Диагностические инструменты - психиатрия позднего возраста

Психометрические тесты также используются в качестве дополнительного метода при дифференциальной диагностике расстройств, которые обусловливают когнитивные нарушения у людей позднего возраста. Эти тесты были созданы на основе экспериментальных психологических исследований когнитивной деятельности, которые применялись в клинической практике в области нейропсихологии. Так были разработаны задания с возможностью количественной оценки, по которым можно изолированно исследовать специфические когнитивные подсистемы, пораженные болезнью, такие как имплицитная и семантическая память (Appell et al, 1982- Huff et al, 1986- Huppert & Beardsall, 1988- Ritchie et al, 1993a), восприятие, локализация и анализ зрительных стимулов (Salthouse, 1982- Crookes, 1983- Rosen, 1983- Ska & Nespoulous, 1987), синтаксическое и фонематическое понимание (Miller, 1977- Bayles, 1982).
Нейропсихологическое тестирование проводится, например, для того чтобы дифференцировать сенильную деменцию альцгеймеровского типа (Almkvist et al, 1993- Kertesz and Clydesdale, 1994- Rosser and Hodges, 1994) от подтипов болезни Альцгеймера (Mann et al, 1992- Richards et al, 1993- Stem et al, 1993- Filley et al, 1994- Lundervold et al, 1994- Ritchie & Touchon, 1992), сосудистой деменции (Almkvist et al, 1993- Kertesz & Clydesdale, 1994), депрессии (Masserman et al, 1992), болезни Гентингтона (Massermaan et al, 1992- Lundervold et al, 1994- Rosser & Hodges, 1994), прогрессирующего супрануклеарного паралича (Rosser & Hodges, 1994) и болезни Паркинсона (Reid, 1992- Lundervold et al, 1994- Stem et al, 1993).
Психометрические тесты для изучения специфических когнитивных функций включены также во всеобъемлющие диагностические комплексы, которые предназначены для дифференциальной диагностики геронтопсихиатрических болезней.
К таким тестам относятся: тест CAMCOG — составная часть теста CAMDEX (Roth et al., 1988), раздел исследования психического состояния Канберрского интервью для пожилых (Henderson et al., 1994), а также компонент когнитивной оценки теста SIDAM (Zaudig etal., 1991).

Количественная оценка последствий психического расстройства

Возрастающий интерес к влиянию психической болезни на качество жизни, на службы, обеспечивающие уход за пациентами, на людей, которые ведут такой уход, в последнее время способствовал разработке психометрических тестов для оценки последствий когнитивного расстройства. В данном контексте часто используют термины «инвалидность» («disability») и «зависимость» («dependency»), значение которых не всегда точно определено. Международной классификацией нарушений, инвалидизирующих проявлений и ограничений (The International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) созданы удобные концептуальные рамки для рассуждений о последствиях той или иной болезни путем выделения трех уровней: нарушений (последствий болезни на уровне органов тела или его систем)- инвалидизирующих проявлений (вмешательства болезни в деятельность индивидуума), ограничений (социальных последствий болезни). На уровне повреждения психометрическими тестами определяют сдвиги в когнитивных процессах (памяти, речи, внимании) так, как это описано выше. Однако на уровне инвалидизирующих проявлений, которому и посвящено большинство работ в этой области, было создано лишь несколько шкал для описания влияния нарушений интеллекта на деятельность пожилого человека в повседневной жизни и способность поддерживать нормальные социальные взаимоотношения. Примерами шкал этого типа служат: Нейропсихиатрический перечень для оценки поведенческих и эмоциональных сдвигов при деменции (Cummings et al., 1994), Шкала для оценки доставляющего беспокойство поведения (Asada et al., 1994), Усовершенствованная оценочная шкала ADL (Тарреп, 1994), Тест когнитивной деятельности (Bums et al., 1994) для определения снижения в повседневной деятельности, соответствующего изменениям уровня когнитивных процессов, а также Стадийный тест функциональной оценки (Sclan & Reisberg, 1992). По структурированной оценке навыков независимой жизни (Mahurin et al., 1991) устанавливают способность индивидуумов поддерживать нормальную жизнь по месту их проживания путем оценки речи, связанных с деньгами навыков и навыков социального взаимодействия. По Шкале поведения и адаптации (the Behaviour and Adaptation Scale /ЕСА/) оценивают ограничения, определенные как «роли для выживания» и описанные в Международной классификации нарушений, инвалидизирующих проявлений и ограничений (ICIDH). Оценка ограничений основывается на результатах наблюдения информантов за изменениями в таких сферах, как речь, уход за собой и социальная интеграция (Ritchie & Ledesert, 1991).

