Оценка соматического состояния - введение - психиатрия позднего возраста
9 Оценка соматического состояния пожилых пациентов
В процессе всесторонней оценки пациента, обнаруживающего нарушения психики, геронтопсихиатры проводят быструю оценку его соматического состояния для выявления нарушений, способных повлиять на клиническую картину. Эта кажущаяся простой задача осложняется тем, что у пожилых людей болезни имеют ряд таких затрудняющих диагностику особенностей, как частая неспецифичность клинических проявлений или сочетанная патология. Для распознания проблем пациента часто требуется большой опыт в общей медицине, специальные знания о болезнях пожилого возраста, а также навыки в установлении приоритетов для исследования. В краткой главе невозможно передать все навыки и научные знания в области гериатрии. Цель данной главы заключается в том, чтобы помочь геронтопсихиатру распознать именно тех пациентов, которых особенно целесообразно направить к гериатру или другому врачу-интернисту либо направить вновь к их врачу общей практики для выявления возможного соматического заболевания.
В этой главе будут проиллюстрированы некоторые особенности заболеваний в позднем возрасте, обсуждено значение оценки инвалидизации и сделан обзор болезней, которые могут встретиться геронтопсихиатрам (и другим врачам) в атипичных формах. Особое внимание будет обращено на распространенные состояния и способы выявления неспециалистами их характерных клинических, в том числе физических, признаков. Упомянуты будут и более редкие расстройства, о которых должен помнить гериатр, осматривая направленных к нему пациентов. Некоторые другие расстройства рассматриваются в других главах этой книги (например, в главе 29), тогда как отдельные соматические признаки, упомянутые в других главах, подробно описываются здесь.
Для успешного подхода к охране здоровья пожилых людей следует учитывать специфические особенности заболеваний в позднем возрасте (Evans, 1981). Утрата функциональных резервов означает, что заболевания у пожилых, если их не лечить, быстро прогрессируют с очень частыми вторичными осложнениями. Поэтому направление к врачу должно быть безотлагательным, а этап выздоровления может очень затянуться. В гериатрической медицине, как и в геронтопсихиатрии, нужно учитывать все социальные обстоятельства жизни пациента, включая его доходы и жилье. Лечение пациента часто включает привлечение ресурсов по оказанию ему необходимой поддержки по месту жительства. Основные особенности болезни в пожилом возрасте, которые затрудняют диагностику, — неспецифичность клинических проявлений, атипичность симптоматики и преобладание сочетанных форм патологии.
Неспецифичность клинических проявлений болезни
Болезнь у пожилых людей часто проявляется неспецифично, а типичные диагностические признаки скрыты. Поэтому при оценке обычной клинической проблемы врач должен быть способен за скрытой формой распознать все многообразие возможных причин из широкого спектра клинической медицины. К счастью, при незаметности диагностических признаков они редко полностью отсутствуют, и в большинстве случаев их можно выявить простым клиническим методом: хорошим сбором анамнеза (от пациента, его родственников, соседей и других лиц), проведением тщательного соматического обследования, дополненного, когда это необходимо, простыми лабораторными тестами и рентгенологическими исследованиями. В этой связи наиболее важным примером служит состояние острой спутанности (делирия), которое заслуживает отдельной главы (см. главу 29). Клинический подход, описанный применительно к делирию, в основном приемлем и для более широкого использования, так как большинство болезней, выступающих в качестве причин спутанности, могут также вызывать другие часто встречающиеся проявления у пожилых людей, например неспособность передвигаться, когда пациент «валится с ног», неустойчивость (спотыкание), недержание мочи или кала, либо общее возрастание зависимости пациента от других людей (см. ниже инвалидизация). У пациентов с установленным психическим расстройством первым неспецифическим признаком соматической болезни может быть острое нарастание обычной для них симптоматики, например возбуждения, спутанности или депрессии.
