Проведение описательного исследования в популяции людей позднего возраста - психиатрия позднего возраста
На первый взгляд может показаться, что распространенность определяют простым расчетом: выявленные за определенное время случаи заболевания (числитель) делят на численность популяции, для которой рассчитывают распространенность той или иной болезни (знаменатель), а полученную долю выражают в процентах. Но чтобы получить достоверные сведения о распространенности болезни в популяции людей позднего возраста, исследователю необходимо преодолеть многие трудности при определении как числителя, так и знаменателя. И даже получив достоверные данные, необходимо осторожно их интерпретировать относительно других исследований. Методологические трудности будут проиллюстрированы на примере данных исследования психических расстройств в избирательном округе («Библейский Дуб» в Северном Лондоне), в котором было 6316 взрослых, 18% из них значились пенсионерами. Первый этап исследования проводился в 1988 году, а второй этап — в 1990 (Livingston et al, 1990а). В 1994 году та же популяция было пересчитана и повторно проинтервьюирована (Prince et al., 1996).
Знаменатель
Границы и составные части изучаемой популяции необходимо четко определить независимо от того, представляет ли эта популяция всю выборку или только ее часть. Исследования людей позднего возраста по месту жительства можно основывать на сборе данных среди людей определенных возрастных групп, к примеру среди людей старше 75 лет (Clarke et al, 1986), свыше 70 лет (Kay et al, 1964), свыше 65 лет (Morgan et al, 1987- Lindesay et al), среди пенсионеров (Livingston et al, 1990a), либо данные о людях позднего возраста получить из результатов исследования всей популяции (Мо1sa et al, 1982). Проводя исследование по месту жительства, необходимо решить, включать ли в исследование живущих в домах престарелых, частных домах по уходу за людьми позднего возраста или в любых других учреждениях, созданных для содержания групп людей позднего возраста. Некоторых из этих жильцов можно также учесть в специальных исследованиях живущих в таких учреждениях.
Таким образом, критерии включения субъектов в исследование необходимо очень четко определить, чтобы можно было сравнивать полученные данные с данными других исследований.
Следующее требование к знаменателю — у людей, страдающих психическими болезнями (если они являются предметом изучения), должны быть такие же шансы попасть в исследование, как и у других. Связанная с этим систематическая ошибка может повлиять на результаты исследований, проводимых в Великобритании. Исследователи в других странах могут получить уточненные списки жителей у местных властей — к примеру, список всех людей позднего возраста, получающих пенсию в округе (Франция), или списки всех квартир и домов и их жителей в округе (Китай), или списки всех местных жителей (Южная Африка). В Великобритании имена и фамилии людей позднего возраста можно узнать из списков местных служб оказания помощи, списков избирателей, из данных переписи, из списков врачей общей практики или во время непосредственного посещения домов членами исследовательской бригады. Списки служб, оказывающих помощь, будут искаженными из-за повышенной представленности психически больных людей, тогда как в списках избирателей будут недостаточно представлены страдающие психическими расстройствами и нет данных о возрасте избирателей.
Была разработана методика коррекции неточностей в избирательных списках на время проведения исследования. Это позволило, несмотря на существующие проблемы, на основании избирательных списков провести обширное исследование в Южном Лондоне (Lindesay et al, 1989). В данных переписи нет реальных имен и адресов живущих в каждом районе переписи, хотя общее число людей позднего возраста на момент последней переписи может быть точным. Традиционно используют списки врачей общей практики, поскольку большинство пожилых людей в Великобритании находятся на учете у местного врача. К примеру, только три пенсионера в Северном Лондоне не были зарегистрированы в таких списках. Списки врачей общей практики можно положить в основу формирования выборки для исследования пожилых жителей. Однако выбор врачей общей практики может быть источником искажений. Из этих списков можно также извлечь имена и фамилии живущих в данной местности. Такой подход вполне оправдан, если исследование планируется проводить в небольшом городе, где можно связаться со всеми врачами общей практики, чтобы узнать имена и фамилии живущих в определенной географической зоне (Brayne and Calloway, 1989).