Компьютерная оценка когнитивных функций

Хотя об автоматизированном когнитивном тестировании сообщалось в литературе начиная с конца 1960-х годов, оно стало популярным как рутинная клиническая процедура лишь в последние несколько лет. Это произошло главным образом благодаря трем важным достижениям: способности воспроизводить сложные изображения, созданию микрокомпьютера и контактного экрана. Самым важным, несомненно, было совершенствование микропроцессора. В результате не только резко снизилась стоимость автоматизированного тестирования, но и значительно увеличилась его гибкость: пользователи могли составлять свои собственные программы тестирования с незначительными затратами и затем переносить полученные результаты в другую компьютерную программу для анализа.
Наиболее очевидное преимущество компьютерного когнитивного тестирования — возможность стандартизации представления стимула. Благодаря этому преимуществу недавно компьютеризированы существующие тесты, такие как Прогрессивные матрицы и словарный тест Mill Hill (Watts et al, 1982). К концу 1960-х годов в литературе уже появился обзор тестов для исследования когнитивной сферы, которые адаптированы для использования с помощью компьютеров (Gedye & Miller, 1969).
Следующим преимуществом компьютера является скорость его применения. Сообщалось (Ritchie et al, 1993а), например, что на заполнение блока тестов для пожилых вручную обычно требуется 90 минут, а на его заполнение с использованием микрокомпьютера — 40 минут. Это особенно важно при популяционном скрининге когнитивных нарушений.
В результате компьютеризации крайне сложные исследования можно «подогнать» к соответствующим индивидуальным потребностям. Это способствует развитию «адаптивного» или «специально приспособленного» тестирования, в процессе которого содержание теста определяется для каждого индивидуума как функция каждого ответа за время тестирования. Таким путем можно выбрать уровни трудности, соответствующие способностям испытуемого.
Алгоритмы выбора вопросов обычно следуют одной из трех разветвляющихся моделей: вопрос за вопросом по заранее определенным схемам, субтест за субтестом или как функция какого-либо сложного правила, определенного математической моделью тестирования. Стратегии, построенные по типу «вопрос за вопросом», — простейшее адаптивное тестирование с треугольной или пирамидальной структурой, если изобразить ее графически. Стратегии построения тестов по типу «субтест за субтестом» схожи со стратегиями «вопрос за вопросом», за исключением того, что каждый узловой пункт на диаграмме состоит уже не из одного, а из нескольких вопросов. Поэтому на диаграммах таких тестов меньше узловых пунктов, однако можно повторно вводить узловые пункты, в которых необходимо использовать лишь часть вопросов субтеста, прежде чем перейти к другому субтесту. Основанное на такой модели разветвление базируется на ответе на вопрос или на теории латентных черт, в которой предполагается, что ответ на тот или иной вопрос теста с какой-то вероятностью определяется функцией зависимости от какой-то скрытой характерной черты или способности.
Теоретические модели разветвляющихся систем и методов подсчета результатов адаптивного тестирования более подробно описали Owen (1975), Dewitt & Weiss (1976), а также Vale (1981). В их статьях также приведены практические рекомендации по созданию разветвляющихся стратегий.
Постоянная проблема научных и клинических исследований — надежность регистрации данных. Как осознанные, так и неосознаваемые установки интервьюера могут вызвать значительное смещение в результатах тестирования. Об этой проблеме неоднократно сообщалось в литературе, посвященной оценке поведения, начиная с 1940-х годов. Guest сообщил о ситуации в тестировании в 1947 году, когда 15 обученных интервьюеров протестировали одного и того же респондента. При этом они допустили 32 ошибки, отметив то, чего не было, и 60 ошибок вследствие упущений. Stewart & Flowerman (1949), проверив протоколы опросов, нашли много примеров, когда вопросы не были заданы, хотя