Оценка соматического состояния - цереброваскулярные заболевания - психиатрия позднего возраста
Цереброваскулярные болезни важны для геронтопсихиатра, во-первых, когда мозговые инсульты протекают в скрытой форме, а во-вторых, как главная причина деменции. Хотя в значительном большинстве случаев картина инсультов очевидна, встречаются все же случаи со скрытыми их проявлениями. У некоторых пациентов врачи подозревают ту или иную психическую болезнь до тех пор, пока не обнаружат характерные неврологические признаки. В результате меняется клиническая тактика. Вероятно, психиатры с большей, чем интернисты, надежностью выявляют элементы дисфазии или зрительно-пространственные нарушения у пациента с явно спутанной речью и нарушенным поведением. Внезапное появление симптомов заставляет с большой вероятностью подозревать инсульт. Имея это в виду, необходимо изучить анамнестические данные, получаемые от членов семьи или других очевидцев.
Дисфазия
Преходящую дисфазию порой трудно распознать. Состояние такого пациента может напоминать общую спутанность, пока наблюдатель не заметит затруднения в поиске слов и не распознает, часто по неравномерности темпа речи, что он заменяет слова. Персеверации и использование слов-неологизмов иногда слабо выражены. У пациента обычно есть сопутствующие этому затруднения с пониманием слов (рецептивная дисфазия), и он может не осознавать, что его речь трудна для понимания. Часто грубо нарушена способность называть объекты. Это может быть выявлено простым речевым тестом у кровати пациента (см. главу 8). Дисфазия возникает в результате повреждений в доминантном полушарии мозга, при этом следует искать сопутствующие ей симптомы, обычно нарушения функций правых конечностей. Иногда пациенты испытывают облегчение, если кто-нибудь скажет примерно следующее: «Мы знаем, что Вы в здравом уме. Вы знаете, что хотите сказать, но только не можете найти подходящие слова».
Потеря зрения и зрительнопространственные нарушения
У пациентов с состоянием, напоминающим спутанность, опытный гериатр не только определяет возможную дисфазию, но и обычно проверяет зрение, а также пытается обнаружить нарушения зрительно-пространственного восприятия. Наиболее частое нарушение зрения вследствие инсульта — это выпадение всего поля зрения или его части с одной и той же стороны на обоих глазах (гомонимная гемианопия или квадрантанопия). Иногда пациенты не осознают своего дефекта, особенно если гемипарез слабо выражен или отсутствует, либо когда имеются сопутствующие нарушения способности воспринимать зрительно-пространственные отношения (см. ниже). Больные не всегда способны объяснить, почему они с трудом попадают в дверной проем или плохо ведут машину. Члены семьи жалуются, что пациент их не замечает, когда они находятся в поле гемианопии. Поведение пациента можно неверно истолковать, однако бдительный врач без труда выявит соответствующие симптомы у кровати пациента, проверяя поля зрения стандартным методом конфронтации, то есть путем приблизительного определения их границ при перемещении объекта из поля зрения на периферию. («Я собираюсь проверить, что Вы видите по обе стороны от себя: смотрите на меня и укажите на мой палец, когда увидите, что он выходит за пределы видимости»).
Зрительно-пространственные расстройства вследствие повреждения мозга после инсульта могут возникать при поражении доминантного полушария, однако они более выражены, если поражена недоминантная (обычно правая) гемисфера. Они принимают множество способных сбить с толку форм с широким кругом различных нейроанатомических взаимосвязей, которые часто объединяют термином «дисфункция теменной доли мозга». (Широкое и очень интересное сообщение по этому вопросу и дисфазиям см. у Hodges, 1994.) Описанные в учебниках более редкие случаи призваны показать различные проблемы, которые проницательный наблюдатель часто сможет распознать даже там, где они выражены в легкой форме. Так, некоторые пациенты перестают принимать парализованную конечность (обычно левую) за свою собственную- они могут надеть одежду только на одну из сторон своего тела- у них может пропасть способность к распознаванию обычных предметов, несмотря на вполне достаточную остроту зрения (зрительная агнозия) или на нормальную тактильную чувствительность (астереогнозия)- некоторые пациенты не в состоянии найти дорогу в хорошо знакомых им местах, а некоторые не могут скопировать простой рисунок (конструктивная апраксия).
