей и обязанностей при новом положении (Walsh, 1989). Для оценки семьи нужно выявить данные о прошлом и настоящем семейном функционировании.

1. Какие значительные изменения в семье надвигаются или уже случились?
2. Какое влияние оказывает заболевание на предвидимые изменения в структуре семьи?
3. Как изменится жизнь семьи, если состояние больного станет лучше/хуже?

I — Оценка истории болезни
Взгляды семьи на болезнь во многом различаются, отражая социальные и культуральные ценности, которые повлияют на выбор семьей способа преодоления болезни. Значение, которое семьи придают симптомам болезни, должно исследоваться клиницистом с учетом культурального, образовательного уровня и личностных особенностей членов семьи:

1. Каковы взгляды/страхи семьи в отношении старения/болезни?
2. Кто (если таковой есть) чувствует себя ответственным за болезнь?
3. Что думают о том, как распространяется болезнь?
4. Как предыдущие поколения справлялись с поздним возрастом и обязанностями по уходу?
5. Каково было здоровье в предыдущих поколениях и чем болели их представители?
6. Каков настоящий и прошлый опыт взаимоотношений семьи с профессиональными медиками?

Во многом систематизированную работу можно направить на социальную сеть, в которой находятся пожилые люди: часто даже одной беседы достаточно для мобилизации или подкрепления существующей системы поддержки (Pottle, 1984).
С — оценка общественных ресурсов
Больному в пожилом возрасте нередко требуется интенсивный уход дома или госпитализация. Сеть поддержки семьи должна решить, насколько целесообразно ведение больного в его «естественном» окружении. В этом случае расширенная семья (не проживающие с пациентом родственники) может играть важную роль, и клиницисту надо оценить семейные механизмы преодоления проблем: семейные связи и поддержка существенно влияют на здоровье.

1. Хочет ли семья принять помощь со стороны или предпочитает справляться собственными силами?
2. Кто и кем воспринимается как потенциальный лидер в оказании помощи?
3. Какую роль могут сыграть расширенная семья и друзья больного?
4. Какие другие структуры социальной поддержки имеются в распоряжении?
5. В чем сила семьи? На какие известные стратегии преодоления проблем можно положиться?
6. Какие можно найти альтернативные стратегии преодоления проблем?

Здесь клиницист может поощрить семью продумать все «за» и «против» принятия помощи от расширенной семьи или из других источников.
Е — Оценка факторов внешнего окружения
Внешнее окружение, в котором живет сам больной и его семья, — важный фактор их здоровья: например, жилищные условия, финансовое состояние и профессиональная занятость, медицинские и образовательные возможности, религиозные связи с обществом и последний по порядку, но не последний по значимости — этнический фактор. Структура и взаимоотношения в семье в значительной степени зависят от культуры и очень важны для определения места пожилого человека. Сюда относятся разные представления о властных отношениях, половой роли, различиях между поколениями, а также различия в значении линейных родственников по сравнению с коллатераль-
ными  взаимозависимость ядерных семей, посещения и взаимопомощь в родственных отношениях (Markides & Mindel, 1987). Семьи во многом различаются своим отношением к внешним, внесемейным системам поддержки и тем, в какой мере они рассчитывают на оказание помощи исключительно силами семьи (Boyd-Franklin, 1989). То, что кажется разумным в одних культуральных условиях, может быть признаком неудачи в других.

Видео: Новости

1. Что культурально приемлемо исходя из конкретной этнической принадлежности семьи?
2. Насколько семья связана с местным сообществом?
3. В чем сильные связи, а в чем семья чувствует изоляцию?
4. Какова ситуация с финансовым обеспечением и профессиональной занятостью?
5. Каковы жилищные условия, что за соседи?
6. Испытывает ли семья расистские отношения?
7. Какие общественные ресурсы имеются в распоряжении (например, группы взаимопомощи или церковные группы)?

«Думающие семьи» также означает «думающие системы», и хороший семейный врач увидит влияние на здоровье семьи более широкого социального, культурального и политического контекста. Не принимать это в расчет означает подтвердить «патологичность» индивидуума или всей семьи и вследствие этого отрицать определенные патологические составляющие нашего общества.
Концептуализировать системную семейную оценку можно как совокупность различных слоев, которые нужно все исследовать поочередно, но необязательно в каком-то определенном порядке. Использование системного семейного подхода означает рассмотрение пожилого человека в условиях его жизни. Это графически показано на рис. 16.1.
Нередко клиницист проводит первую встречу с пожилым человеком наедине. В главе 8 описаны принципы и способы психиатрического обследования пожилого человека. Такие люди часто заявляют, что у них нет семьи, либо, что семья «не имеет значения». Если врач, не задумываясь, принимает такое объяснение, он может пропустить важную информацию и возможность использовать семью как источник помощи.

