Нейрохимическая патология нейродегенеративных расстройств - психиатрия позднего возраста
6 Нейрохимическая патология нейродегенеративных расстройств позднего возраста
Основным мотивом нейробиологического изучения психических расстройств позднего возраста была надежда найти таким образом эффективные методы их лечения. В 60-е годы прогресс в понимании моноаминовых нейротрансмиттерных систем, наряду с описанием нейрохимической патологии при болезни Паркинсона, привел к внедрению рациональных, базирующихся на данных об особенностях обмена нейротрансмиттеров методов терапии этого распространенного нейродегенеративного заболевания. Очевидный успех такой терапии и постоянное углубление знаний в этой области создали почву для систематического изучения и других заболеваний.
Примерно в то же время получила распространение точка зрения о том, что связанные со старением нарушения познавательной деятельности происходят скорее вследствие патологических процессов, имеющих специфические гистологические признаки, чем являются неизбежной частью процесса старения (Corsellis, 1962). Далее обнаружилось, что подавляющее большинство случаев деменции у пожилых объясняются двумя нарушениями: одно из них характеризуется как сосудистое заболевание мозга, другое же имеет гистологические признаки, аналогичные описанным Альцгеймером в начале этого века у пациентов на шестом десятке лет жизни. Тем самым болезнь Альцгеймера (БА) была признана основной причиной деменции, а не относительно редким нейродегенеративным расстройством, вызывающим пресенильную деменцию, и стала одним из первых заболеваний, подвергшихся интенсивному нейрохимическому изучению.
Такие нейрохимические исследования использовались для получения информации не только о функции нейротрансмиттеров, но и о других метаболических процессах. Основной источник такого рода информации при нейродегенеративных заболеваниях, включая БА, — посмертное изучение тканей мозга. Тем не менее при интерпретации результатов таких исследований нужно соблюдать определенную осторожность, а проводиться они должны таким образом, чтобы учитывались потенциальные артефакты и эпифеномены. Интерпретация данных исследований по БА и была осложнена этими вмешивающимися факторами и потому может представлять собой модель того, как следует учитывать их влияние.
Посмертное нейрохимическое изучение мозга
Отбор случаев
Посмертные нейрохимические исследования обычно проводятся на относительно небольшом количестве людей, страдавших болезнью Альцгеймера, однако выводы на основании этих исследований делаются довольно общие. Основным и вроде бы не вызывающим сомнений положением в этих выводах является то, что обнаруженные изменения присущи якобы абсолютно всем пациентам с болезнью Альцгеймера. Однако это не всегда так. Поведенческие симптомы при болезни Альцгеймера часто являются источником «головной боли» для тех, кто оказывает помощь, и нередко именно они могут определять, попадает ли пациент в поле зрения медиков, а позже — в какой именно помощи он нуждается. Таким образом, биохимические исследования пациентов, обращавшихся за помощью, могут представлять собой непреднамеренную выборку пациентов с выраженными поведенческими симптомами болезни, а это, в свою очередь, может влиять на то, какие именно биохимические особенности заболевания будут найдены (см. Procter and Bowen, 1988- Procter et al, 1992).
Например, характерной чертой болезни Альцгеймера считалась сниженная концентрация серотонина (5-НТ) в лобной коре при посмертном исследовании (например, Palmer et al, 1987а). Более детальный анализ результатов показал, что это чересчур упрощенный взгляд, и в действительности эта находка характерна лишь для пациентов, у которых при жизни наблюдалось агрессивное поведение (Palmer et al, 1988). У этих больных также обнаруживается распространенное снижение числа 5-НТ2-рецепторов (Procter et al., 1992).
Отбор контрольной группы
Так же как и в исследуемой группе больных с болезнью Альцгеймера должны быть представлены типичные ее случаи, у членов контрольной группы это заболевание должно определенно отсутствовать. Между тем, если убедиться в отсутствии далеко зашедших форм заболевания относительно легко, подтвердить отсутствие ранней или предсимптомной стадии расстройства может быть гораздо труднее. Если нейрохимические изменения возникают уже на ранних этапах болезни и их изучение может иметь патогенетическую значимость, то может потребоваться прижизненное проведение скрининга потенциальных испытуемых из контрольной группы с тем, чтобы убедиться в отсутствии у них симптомов болезни.
Прижизненные факторы
В результате исследований многих биохимических аспектов человеческого мозга была обнаружена их высокая вариабельность по сравнению с данными, полученными у экспериментальных животных. Если демографические факторы, такие как возраст, пол, а также и другие факторы (например, медикаментозное лечение) должны просто приниматься во внимание, то обстоятельства смерти пациента являются фактором особой значимости и должны быть оценены таким показателем, как продолжительность терминальной комы (Harrison et al, 1991). Поскольку точные подробности этого редко доступны биохимику, работающему с посмертными препаратами, валидным показателем здесь может быть величина pH гомогената мозговой ткани (Yates et al, 1990- Kingsbury et al, 1995). Исследования с тщательным контролем по некоторым из этих факторов включают работы O&rsquo-Neill (1991) и Reinikainen (1988), а также их коллег (см. также Burke et al, 1991).
Атрофия мозга
Атрофия тканей может затруднять интерпретацию биохимических данных, поскольку обычная практика сообщения результатов относительно единицы массы мозга не позволяет учесть возможное уменьшение объема его структур. Поэтому уменьшение в объеме или полная потеря одних структур при сохранности объема других может привести к определению повышенного содержания исследуемого соединения в непораженных структурах — например, повышенное содержание гамма-амино-масляной кислоты (ГАМК) в биоптате лобной коры при болезни Альцгеймера (Lowe et al, 1988).
Стадия заболевания
Хотя болезнь Альцгеймера и представляет собой прогрессирующее расстройство, это редко учитывается в посмертных исследованиях, в которых изучаются почти исключительно пациенты, умершие в далеко зашедшей стадии заболевания, страдавшие им на протяжении многих лет.
Представлялось возможным изучение препаратов мозговой ткани, взятой на ранних этапах течения болезни, поскольку для диагностических целей иногда производится хирургический забор ткани неокортекса. Они сравнивались с подробными данными контрольных исследований, полученных в ходе нейрохирургических операций, при которых удаление ткани неокортекса обычного вида являлось обязательной частью хирургического вмешательства (табл. 6.1). В целом при посмертных исследованиях по сравнению с материалами биопсий обнаружилась более выраженная и тяжелая нейрохимическая патология.
