Основные подходы к семейной терапии - психиатрия позднего возраста

Структурная семейная терапия
Многие идеи этой формы терапии (Minuchin et al., 1967- Minuchin, 1974) основываются на нормативной модели семейного функционирования. Она постулирует, что структура семьи становится «видимой» благодаря взаимодействию различных субсистем — детей, родителей, дедушек и бабушек. В каждой семье согласовываются границы между поколениями. Бабушки и дедушки, например, считаются «назойливыми», если, по мнению родителей, они вмешиваются в заботу об их отпрыске, который, в свою очередь, оказывается между двух партий. При этом каждая из сторон требует, чтобы ребенок присоединился к ней в ее действиях против другой стороны: ситуация известная как «треугольник». Отсутствие относительных границ между поколениями родителей и бабушек-дедушек способствует семейному конфликту. В этом случае задача терапевта — перевернуть ситуацию так, чтобы приблизить структуру семьи к нормативной модели, подразумевающей четкие границы и иерархии. Метод включает прямое выражение сомнений в правомерности отсутствия границ или их ригидности, которые расшатывают семью постоянными объединениями одних членов семьи против других, либо «домашние задания», направленные на восстановление иерархии (Minuchin & Fishman, 1981). Структурный подход очень активный: терапевт поощряет членов семьи «разыграть» проблему в его кабинете, чтобы можно было бы изучить in vivo, как блокируются общение и взаимоотношения. Задача терапевта — сохранять напряженность проблемы достаточно долго, чтобы семья могла найти новое решение.
Стратегическая семейная терапия
В стратегической терапии (Haley, 1963) клиницист разрабатывает вид вмешательства или «стратегию», которые подошли бы к проблеме (Hoffman). Вначале терапевт не показывает свой интерес к семье в целом, а сосредоточивается прицельно на природе обнаруживаемого симптома и на «выявленном» пациенте. Базисное положение состоит в том, что симптом вызывается кажущимся «решением» — тем самым поведением, которое направлено на его подавление. Например, «тревожная» пожилая женщина может вызвать «гиперпротективное поведение» по отношению к себе со стороны своей дочери, и это «увековечит» проблему. Врач, занимающийся структурной терапией, предвидит возможность гиперпротективного поведения как дисфункционального элемента семейной организации и стремится поставить под сомнение тип взаимоотношений, связанных с существующей проблемой. А стратегический терапевт не будет заниматься общим дисфункциональным поведением, если только оно не предстанет как проблема. Вместо этого он сосредоточивается на проблеме, представленной ему клиентом или семьей, в попытке решить ее (Watziawick et al., 1974- Haley, 1977- Herr & Weakland, 1979). Теоретически, если существующая проблема меняется, то можно наблюдать эффект «домино», проявляющийся в иных аспектах взаимоотношений и в других формах поведения. Стратегический терапевт использует «реструктурирование» в качестве основной техники. Представленная клиентом или семьей проблема помещается в другую структуру значений, что приводит к новым возможностям и перспективам и поэтому изменяет взаимодействие и поведение. Например, забывчивость можно реструктурировать как желание пожилого человека предоставить кому-нибудь активную роль. Такой взгляд может заставить сомневаться в укоренившемся представлении о некомпетентности или безнадежности пожилых людей. Методы стратегической терапии являются преимущественно симптоматическими и обычно не используются как долгосрочные методы.
Терапия, фокусированная на решении
Быстрое развитие этого вида терапии является феноменом прошедшего десятилетия. Оно идет параллельно доминирующей политической идеологии, которая предпочитает не исследовать причину заболевания или дисфункции, а просто искать решение. De Shazer (1985) использовал наблюдение, согласно которому большинство симптомов и проблем имеют тенденцию к неустойчивости. Пожилой человек с депрессией, например, в одно время более депрессивен, в другое — менее. Использование оценочных шкал и намеренное заострение внимания на тех промежутках времени, когда симптомы депрессии отсутствуют, ведет к идентификации «исключений», которые формируют основу решения. У больных и членов их семей поощряется усиление типов поведения, направленных на решение проблем, в результате чего представляющие проблему особенности поведения могут быть отодвинуты на задний план (George et al., 1990).
