Эпидемиология и проявление психических болезней - психиатрия позднего возраста
Эпидемиология психических болезней в общей практике
Распространенность психических заболеваний в обществе сложно установить из-за различий в скрининговых критериях и изучаемых популяциях. Свыше 7% людей всех возрастных групп консультируются у своих врачей общей практики по поводу психических заболеваний, причем число консультаций увеличивается с возрастом (RCGP, 1995). Медицинские службы имеют дело только с видимой «вершиной айсберга» психических заболеваний и ограничений в связи с нарушениями психики. Учитывая показатели болезненности, полученные в Ньюкаслском исследовании проживающих в домашних условиях пациентов 65 лет и старше (Kay et al, 1964), следует ожидать, что у врача общей практики с 2000 обслуживаемыми пациентами, из которых 300 — в возрасте 65 лет и старше, 30 (10%) будут с органическим мозговым синдромом- 93 (31%) — с функциональными расстройствами (из них 78 или 26% — с аффективными расстройствами)- 6 (2%) — с шизофренией, парафренией и параноидными состояниями- 8 (2,7%) — с другими расстройствами, такими как умственная субнормальность, выраженные отклонения личности или ипохондрия. Clarke et al. (1984) в обширном исследовании пациентов врачей общей практики показали, что органический мозговой синдром встречается реже, а его распространенность составляет 1,6%.
Видео: Симптомы шизофрении
Проявление психических болезней в общей практике
Несмотря на существенную частоту психических расстройств, выявляемых при скрининге, большинство психических болезней остаются как бы «невидимыми» для врачей общей практики. Williamson et al. (1964) обнаружили в своем исследовании лиц в возрасте 65 лет и старше, что 87% больных с деменцией, 71% депрессивных пациентов, 61% лиц с неврозами и 25% пациентов с параноидными состояниями не имели записанного диагноза в документации врачей общей практики. Аналогичные результаты были продемонстрированы в других исследованиях (Goldberg & Bridges, 1987). Изучение пациентов старше 65 лет, посещающих прием врачей общей практики (Macdonald, 1986), показало, что врачи не диагностировали депрессию у менее чем 12% пациентов в возрасте 65 лет и старше их. В это исследование, однако, включали пациентов, которые посещали прием врачей общей практики, но не тех, кто не способен покидать дом или не обращался за консультациями.
Пациенты с психическими заболеваниями, следовательно, не склонны обращаться за помощью, а когда они все же обращаются, врачу общей практики не всегда удается предположить или записать диагноз. Проблемы врачей общей практики, относящиеся к этим упущениям, могут по своей природе быть не только обусловленными недостатком образования, но и связанными с организацией оказания помощи «по запросу» и с ограничением 8 минутами среднего времени, выделяемого на консультацию пациента (Roland, 1989). Когда у пациента имеет место сложное сочетание медицинских, психологических и социальных проблем, а также дополнительно требуется выписать назначения и провести профилактические мероприятия, возникает искушение сосредоточиться на наиболее легко определяемых диагнозах и задачах. Но, несмотря на трудности в выявлении психических заболеваний, психиатрические проблемы пожилых пациентов все же часто встают перед врачом общей практики и проявляются весьма разнообразно.
Пациенты с аффективными расстройствами могут непосредственно предъявлять жалобы на изменения настроения, тревогу, плохой аппетит, расстройства сна и высказывать негативные утверждения. Частые посещения врача общей практики и множественная симптоматика предполагают ипохондрические или тревожные состояния. Для пожилых пациентов более характерно, чем для молодых, предъявлять соматические жалобы при психологическом неблагополучии. Множественная патология в пожилом возрасте способствует соматизации, особенно в сочетании с лежащим в ее основе расстройством настроения. Проблемы пациента могут предъявляться родственниками, которые выражают беспокойство по поводу изменившегося поведения, замеченных ими расстройств настроения или снижения социальной активности. Иногда сам врач выявляет депрессию благодаря явным изменениям настроения при последующих консультациях или необычным требованиям по лечению. Примеры распространенных проявлений депрессии включают:
- Депрессивный мужчина 87 лет чувствует себя «не в настроении» и просит назначить «тонизирующее» средство.