ответы на них записаны. Большинство из нас хорошо знакомы с проблемой этого типа. И как бы хорошо ни были обучены интервьюеры, исследователь никогда не может быть уверен, что в закодированном ответе правильно и точно отражено поведение испытуемого. Компьютерное тестирование значительно облегчает решение этой проблемы. С помощью компьютера создается интерактивная обстановка, в которой субъект может непосредственно отвечать на стимул посредством клавиатуры или тактильного экрана, а ответ регистрируется немедленно самой программой без вмешательства интервьюера или того, кто кодирует ответы. Таким образом исследователь может ввести в свою программу контролирующую систему, позволяющую ему проверить в конце сеанса, все ли вопросы были предъявлены интервьюером.
Если ранние тесты обычно лишь регистрировали простую информацию типа «правильно» или «неправильно», то теперь компьютерная техника способствовала развитию сложной автоматизированной процедуры принятия решений. Например, в программе можно автоматически зафиксировать устойчивые повторения в различных заданиях, когда испытуемые продолжают отвечать на стимулы, относящиеся к прежним заданиям, либо отметить выпадение полей зрения, если испытуемый реагирует на объекты только на одной части экрана. Вследствие прямого взаимодействия респондента и проводящего тестирование прибора можно точно записать время реакции и латентный период ответа. Последнее особенно интересно в катамнестических исследованиях, так как удлинение времени ответа при последующем проведении теста часто является более чувствительным показателем ранней когнитивной недостаточности, чем показатель ошибок. Таким путем можно зарегистрировать результаты сложных наблюдений, даже если исследование выполнено непрофессиональным интервьюером. Так, Fagot et al. (1993) описали тактильный тест распознавания, в котором компьютер регистрирует число и продолжительность контактов руками с каждым стимулом, а также когнитивный блок тестов ECO для пожилых (Ritchie et al, 1993а), автоматически регистрирующий ошибки полей зрения и вращения при выполнении задания подбора аналогичного образца.
В ранние годы совершенствования компьютерных тестов многие исследователи (в частности, клиницисты) сомневались в возможности успешного взаимодействия пожилых испытуемых с компьютерами и поэтому часто отвергали компьютеризированное тестирование как пагубное для взаимоотношений клинициста и пациента. Между тем растущее число сообщений о применении компьютерных тестов у пожилых внушает мысль, что возникающие на практике трудности весьма невелики (Morris, 1985- Carr et al, 1986- Ritchie et al, 1993). Прежде всего, у многих людей позднего возраста сейчас свои собственные микрокомпьютеры, а многие другие имеют некоторый опыт работы с ними. Кроме того, пожилые люди обычно находят тесты компьютерного поколения гораздо более интересными и менее пугающими, чем тесты, выполняемые с использованием бумаги и карандаша, которые проводит интервьюер. Последняя ситуация часто неприятно напоминает школу, а пожилой человек чувствует, что ставить ему оценку будет интервьюер моложе его.
Для читателей, заинтересованных в использовании компьютеров при оценке когнитивных функций, возможно, стоит сделать несколько замечаний. Совершенствование компьютеризированных тестов либо блоков тестов заключается в отборе как самих компьютеров, так и программного обеспечения. Выбор такой большой, что невозможно рассказать обо всем в этой главе. Более ранние обзоры этой проблемы сделали Underwood (1978), а также Dewitt & Weiss (1976)7 Они описали системы программного обеспечения для осуществления адаптивного тестирования компьютером общего пользования, которым одновременно могут пользоваться несколько человек, а также миникомпьютером для проведения тестирования в масштабе реального времени.