Миланский системный подход
В противоположность краткосрочной стратегической терапии и фокусированной на решении терапии Миланский системный подход адресуется к проблемам и их проявлению как в настоящем, так и в прошлом. Он в большей степени ориентирован на семьи, состоящие из нескольких поколений, и описывает формы взаимодействия и решения вопросов между членами семьи через несколько поколений (Jones, 1993). Он включает разработку детальных гипотез относительно того, например, каким образом длительно существующее соперничество в группе сиблингов вновь активизируется во время болезни их родителей, и как это, в свою очередь, влияет на душевное состояние пожилых людей. Такая гипотеза приводит к планированию вмешательств, которые учитывают предвидимые попытки семьи показать несостоятельность терапии. Возникающие в результате такого подхода «контрпарадоксы», проводимые Миланской группой (Selvini Palazzoli et al., 1978), направлены на то, чтобы рекомендовать «отсутствие изменений» в надежде, что семья будет сопротивляться такой команде и поступит наоборот, сама будет стремиться к изменениям поведения, только чтобы выиграть соперничество с терапевтом! Для подтверждения или исключения гипотез о внутрисемейных процессах и подхода к терапевтическому вмешательству Миланская группа создала специальную методику расспроса — циркулярный опрос (Selvini Palazzoli et al., 1980). Терапевт проводит работу с семьей преимущественно в виде вопросов, извлекая информацию о людях, различиях между ними, видах взаимоотношений и их особенностях. Такие вопросы могут, например, быть триадными, в которых персону А спрашивают о ее восприятии аспектов взаимоотношений между персонами В и С. Говоря об этом в их присутствии, каждый человек неизбежно вызывает с их стороны ответные высказывания, исходя из которых терапевт строит следующие вопросы. Отзываясь на информацию от отдельных членов семьи, терапевт вводит в действие системное представление о циркулярности семейных взаимоотношений.
Постмиланские методы терапии
В последние годы директивный стиль Миланского системного подхода критиковался с точки зрения научной объективности, особенно исходя из традиционных позиций, что исследователь (или клиницист) остается вне процесса, который он изучает. Вдохновленные статьями физиков, представителей нейронаук и философов (Maturana & Valera, 1972- Capra, 1975- von Foerster, 1981), «постмиланские» терапевты (Boscolo et al., 1987) сосредоточивают внимание на том, как исследователь фактически конструирует то, что находится под наблюдением Разработаны новые методы расспроса, модно называемые «беседами», в которых и семья, и терапевт совместно «развивают» и «конструируют», выбирая свои особенные способы описания семейной системы, чтобы она не рассматривалась и не воспринималась более как проблемная (Jones, 1993). Такие терапевтические беседы предназначены для противодействия фоновым влияниям культуральных представлений, например предубеждений относительно пожилых людей. Так, Roper-Hall (1993) описал, как это можно было сделать с 71-летней вдовой, которая утверждала, что слишком стара, чтобы водить машину. Терапевт полюбопытствовал, как, по мнению клиентки, сказывался возраст, и услышал в ответ, что дело в утрате уверенности в себе. Терапевт заметил: «Значит, если бы Вы смогли стать увереннее, то возможность обучения вождению стала бы вероятнее?». Далее он прозондировал то, что предполагалось: «Если бы Вы пошли учиться, кто бы больше удивился, Ваши пожилые или молодые друзья?». Постмиланского терапевта можно характеризовать как «демократичного» клинициста, который реально относится к возможностям изменений и находится на позициях многовариантности, не высказывая осуждений.