- Одинокий пожилой пациент, который не может покидать дом, через секретаря передает, что ему требуются «более сильные таблетки от бессонницы», при этом он утверждает, что ранее назначенные таблетки больше не действуют. При посещении на дому выясняется, что пациент одинок и депрессивен.
- Повторные просьбы амбулаторного пациента «помочь покончить с собой», потому что он «обременяет всех», весьма определенно свидетельствуют о лежащей в их основе депрессии.
Накопление эпизодов психических болезней вокруг крупных жизненных событий (Murphy, 1982), в которых присутствует чувство утраты (особенно при потере близких), и других событий, таких как перемена места жительства, потеря функций и независимости (например, при инсультах (House, 1987), инфаркте миокарда или ампутации), повышает вероятность обращения за помощью к врачам общей практики. Горе, стресс и эмоциональная боль при этих событиях или их годовщинах могут привести к совершенно очевидной грусти и депрессии, а также к усугублению сопутствующих заболеваний или психосоматической симптоматики, особенно такой, которая отражает болезнь у покойного родственника. Для демонстрации приводится следующая история болезни.
Случай 1
80-летняя вдова консультировалась по поводу усиления давнего звона в ушах и чувства «истощения сил». Во время разговора она добавила, что на следующий день — годовщина смерти ее мужа, и она собирается посетить кладбище. Пациентка ушла без назначений, сказав, что после разговора ей стало лучше, поскольку она чувствовала себя всегда такой одинокой.
Имеющиеся серьезные заболевания, ухудшение физического состояния (Murphy, 1982) и неспособность выполнять некоторые виды повседневной деятельности (IlifFe et al., 1993) связаны с сопутствующей депрессией, равно как и вирусные инфекции (особенно грипп) и частые падения (Vetter & Ford, 1989). Чрезмерное употребление алкоголя может маскировать депрессию, однако Dewar & Jones (1990) продемонстрировали в своем популяционном исследовании, что массивное употребление алкоголя наблюдалось чаще у лиц с минимальным уровнем физической, психической и социальной дезадаптации. Социальные проблемы могут указывать на лежащие в их основе психические заболевания, о чем, в частности, свидетельствуют просьбы о смене места жительства, о помощи в брачных или семейных отношениях или неспособность справляться с повседневной деятельностью.
Острые состояния спутанности
Экстренные вызовы к пациентам позднего возраста с острым делирием обычно проводятся по требованию встревоженных родственников или соседей. Они обычно связаны с острыми физическими болезнями и практически всегда требуют неотложной госпитализации пациентов для проведения исследований. Частыми острыми случаями в общей практике являются пневмония, инфекции мочевыводящих путей, тяжелая застойная сердечная недостаточность, дегидратация, отравление лекарствами и метаболические нарушения, такие как диабетический кетоацидоз. Подостро могут проявиться симптомы субдуральной гематомы в связи с недавним падением, о котором пациент может не упомянуть.
Случай 2
84-летний пациент, страдающий болезнью Паркинсона, проявления которой хорошо корригировались леводопой, неожиданно становится спутанным, испытывая зрительные галлюцинации. Тщательная проверка его лекарственных назначений выявила, что ему по ошибке прописали двойную дозу леводопы. Прием таблеток был отменен на три дня перед возобновлением приема леводопы в меньшей дозе, что привело к нормализации психического состояния.
Психозы
Пожилые пациенты с иллюзиями, галлюцинациями и персекуторными идеями скорее всего страдают депрессией, хотя у меньшинства из них обнаруживаются шизофрения или парафрения. Врач общей практики во время разговора с пациентом может заметить идеи отношения или паранойю, при этом часто в содержание переживаний включаются соседи. Иногда непоследовательности в высказываниях пациента настораживают врача в отношении бредового состояния, как показано в следующих случаях.
Случай 3
68-летняя пациентка, живущая одиноко и самостоятельно обслуживающая себя, требовала повторных посещений на дому по поводу повторяющихся разлитых болей в животе, которые были диагностированы как синдром раздраженного кишечника. Она приписывала каждый приступ боли поведению своих шумных соседей по площадке, чьи голоса, доносящиеся сквозь стену, обвиняли ее в разных нарушениях правил приличия. История казалась убедительной до тех пор, пока не было замечено, что она живет в крайнем доме, и у нее нет никаких соседей. Впоследствии у нее диагностировали парафрению, и лечение тиоридазином оказалось эффективным.