Исследователи обычно исходят из практических ограничений. Для лабораторного исследования определенной когнитивной функции исследователь обычно подбирает такой компьютер и такое программное обеспечение, которые позволяют лучше всего продемонстрировать изучаемую когнитивную функцию и манипулировать ею во время исследования. Если же тесты предназначены для различных исследований, то приходится хорошо подумать, как их стандартизировать. Поэтому предпочтение можно отдавать широко распространенным компьютерам, таким как IBM или Macintosh, с пакетами удобных для пользователей программ, которые хорошо приспособлены к усложнению и быстрой модификации адаптивных когнитивных тестов. Если тест предполагается применить для исследования общей популяции, нужно подумать об использовании легкого портативного компьютера. Вследствие низкого качества экранов их использование до сих пор часто ограничено для подсчета результатов ответов, как в случае с блоком тестов CAMDEX. Однако благодаря усовершенствованию монохромных жидкокристаллических дисплеев их качество значительно улучшилось. Если необходимо регистрировать латентный период ответов, то нужен отдельный монитор, хотя производители компьютеров Macintosh и IBM PC сегодня разрабатывают портативные модели с контактным экраном.
Если латентный период ответов необходимо записывать в различных местах проведения исследования, то следует постараться стандартизировать сами компьютеры. Эволюция компьютерной техники сопровождается быстрым ускорением микропроцессорных операций. Поэтому вероятны различия между разными компьютерами в точности определения времени реакции или латентного времени ответа, особенно если в программе контролируется расчет времени путем «петель задержки», как в более старых компьютерах серии Apple II. Альтернативный способ определения промежутков времени связан с применением программного обеспечения и часов компьютера. Но в IBM-совместимых компьютерах абсолютные промежутки времени можно измерить лишь с точностью до 0,1 секунды, что может быть приемлемо для оценки времени ответа в клинических исследованиях, однако может оказаться неадекватным для экспериментального исследования времени реакции. В компьютерах Macintosh допускается точность фиксации промежутков времени до 34 миллисекунд, если применить программные команды к системным часам. Точность регистрации времени можно повысить для IBM-совместимых компьютеров путем использования модифицирующего BIOS программного обеспечения (для описания этой процедуры см. Graves & Bradley, 1991), а для компьютеров Macintosh — специального бесплатного и доступного для всех программного обеспечения для определения промежутков времени, описанного Westall et al. (1986, 1989).
Четкость дисплея зависит от графического стандарта, который используется в программном обеспечении. При выборе программного обеспечения для тестов следует принимать во внимание относительные преимущества различных стандартов. Более ранние из них, такие как CGA (Цветовой графический адаптер), дают относительно нечеткие изображения. Поэтому стимулы, которым необходимы более ясные или пространственные изображения, лучше всего программировать для более совершенных графических стандартов, таких как EGA или VGA. Между тем при более низком разрешении графические изображения на дисплее можно нарисовать быстрее и легче координировать распределение во времени изображений и ответов.
Когда когнитивные тесты, выполняемые с помощью бумаги и карандаша, адаптируются для применения на компьютерах, необходимо определить их надежность и валидность даже в тех случаях, когда это уже было сделано для некомпьютеризированных вариантов тестов. Показано (Watts et al., 1982), например, что компьютеризированная версия прогрессивных матриц давала абсолютные уровни примерно на пять пунктов ниже тех, что были получены при тестировании с использованием бумаги и карандаша. Кроме того, нормативные данные, собранные на зрительном дисплее одного типа, бывают неприемлемы, если тип и качество дисплея изменены, особенно когда в портативных переносных аппаратах катодная трубка заменяется жидкокристаллическим дисплеем. Иногда также необходимо проверить альтернативные методы проведения тестирования, чтобы уменьшить систематическую ошибку, связанную со способом