Этот подход менее надежен при изучении популяции людей, которые живут на ограниченной территории большого города. К примеру, в Северном Лондоне в 1988 году были успешно проинтервьюированы на дому 813 пенсионеров, живущих в этом избирательном округе, которые находились на учете у 59 врачей общей практики. Причем некоторые из этих врачей практиковали на значительном расстоянии от места проведения исследования. Все списки врачей общей практики, несмотря на введение реестров по полу и возрасту, бывают устаревшими в результате того, что новых жителей данного района еще не поставили, на учет, а некоторых из недавно умерших пациентов еще не сняли с учета. Наиболее достоверные списки всех жителей можно составить путем подворного обхода жилищ в данном районе, хотя на это требуется много времени, значительное число проводящих исследование сотрудников, соответствующее разрешение местных властей и уведомление местной полиции.
Возможная неточность в знаменателе бывает очень значительной, что порой вызывает удивление даже у опытных исследователей.
В табл. 4.4 приведены данные по формированию выборки в 1988 году. В результате контактов с местными представителями служб оказания помощи (врачами общей практики, сотрудниками служб социальной помощи, коммунальными работниками) был составлен список имен и фамилий 1231 пенсионера. Однако после подворного обхода жилищ на двух улицах этого района, предпринятого с целью проверки достоверности составленных списков, выявилась вероятность значительной ошибки. Итогом подворного обхода всего района обследования был новый список из 1151 фамилии, который по составу на 50% отличался от предыдущего. Этот новый список и послужил основой для проведения интервью. При дальнейших уточнениях была получена окончательная цифра — 932 пенсионера. На данный момент это очень достоверный подсчет пожилых жителей района.
К 1994 году 308 жителей района «Библейский Дуб» умерли. Только 260 из них попали в список 1988 года, что свидетельствует о некоторых упущениях в том списке. Поэтому при повторном составлении списка в 1994 году основывались не только на сборе информации во время подворных обходов, но и на информации, извлеченной из избирательных списков и из отдела семейного здравоохранения (FHSA), в котором зарегистрированы имена тех, кто состоит на учете у местных врачей общей практики. В уточненный список включены фамилии 1123 человек, из которых: 661 выявлен во время подворных обходов, и эти фамилии находились в списках отдела семейного здравоохранения- 160 человек выявлены в результате подворного обхода, но не были зарегистрированы в отделе семейного здравоохранения- а 259 не выявлены при подворных обходах, но информация о них получена из отдела семейного здравоохранения.
Таблица 4.4. Составление списка пенсионеров в избирательном округе, насчитывающем 6316 жителей
- Имена, полученные от местных врачей общей практики и социальных служб (работающих и оставивших документацию), включая коммунальные бригады по всем специальностям 1231
- Валидизация в одном районе
- Результаты подворного обхода 1151 в сравнении с (1):
385 умерли или переехали 305 новых фамилий
- Письмо 1 —> Письмо 2 —> Персональный визит х 3
- Результаты интервьюирования:
Исключены в результате последующего визита:
109 умерли 21 слишком молоды 115 переехали 6 подсчитаны дважды - 251
Включены при дальнейшем уточнении +32
= 932
Из Livingston et al (1990а) Исследование в районе «Библейский Дуб»: распространенность деменции, депрессии и ограниченной подвижности среди пожилых жителей центра Лондона. Psychological Medicine, 20, 137-46
В избирательных списках все три группы были учтены соответственно на 95, 77 и 26%. Судя по последующим уточнениям в процессе интервьюирования, свыше двух третей людей из последней группы так и не удалось обнаружить. Списки отдела семейного здравоохранения оказались неточными, поскольку в них было много людей, которые в действительности не проживали в данном районе. Из 160 человек, выявленных при подворных обходах, но которые не были включены в списки отдела семейного здравоохранения, большинство получали медицинскую помощь у местных врачей общей практики, что также свидетельствует о неточности списков отделов семейного здравоохранения. Тем не менее в таком исследовании именно на эту, третью, группу пришлось 7,4% успешных интервью, которых могло бы и не быть, если бы списки включенных в исследование формировались только на основе результатов подворного обхода. Последующий анализ показал, что люди этой группы, по сравнению с остальными, были моложе, среди них оказалось больше мужчин и меньше страдающих деменцией (Mann et al, 1995).
Числитель
Было бы идеальным, если бы вся популяция состояла только из тех, у кого или есть заболевание, или его нет. Исследователю оставалось бы только применить метод, с помощью которого он бы выявлял эту болезнь быстро, безболезненно, дешево и безошибочно. Однако реальная ситуация у людей позднего возраста далека от идеальной!