Контекстуальная семейная терапия
Эта форма терапии (Boszormenyi-Nagy, 1988) создает лечебные взаимоотношения путем укрепления семейных обязательств и доверия, с созданием атмосферы преданности, справедливости и взаимодействия, во многом основываясь на вмешательстве во взаимоотношения между поколениями (Anderson & Hargrave, 1990). Метод пересмотра жизни включает использование таких вспомогательных средств, как семейные фотоальбомы, изучение генеалогического дерева и альбомы с газетными вырезками, чтобы восстановить прошлое и создать мирную атмосферу в семье. Вовлечение в это занятие других членов семьи привносит новые перспективы и облегчает обсуждение. Эффективно изучение с пожилыми людьми и их семьями видеоматериалов прошлой жизни, чтобы помочь им восстановить события прошлого в сопоставлении с их настоящим значением (Hargrave, 1994). Эти обзоры имеют историческое и оценочное значение и содействуют созданию более сильных родственных связей. Они имеют отношение также к переходным стадиям, облегчая всем тяготы периода развития и способствуя разрешению эмоциональной боли.
Поведенческая семейная терапия
Она базируется на принципах социальной теории научения (Jacobson & Margolin, 1979). С самого начала проводится поведенческий анализ, точно определяются специфичные семейные проблемы и указываются цели. Среди применяемых методов — коммуникативный тренинг, договор о непредвиденных обстоятельствах, тренинг решения проблем, установление допустимых пределов и оперантно вырабатываемые стратегии (Falloon, 1988). Много внимания уделяется поиску творческих решений, исходящих из самой семьи, тогда как терапевт выступает больше в роли помощника, чем эксперта в решении проблем.
Психопросветительский подход
Психопросветительский (psychoeducational) подход (Leff et al., 1982) включает многие элементы поведенческой терапии, хотя сюда входят технические приемы и других типов семейной терапии. Задача терапии — уменьшить выражаемые эмоции (ЕЕ — критические замечания и чрезмерная эмоциональная вовлеченность), другими словами, ослабить интенсивность общих эмоциональных проявлений и степень физической близости. Для достижения этой цели в работе с пациентами с тяжелыми психическими заболеваниями и их семьями используются три различных вида терапевтической стратегии: образовательные семинары для семьи, на которых обсуждается заболевание и участие семьи в улучшении здоровья пациента- собираемая раз в две недели группа родственников, которые делятся своим опытом и принятыми решениями- и собрания семьи (Kuipers et al., 1992). Такая комбинированная многоуровневая работа редко применяется при терапии пожилых людей и их семей. Здесь психопросветительская терапия чаще принимает форму -планирования вмешательства, которое облегчает стресс, испытываемый лицами, осуществляющими уход, что отражает предвзятое мнение о приоритетности удовлетворения потребностей ухаживающих за пациентом родственников и подразумевает пассивность «объекта» заботы (Richardson et al., 1994). Этот подход может казаться ограниченным, поскольку часто напрямую не включает пациента, который исключается из собраний семьи и остается единственным «больным» или «проблемой». Все это высвечивает принципиальную разницу между узкой психопросветительской моделью и семейными системными подходами, в которых сама семья частично рассматривается как «пациент» или «проблема», а «болезнь» пожилого человека считается связанной с другими аспектами семейной жизни или даже симптомом ее нарушения.
Интегративный подход
Из вышеизложенного, видимо, ясно, что имеется ряд различных школ семейной терапии с весьма разнообразными концепциями и техническими приемами. Наряду со сторонниками «жесткой» семейной терапии, которые с миссионерским рвением привержены одной догме, большинство клиницистов, работающих в этой области, стремятся найти свой собственный интегративный подход, включающий целый диапазон различных концепций и методик. Конечно, вмешательства семейной терапии должны быть чувствительны к условиям, в которых они выполняются: могут потребоваться различные подходы в зависимости от проведения терапии в приемной врача общей практики или в школе. Практика семейной терапии больше не ограничивается специально оборудованными помещениями (зеркала с односторонней прозрачностью, камеры, микрофоны, бригада из четырех сотрудников). Семейная терапия подвинулась со своего элитарного пьедестала и становится благоприятной для пользователя (Treacher & Carpenter, 1993). Семейная терапия на дому (Clark et al., 1982) сейчас уже не представляется чем-то необычным в работе с пожилыми людьми и их семьями.