предъявления теста. Было проведено (Banderet et al., 1988) сравнение двух версий компьютеризированного дополнительного задания с оригинальной версией, в которой использовались бумага и карандаш. По первой версии испытуемым следовало ввести ответы, пользуясь клавиатурой. Несмотря на предварительное обучение печатанию, испытуемые вносили ответы с помощью клавиатуры на 35% медленнее, чем в варианте теста с бумагой и карандашом. Кроме того, результаты, полученные от компьютерной версии, становились менее стабильными со временем. Альтернативная компьютерная версия с множеством вариантов ответов оказалась не только более стабильной, чем «бумажно-карандашная» и оригинальный компьютерный вариант, но и более чувствительной в экспериментальных условиях.
Можно разработать тесты с меньшими затратами, используя готовые программные системы. Такие системы предоставляют пользователю необходимые форматы и образцы с целью конструирования его собственных когнитивных тестов как для исследований, так и для клинического применения. Примерами программного обеспечения такого типа являются система Psylab для компьютеров Macintosh, разработанная Yves Joanette для создания нейропсихологических тестов, которые можно использовать как в лабораторных, так и в клинических условиях (ее можно получить у разработчика в госпитале Cotedes-Neiges, Монреаль), а также Микроэкспериментальная лаборатория (МЭЛ) (Micro Experimental Laboratory — MEL) для IBM PC-совместимых компьютеров (Schneider, 1988). Специальная программа для создания тестов на понимание языка была также разработана Walczyk (1993).
В заключение отметим (как указывалось выше), что приемлемость компьютеризированного тестирования обычно не является проблемой. Капе & Кау (1992) подчеркнули, что прежний опыт работы с компьютерами может служить важным фактором вариабельности выполнения тестов людьми пожилого возраста, особенно когда испытуемому нужно манипулировать несколькими клавишами на клавиатуре. Различия между испытуемыми, вероятно, даже более значительные при сборе данных в кросс-культуральных исследованиях, а также в группах людей с более широкими возрастными рамками. Поэтому их нужно стандартизировать, насколько возможно, по степени их ознакомления с компьютерами. Это нельзя доверить интервьюеру, который может внести дополнительную погрешность в вариабельность по этому пункту. В тестовую программу необходимо включить стандартизированные испытания практических навыков, чтобы в обращении с устройствами поставить всех испытуемых на сходный претестовый уровень компетентности прежде, чем начинать тестирование.
В табл. 13.2 приведен список разработанных в последнее время компьютерных когнитивных тестов, удобных для исследования людей позднего возраста, а также компьютеры, необходимые для их проведения.

Видео: Биполярное расстройство, маниакально депрессивный психоз - лечение в "IsraClinic"

Заключение

Итак, разработано много психометрических тестов для оценки психического состояния в позднем возрасте. В этой главе мы целенаправленно рассмотрели достижения в исследованиях когнитивных функций. Благодаря методам компьютерного тестирования значительно увеличилось число функций, которые можно измерить, а также повысились эффективность и надежность исследований. Вероятно, сейчас самым большим ограничением выступает посылка, что переработка информации здоровыми людьми позднего возраста схожа с ее переработкой молодыми взрослыми. Мало внимания уделяется тому, что существующие теории когнитивного и эмоционального развития, возможно, придется расширить за пределы детства и отрочества, чтобы охватить различные периоды жизни взрослого, если психометрическое тестирование следует адаптировать к популяциям людей позднего возраста.
Таблица 13.2. Компьютерные когнитивные тесты, предназначенные для использования в популяциях людей позднего возраста

a Abbo Enterprises, 7334 Girard Avc, La Jolla CA 92037.
b Rcischics and Wilms, Psychiatrischc Klinik und Poliklinik dcr Freic Univcrsitat Berlin, 1987

Видео: Массажеры для предстательной железы