Случай 4
У 87-летней женщины, которая одиноко проживала как квартирантка в семейном доме, развились идеи преследования в отношении своей хозяйки, которая, как она думала, хотела от нее избавиться. Ей казалось, что какие-то люди приходят в ее гостиную и иногда как будто пытаются ее забрать. Она также путала день и ночь Хозяйка попросила своего врача общей практики осмотреть свою квартирантку, так как та бродила вокруг дома по ночам. Она похудела на 13 килограммов, и уровень гемоглобина в крови у нее составлял 8 г на 100 мл Дальнейшее обследование не выявило текущих соматических заболеваний. У нее диагностировали параноидный психоз. Впоследствии ее состояние улучшилось в результате приема трифлуперазина.
Расстройства поведения и изменения личности
В работе врача общей практики встречается небольшое число эксцентричных пожилых людей или тех, у кого трудный или агрессивный характер. Иногда пациенты-затворники представляют проблему невыполнения врачебных назначений, особенно если они больны и отказываются от помощи со стороны соседей и бригады первичного звена здравоохранения. Распутать этические аспекты подобных ситуаций сложно, особенно когда пациенты без явных когнитивных нарушений полностью принимают последствия своего решения отказаться от помощи или жить в санитарно запущенном или неотапливаемом доме. Важно, чтобы мнение психиатра совпадало с мнением врача общей практики, особенно когда речь идет о применении законодательно установленных мер, в частности предусмотренных разделом 47 Национального закона о помощи 1948 года.
Деменция
Диагноз деменции часто неясен из-за того, что заболевание развивается исподволь, а понимание пациентом болезненных изменений у себя отсутствует. Близкое знакомство врача общей практики с пациентом способствует менее критичной оценке клинической ситуации при рутинных консультациях, что затрудняет диагностику деменции. Высокий уровень настороженности в отношении возможного заболевания и проактивный подход, т.е. регулярное использование простых скрининговых тестов, повышают диагностическую эффективность.
Заметные изменения в когнитивном функционировании пациента, растерянность во время консультации, растрепанный внешний вид, неузнавание своего врача, несогласие с лечением у ранее уступчивого пациента, накопление лекарств, очевидные признаки запущенности в доме — все это наводит на мысль о диагнозе деменции. Диагностические предположения, занесенные в амбулаторную карту пациента, способствуют продолжению диагностического обследования при последующих контактах с больным и помогают более ранней диагностике.
Непрямые указания на проявления деменции у пациента встречаются часто и служат врачу общей практики подсказкой к конструктивным действиям. Родственники или соседи на консультации могут проявлять озабоченность нарастающей потерей памяти пациентом, снижением социальной отзывчивости, непонятными денежными тратами или возросшей подверженностью обману. Они могут описать ухудшение ситуации дома, где вследствие забывчивости пациента случаются крупные неприятности типа затопления, утечки газа, пожаров на кухне из-за возгорания кухонной утвари или проблем с безопасностью, потому что незаперты двери и окна. Секретари регистратуры или фармацевты по месту жительства могут сообщать о трудностях, которые испытывает пациент, стремясь получить назначенные медикаменты. Участковая медсестра может, навещая пациента по другому поводу, заметить у него дезориентацию, или работник, оказывающий консультации по вопросам здоровья на дому, может сообщить о семейном кризисе, спровоцированном невозможностью справиться с человеком, страдающим деменцией, которая не диагностирована. Такую ситуацию иллюстрирует следующая выдержка из истории болезни.
Случай 5
Молодую мать с пятимесячным младенцем навещал работник, оказывающий консультации по вопросам здоровья на дому, и он заметил проявления послеродовой депрессии. Перед рождением ребенка женщина была настолько озабочена снижением памяти у своего отца, что, не обращаясь за советом, она перевезла его в свою арендованную муниципальную квартиру с двумя спальными комнатами. Напряжение ухода за ребенком и спутанным отцом в условиях перенаселенности квартиры оказалось слишком тяжелым. Направление отца в отделение психиатрии позднего возраста подтвердило диагноз деменции при болезни Альцгеймера. В результате посещения отцом дневного стационара и расселения семьи депрессия у молодой матери прошла.