Эти расстройства необходимо дифференцировать от более простых дефектов зрения, ощущения и восприятия, при которых совсем не обязательно подразумевается локализация процесса в коре мозга. В этой области имеют место неточности, связанные с использованием слов и выражений: пациент с гомонимной гемианопией (вызванной повреждением постхиазмального сегмента зрительного пути) может меньше внимания обращать на предметы, находящиеся в поле поражения, просто в результате слепоты, а пациент с ослабленной чувствительностью в конечностях по понятным причинам не способен распознать некоторые раздражители на данной стороне тела. Это часто описывается как «небрежность» или «невнимательность». Однако эти же самые термины используются с большей точностью для описания зрительно-пространственных нарушений коркового происхождения. Резкая невнимательность может привести к игнорированию пациентом всех раздражителей с одной из сторон тела. Более легкие нарушения внимания можно обнаружить по собранным у постели больного симптомам, отражающим важность исключения гемианопии либо простого нарушения чувствительности. Для установления зрительной невнимательности (или угасания внимания) в первую очередь обследуют поля зрения с помощью метода конфронтации, как это описывалось выше. Если поля зрения не изменены при отдельной проверке с каждой стороны, конфронтационная проба выполняется путем одновременного предъявления стимулов с двух сторон: если при этом одна из сторон постоянно не замечается, то это свидетельствует о зрительной невнимательности пациента. Сенсорная невнимательность является сходным признаком и выявляется с использованием двойной одновременной стимуляции путем слабого прикосновения к рукам пациента. У больного с установленными признаками выпадения полей зрения или сенсорных нарушений эти симптомы не позволяют сделать заключение о «функции теменной доли», а наблюдения медсестер, терапевтов и членов семьи часто привлекают внимание к имеющемуся дефекту. При этом могут быть полезны тесты, включающие рисование (например, циферблата часов), разделение линии пополам либо вычеркивание звезд (Hodges, 1994).
Поражение затылочной (зрительной) коры может вызвать появление странных визуальных феноменов, включая слепоту, которую пациент отрицает, или реже «слепой взгляд», когда пациент жалуется на слепоту, однако по движению глаз можно установить весьма точно, что он все же способен следить за движущимися объектами, которые могут быть точно определены. Такую ситуацию необходимо дифференцировать с истерией и другими психологическими расстройствами. При этом полезно провести инструментальные методы исследования с визуализацией мозга.
Симптомы инсульта и дифференциальный диагноз
Систематическая оценка соматических признаков инсульта начинается с тех, которые обсуждались выше: корковых симптомов, таких как дисфазия или зрительно-пространственные нарушения, а также симптомов выпадения полей зрения. После этого проводящий обследование должен поискать вертебробазилярные знаки, например офтальмоплегию или мозговую атаксию, и в завершении — гемипарезы (признаки поражения верхних двигательных нейронов, захватывающие лицо, верхние и/или нижние конечности на одной стороне тела) и одностороннее нарушение сенсорной сферы. По этим симптомам можно установить у постели больного вероятную локализацию и величину впервые возникших мозговых инфарктов (Bamford etal, 1991). Легкие гемипарезы удобно обнаруживать по пирамидному отклонению вытянутых рук (если есть этот признак, то ладонь, повернутая вверх, пронирует и сгибается), а также по изменению походки, поскольку нога в состоянии спастического сокращения стремится к разгибанию и носок ступни цепляется за пол, если только нога не совершает круговое движение. Если типичные признаки инсульта и ясные анамнестические данные о внезапном начале отсутствуют, то дифференциальному диагнозу, например с объемными поражениями, может помочь краниальная КТ. Опухоли здесь менее важны, чем редкие, но курабельные абсцессы мозга и субдуральные гематомы, которые нередко возникают вслед за банальными ушибами и приобретают хроническую форму с нарушением когнитивных функций или изменением уровня сознания и легкими гемипарезами.
Мультиинфарктная болезнь
Пациенты с повторяющимися небольшими мозговыми инсультами могут попасть к геронтопсихиатру с картиной мультиинфарктной деменции. Клинические особенности редко дают возможность провести четкое отграничение этого состояния от болезни Альцгеймера и иных форм прогрессирующей деменции. Тем не менее по анамнестическим данным о ходе интеллектуального снижения иногда можно выделить в нем отдельные ступени, часть из которых можно ретроспективно оценить как дискретные инсульты. Вероятность цереброваскулярной патологии как причины состояния возрастает, если обнаружены гипертензия, симптомы повреждения периферических сосудов (например, кровоподтеки), а также очаговые неврологические знаки. Это широко распространенное заболевание вызывает поражения верхних двигательных нейронов в нижних черепно-лицевых нервах, приводя к картине псевдобульбарного паралича с дизартрией, дисфагией и медленными движениями языка. Двусторонние нарушения в верхних двигательных нейронах конечностей вызывают слабость, скованность и двигательную неловкость. Иногда картину завершают эмоциональная лабильность и походка быстрыми маленькими шажками (marche a petit pas). Нарушения походки у некоторых пациентов с сосудистой деменцией носят отчетливо паркинсонический характер (см. ниже), как и нарушения походки при других формах деменции, в частности при болезни Альцгеймера. Затруднения при ходьбе и резко выраженное недержание мочи при относительно легких когнитивных нарушениях позволяют заподозрить нормотензионную гидроцефалию.