Рис. 16.1. Условия, в которых находится пожилой человек
При отсутствии (часто только временном) семьи можно провести семейную оценку «по доверенности». Это означает проведение расспроса таким образом, что будет представлена точка зрения других значимых лиц. Систематическая работа с индивидуумом включает постановку перед пожилым человеком ряда вопросов, которые прицельно фокусируются на его или ее взаимоотношениях с другими членами семьи (Jenkins & Asen, 1992). Это создает первое впечатление, насколько аспекты семейных взаимоотношений поддерживают текущие проблемы или способствуют им. Примерами таких вопросов могут быть следующие:

1. Когда Вам очень плохо, кто из членов Вашей семьи или друзей может Вам помочь?
2. Кто, если есть такой человек, по Вашему мнению, на самом деле не беспокоится о Вас?
3. Как ведет себя «X», когда Вам очень плохо?
4. Кто больше всего раздражается из-за Вашей забывчивости?
5. Из всех людей, которые беспокоятся о Вас, от кого больше/меньше всего помощи?

Такой способ расспроса вызывает мысли, раздумья и постановку вопросов перед самим собой, что само по себе может иметь «терапевтический» смысл, позволяя по-новому взглянуть на собственное затруднительное положение в свете взаимоотношений с окружающими. Это может открыть новые каналы, особенно если этими размышлениями поделиться с другими членами семьи.

Видео: Ток-шоу: выпуск 3! Туфли-ласты, мохнатые колготки и люди-автоматы–Все буде добре.Выпуск891от05.10.16

От оценки семьи к семейной психотерапии

Часто довольно трудно определить, где заканчивается оценка и начинается терапия. При работе с семьей эта разделительная линия часто кажется искусственной: все оценки семьи выполняют потенциально терапевтическую функцию, а в каждом сеансе терапии есть элемент оценки. Одновременное присутствие членов семьи перед «нейтральным» клиницистом — само по себе уже значительное вмешательство. Метод проведения оценки не только ставит перед собой задачу получить ответы на вопросы, но генерирует новую информацию для больного и членов его семьи. Например, выслушивание мнений других членов семьи об определенных аспектах взаимоотношений с участником беседы вызывает у него мысли и чувства о том, например, что ранее он «был неправильно понят» или «разоблачен», что может привести к активной дискуссии и взаимодействию. Это само по себе может оказать терапевтический эффект, поскольку ставит под сомнение укоренившиеся представления и облегчает общение по вопросам, о которых обычно нельзя говорить. Хороший клиницист, как правило, определяет, когда семья сопротивляется обсуждению каких-то вопросов, и решает, насколько целесообразно попытаться продолжить дискуссию дальше либо отложить до следующего сеанса.
Многие семейные терапевты просят всю семью посетить первый сеанс терапии, но на практике имеют дело с тем, кто появится. Нередко бывает так, что количество людей, пришедших на сеанс, возрастает от одного клиента до шести или десяти, включая членов расширенной семьи или лиц, причастных к жизни семьи. Например, женщина в возрасте за 80 лет вполне может прийти на сеанс с соседкой, которая в большей степени участвует в обеспечении ее благополучия, чем члены ее семьи. Тем не менее можно также выяснить и проанализировать, почему ее собственные дети не пришли. Иногда важно пригласить пожилого человека и кого-то из «причастных к его жизни лиц» для «дальнейшей семейной работы», а не для «семейной терапии» — этот термин может дополнительно подразумевать порицание. Других членов семьи можно вызвать письмом или телефонным звонком с объяснением, почему может оказаться желательным их присутствие.
Хотя очень сложно, если не сказать невозможно, удовлетворительным образом разработать руководство по какой-либо форме психотерапии, мы попытаемся кратко осветить меняющиеся задачи и процесс семейной терапии с людьми позднего возраста. Первые стадии терапии часто проблемно- ориентированные. Считается особенно важным, чтобы разные члены семьи пришли к согласию относительно того, что относится к неотложным проблемам, которыми следует заняться в первую очередь. Это может занять некоторое время, поскольку нередко у каждого может быть свой распорядок задач. Фактически невозможность достичь согласия вполне может быть самой неотложной проблемой для семьи в целом: один сын может хотеть примирения и просто быть уверенным, что будущий год пройдет, по возможности, без стрессов, его сестра может чувствовать потребность свести старые счеты и воспользоваться возможностью рассказать матери все то, о чем она не могла сказать ей в течение последних 53 лет. Пожилые родители могут считать, что вся семья собирается для упорядочения их взаимоотношений с внуками и обеспечения их более регулярных встреч, в то время как у других членов семьи может быть мнение, что стареющая пара должна использовать сеанс терапии для того, чтобы раз и навсегда решить свои давние супружеские проблемы. Терапевт может испытывать соблазн вмешаться и «спасти» ситуацию, самостоятельно поставив задачи или определив направление, особенно если все обращаются к нему за «советом». Такой совет может рассеять конфликты на короткий период времени, но вряд ли приведет к построению семьей собственной стратегии решения проблем.
Как только решены непосредственно предъявляемые проблемы, семья может приступить к рассмотрению более долгосрочных вопросов, с которыми ей еще предстоит справиться. Поэтому на нескольких первых сеансах может доминировать Миланская система круговых вопросов (Selvini Palazzoli et al., 1980) с добавлением приемов структуральной (Minuchin, 1974), стратегической (Herr & Weakland, 1979) и фокусированной на решении проблем (de Shazer, 1985) терапии. На более поздних стадиях терапии контекстуальная (Boszormenyi-Nagy, 1988), восстанавливающая (Рососк, 1995) либо направленная на предотвращение рецидивов (Asen & Tomson 1992) работа может стать более важной.