Оценка соматического состояния - сердечно-сосудистые заболевания - психиатрия позднего возраста
Сердечно-сосудистые заболевания и близкие к ним расстройства
Сердечная недостаточность
Как ни странно, это одно из наиболее распространенных расстройств не распознают или же ему уделяют недостаточно внимания, когда пожилых пациентов с тем или иным неспецифическим недомоганием обследуют неспециалисты. Лечение здесь часто неузнаваемо преображает пациента. Хотя у большинства больных позднего возраста сердечная недостаточность проявляет себя классическими симптомами, такими как одышка, часто встречается и замаскированная клиническая картина, которая может быть ошибочно принята за болезнь, первично вызванную психологическими причинами. Когда преобладают утомляемость и истощение, пациент буквально «валится с ног», старается не напрягаться, чтобы не появилась одышка. Больному бывает трудно объяснить это, и он проявляет лишь апатию. Иногда пациенты сонливы, а другие при отсутствии явного ступора обнаруживают замедленность в мышлении и действиях. Избегая утомительных посещений кухни или туалета, больной прекращает уход за собой, становится неряшливым и страдает недержанием мочи и кала. Сходные симптомы, наводящие на мысль о возможной депрессии, могут возникать и без явной сердечной недостаточности как результат очень высокой частоты сердечных сокращений (как это бывает при неконтролируемой фибрилляции предсердий) или очень низкой частоты сокращений (например, при блокаде сердца), а также при анемии и гипотиреозе (см. ниже).
Один из признаков сердечной недостаточности — частота сокращений верхушки сердца при фибрилляции предсердий — ФП (atrial fibrillation — AF), которую можно определить путем аускультации сердца через переднюю стенку грудной клетки, тогда как при пальпации слабые сердечные удары на периферии обнаруживаются не всегда. При коррекции ФП лекарственными препаратами (дигоксином и иногда бета-блокаторами) сокращений верхушки сердца должно быть около 90 в минуту. Признаки застоя при сердечной недостаточности часто толкуют неверно. Давление в яремной вене бывает трудно оценить, а у пожилых людей отеки в области лодыжек часто возникают в результате венозной недостаточности в соответствующих конечностях. При правожелудочковой недостаточности заслуживает внимания неспециалистов почти всегда значимый признак, которым обычно пренебрегают, — отек тканей в области крестца. Сердечная недостаточность — это самая частая причина задержки жидкости в организме, которая бывает, однако, и вторичной в результате почечной недостаточности, а у некоторых пациентов избыток тканевой жидкости бывает обусловлен гипонатриемией, обычно печеночного или почечного происхождения. Всех больных с отеками тканей в области крестца целесообразно более тщательно обследовать специалисту. Если же сердечная недостаточность уже установлена, этот признак дает основание предположить, что оптимальный контроль над болезнью еще не достигнут. Хрипы в нижних отделах легких столь часто выслушиваются у пожилых людей, что их значение в качестве симптома левожелудочковой недостаточности невелико. Возникновение одышки при незначительном физическом напряжении или в ночное время — показание к дальнейшему соматическому обследованию, включая рентгенографию грудной клетки. Необходимо попытаться выявить общие симптомы болезни, в том числе признаки инфекционного эндокардита — например, пальцы в форме барабанных палочек, точечные геморрагии под ногтями, а также в сетчатке.
Когда сердечная недостаточность обнаружена, оправдано обращение к специалисту, чтобы рассмотреть все ее возможные причины в общепринятом порядке. Специалист в этой области всегда насторожен в отношении значимого поражения клапанов сердца, которое может протекать незаметно. Однако если его рано распознать, можно добиться существенного результата: кардиохирургия способна излечить и оказаться особенно эффективной у пожилых людей (Working Group of the Royal College of Physicians, 1991). Но чем позже поставлен диагноз, тем выше степень риска. В классических случаях стеноз аорты вызывает стенокардию напряжения, одышку и обмороки, однако некоторые пожилые люди испытывают только резкую усталость. Соматические симптомы, такие как пульс слабого наполнения и определяемый при аускультации шум в середине диастолы, весьма ненадежны для дифференцирования выраженного стеноза аорты с ее склерозом, при котором обызвествленный клапан придает турбулентность току крови без угрозы нарушения гемодинамики (McKillop et al., 1991), и врач не будет колебаться, чтобы в дальнейшем провести эхокардиографии. Недооценивают и выраженное, но курабельное поражение митрального клапана. Поэтому направлять к врачу-интернисту целесообразно любого пациента, у которого геронтопсихиатр обнаружил сердечные шумы, но не столько потому, что неврологические и нейропсихологические нарушения часто встречаются у пожилых больных инфекционным эндокардитом, сколько, главным образом, вследствие опасности эмболии мозга (Jones and Siekert, 1989). Это курабельное состояние часто остается нераспознанным до тех пор, пока не усилятся неспецифические признаки явной болезни сердца с необратимым поражением сердечных клапанов.
Ортостатическая гипотензия
Это расстройство необходимо искать у пациентов, которые постепенно утрачивают подвижность. Ортостатическая гипотензия обычно вызывает головокружение при вставании. В результате бывают падения и даже обмороки. Однако для некоторых пациентов взаимосвязь головокружения с изменением положения тела не вполне очевидна, тогда как их больше беспокоят тревога и потеря уверенности в себе. Схожие симптомы возникают также после еды и при физических нагрузках. Необходимо измерить артериальное давление после того, как пациент полежал 10 минут и затем — через 2 минуты после вставания. Значимым считают снижение систолического давления на 20 мм ртутного столба и более. Помимо возрастного снижения ортостатических рефлексов обычно имеется и более непосредственная причина, например интеркуррентная инфекция, способная вызвать ухудшение ортостатической устойчивости дольше, чем длится сама острая инфекция. Очень часто причиной становятся лекарства, особенно диуретики, гипотензивные, антипаркинсонические средства, а также многие психотропные препараты, в том числе антидепрессанты, седативные и транквилизаторы всех типов. Хотя это и не всегда возможно сделать у пациентов с психическими расстройствами, проще отменить прием лекарств, вызвавших состояние гипотензии. Объяснение пациентам этого феномена с наставлениями вставать медленно и делать паузу перед началом ходьбы, чтобы «в голове прояснилось», позволяет облегчить симптомы гипотензии и вернуть пациентам чувство уверенности с куда большей надежностью, чем лечение препаратами, способствующими удержанию в организме жидкости, такими как флюдрокортизон.
Ятрогенное сердечно-сосудистое заболевание у пожилых людей может также проявляться в форме патологически низкой частоты сердечных сокращений, обычно вследствие излишне активной терапии бета-блокаторами или токсических эффектов дигоксина, который также способен вызвать нарушения цветового зрения, спутанность, анорексию, желудочно-кишечные расстройства и сердечные аритмии.
