Эпидемиологический подход - психиатрия позднего возраста
Цели и стратегии эпидемиологического подхода
Описанные выше демографические тенденции определяют целесообразность исследований психических расстройств у людей позднего возраста. Одним из подходов должен быть эпидемиологический, задачи которого были обобщены (Shepherd, 1978) следующим образом:
Видео: 1-2 октября 2015
- дополнения к описанию клинической картины болезни;
- определение течения болезни;
- оценка факторов риска развития болезни;
- оценка эффективности лечения и вмешательств;
- проверка классификационных систем.
Эти задачи решаются исследованиями двух видов: описательного (дескриптивного) и сравнительного (случай-контроль). При выполнении таких исследований людей позднего возраста возникают специфические методологические проблемы, которые будут обсуждены после изложения общих целей исследований.
Описательное исследование
Такое исследование основывается на изучении репрезентативной популяции или какой-то части этой популяции, для которой можно рассчитать ошибку, возникающую при формировании выборки.
Поперечное исследование описывает распределение болезни в популяции, дополняя таким образом картину, полученную при изучении данной болезни в клиниках. Подобные исследования проводятся в один или два этапа. На первом этапе путем скрининга выявляют людей, которые могут представить интерес для исследования, а на втором этапе их более тщательно оценивают. Традиционно считается, что двухэтапные исследования более эффективные, а следовательно — и более экономичные. Однако в некоторых условиях этого не наблюдается (Newman et al., 1990). Поперечным исследованием можно определить распространенность болезни и ее связь с демографическими факторами, а также охарактеризовать контакты со службами оказания помощи, обусловленные данной болезнью. Такими поперечными ассоциациями не устанавливаются причинные факторы, но они могут способствовать выработке гипотез для последующей проверки.
Вариантом описательных исследований является лонгитудиналъное исследование, которое заключается в наблюдении за изучаемой популяцией или какими-либо популяционными выборками для выявления заболеваемости той или иной болезнью, особенностей течения болезни и ее исходов в зависимости от контактов с соответствующими службами и их результативности. По катамнестическим данным можно проверить прогностическую валидность классификаций болезни. По распределению новых случаев заболевания можно определить группы высокого риска, получив ключи к пониманию этиологии болезни. Однако число новых случаев заболевания или частота фактора риска могут быть слишком незначительными для возникновения статистически достоверных ассоциаций. Другими словами, это приводит к ошибке «Тип 2».
Таким образом, установление факторов риска — чрезвычайно тщательный процесс, в котором необходимо проводить повторные аналогичные исследования. Часто в этом процессе оказывается полезным метаанализ. В итоге фактор риска можно точно определить только путем адекватно спланированного исследования «случай-контроль», в котором случаи заболевания и факторы риска регистрируют с достаточной частотой, чтобы получить результат с необходимым уровнем значимости.
Со времени первого такого исследования в Ньюкасле (Kay et al., 1964) много раз уточнялась распространенность психических расстройств у людей позднего возраста. После таких исследований клиническая картина расстройства, к примеру деменции или депрессии, становится более полной (Copeland et al, 1992- Henderson et al, 1993) — см. также главу 26. Относительно точные данные распространенности деменции опубликованы в двух работах с использованием метаанализа (Jorm et al, 1987- Hofman et al, 1991). Более редки исследования распространенности других психических расстройств, как и редки лонгитудинальные исследования заболеваемости и особенностей течения болезни. Вероятно, нелегко будет оправдать целесообразность еще одного дорогостоящего исследования распространенности деменции в странах Европы или в США, если только не будет проведен лонгитудинальный сбор данных или не улучшится работа соответствующих служб. Эта точка зрения была убедительно выражена в отношении исследований распространенности расстройств среди более молодых взрослых (Sartorius, 1977).
Исследование «случай—контроль»
Субъекты с интересующим состоянием сравниваются с субъектами, у которых этого состояния нет. Они сравниваются по характеристикам (факторам риска) или прошлым событиям (средовым влияниям), которые могут быть связаны с данным состоянием. Такие исследования бывают ретроспективными и проспективными. В ретроспективных исследованиях находящихся под наблюдением сравнивают с контрольными субъектами по средовым влияниям, имевшим место в прошлом. В проспективных исследованиях «случай-контроль» группы высокого и низкого риска сравнивают по частоте новых случаев заболевания, возникших в течение какого-то времени. Исследования «случай- контроль» можно выполнять и в рамках описательных исследований поперечным или лонгитудинальным методом. Однако из-за малого числа случаев всегда возможен пропуск ассоциаций. Следует пояснить, что метод «случай-контроль» применим в отношении как «биологических» факторов риска, так и «социальных» факторов. Результатом исследования «случай-контроль» будет вывод о вкладе данного фактора в развитие болезни, который выражен относительным риском (relative risk) или отношением шансов (odds ratio). Относительный риск отражает этиологическую значимость данного фактора для популяционного риска. Отношение шансов (odds ratio) выражает эту информацию, когда расстройство не распространенное. Однако для того чтобы оценить степень риска развития болезни у индивидуума при наличии фактора риска, можно рассчитать атрибутивный риск по разнице в заболеваемости между теми, у кого наблюдается тот или иной фактор риска, и теми, у кого этого фактора не отмечено (Schlesselman, 1982).
Недавно Lewis и Pelosi (1990) сделали обзор психиатрических исследований, в которых применен метод «случай-контроль». У этого метода есть недостатки, о которых должен помнить исследователь.
Основной из них — действие вмешивающихся переменных, находящихся в определенной связи с факторами риска как у субъектов из основной группы, так и у контрольных субъектов. Это определяет их способность привести к ложноположительным результатам или невыявлению существующих положительных связей. Всегда есть возможности учесть такие вмешивающиеся факторы в плане построения исследования, но только в том случае, когда исследователь знает об их существовании.
Следующий недостаток — систематическая ошибка, обусловленная отбором (selection bias), которая возникает вследствие способов отбора основных и контрольных случаев. Предполагается, что контрольные субъекты отражают такую же подверженность предполагаемому фактору риска, как и основные субъекты популяции. Слишком мало внимания обычно уделяют возможности систематической ошибки при формировании контрольной группы по сравнению с тем, как скрупулезно разбирают достоверность выявления основных субъектов при анализе результатов исследований «случай-контроль». Систематическая ошибка в процессе формирования выборки может быть также в случаях, когда в основную группу входят все случаи болезни (а не новые случаи), поскольку все случаи будут также включать хронические состояния. Таким образом, по сути, будут исследоваться факторы риска, связанные скорее с хроническим течением болезни, чем с самой болезнью.
И последней проблемой является систематическая ошибка, обусловленная сбором информации (information bias). Обычно легче получить информацию о средовых факторах или факторах риска среди субъектов основной группы, чем контрольной. Больные или их родственники обычно пытаются выяснить причины развития расстройства и поэтому склонны давать положительные ответы на вопросы о факторах риска. Путем тщательного изучения всех случаев исследователь может уменьшить эти систематические ошибки. Все такие методологические недостатки можно минимизировать, если уделить достаточно внимания плану построения исследования.
Вариантом исследования «случай-контроль» является оценка эффективности терапевтических или средовых вмешательств. Все возможные ошибки вследствие недоучета вмешивающихся факторов, неадекватности контрольных групп или ошибок в количественных оценках присущи и таким исследованиям.
Итак, изложены стратегии эпидемиологических исследований. Их использование для исследования психических расстройств в позднем возрасте будет детально рассмотрено ниже.