Атипичные проявления болезни
Безболевой инфаркт миокарда и «скрытая» острая инфекция — частые атипичные проявления болезни у пожилых пациентов. Полностью «немой» инфаркт миокарда, т.е. совершенно бессимптомная закупорка коронарных артерий, выявляется в проспективных исследованиях молодых и пожилых пациентов. Безболевой вариант инфаркта миокарда встречается тем чаще, чем старше пациенты (Muller et al, 1990). Имеются интересные объяснения этому: он обусловлен возрастными сдвигами вегетативных функций. Тем не менее многие из этих случаев не являются полностью «немыми»: здесь часто обнаруживаются клинические факты явно кардиальной природы, такие как левожелудочковая недостаточность, или какие-нибудь менее специфичные признаки. Когда в анамнезе выявляется относительно резкое изменение в общем состоянии здоровья или в способности выдерживать физические нагрузки, то данные осмотра и электрокардиографии могут быть достаточными для ретроспективной диагностики инфаркта миокарда как причины изменения состояния. Атипичность проявлений болезни иногда даже переоценивается и используется для оправдания лечения «вслепую» и негативного отношения к проведению клинической оценки. Вопреки популярному мифу, инфекции у пожилых людей обычно не протекают без гипертермии и других характерных соматических признаков (Berman et al, 1987). Эти расстройства могут в большей степени проявляться спутанностью сознания или неподвижностью, чем специфическими жалобами, такими как кашель с мокротой или дизурия, однако и здесь все же присутствуют признаки, которые могут указывать внимательному клиницисту на действительную причину состояния. Нормальная температура в полости рта может ввести в заблуждение, тогда как температура, измеренная в слуховом канале и прямой кишке, является более надежной
Сочетанная патология и полиэтиологичность
Часто встречающаяся сочетанная патология определяет то, что при обследовании пациента позднего возраста нередко выявляется несколько болезненных процессов, и важный диагноз может быть упущен из-за ряда расстройств, не имеющих отношения к основным жалобам пациента. И наоборот, простой симптом может быть вызван несколькими причинами, что составляет феномен полиэтиологичности. Оба эти обстоятельства заставляют клинициста оставаться хладнокровным во время сбора клинических данных. Не следует прекращать поиск этиологических факторов после выявления первой возможной причины состояния. В то же время пациенту скорее можно нанести вред, чем оказать помощь, если каждое из возможных направлений исследования будет проведено с максимальной полнотой. Необходимо объединить навыки выбора приоритетов с разумным использованием точных диагностических методов. Полиэтиологичность вносит свой вклад в структурную сложность и возможную неточность диагностического процесса), но может и послужить ключом к терапевтическому успеху в гериатрии. Например, у пациента, утратившего способность ходить, могут быть выявлены несколько этиологических факторов, каждый из которых усугубляет состояние и предоставляет ограниченные возможности для терапевтического вмешательства. Однако эффекты нескольких незначительных терапевтических мероприятий могут складываться и приводить к существенному изменению в состоянии пациента: так, анальгетики при хронической артралгии тазобедренного сустава, упражнения для четырехглавой мышцы бедра, чтобы стабилизировать коленный остеоартрит, прекращение приема диуретиков для уменьшения постуральной гипотензии, а также распознавание и лечение легких явлений паркинсонизма могут суммироваться и привести к тому, что пациент снова сможет ходить.
Оценка инвалидизации
Гериатры дополняют традиционные анамнез и осмотр оценкой инвалидизации, которую целесообразно определять в терминах предложенной ВОЗ классификации нарушений, инвалидизирующих проявлений и ограничений социальной деятельности (World Health Organization, 1980). Оценка инвалидизации сводится к определению независимости пациента в основных видах повседневной деятельности — ВПД (activities of daily living — ADL): регуляции функций мочеиспускания и дефекации, подвижности и некоторых простых действиях по самообслуживанию, таких как умывание, одевание, прием пищи и способность добраться до туалета. Более сложную деятельность, такую как способность делать покупки, готовить, стирать, пользоваться телефоном и обращаться с деньгами, иногда называют инструментальными видами повседневной деятельности — ИВПД (instrumental activities of daily living — IADL). Оценка инвалидизации играет ключевую роль в нескольких аспектах. У многих людей уменьшение продуктивности в основных ВПД — первый признак ухудшения здоровья. Изменение степени инвалидизации нужно рассматривать как начало развития того или иного расстройства, как свидетельство того, что у пациента есть какая-то излечимая болезнь, пока не будет доказано обратное. Оценка инвалидизации может играть ключевую роль и при полиэтиологичности патологии: расстройства, которые обусловливают основные проявления инвалидизации или ее недавнее развитие, обычно заслуживают диагностики и лечения в первую очередь. Совершенно очевидно ее значение для процесса реабилитации. Рутинное применение шкалы ВПД при оценке и мониторинге острого заболевания может обеспечить уже на ранней его стадии постановку адекватных реабилитационных целей.
Основные ВПД можно обобщить по стандартизированной оценочной шкале. Индекс Barthel (табл. 9.1) — один из наиболее широко используемых и лучше всего валидизированных инструментов (Mahoney and Barthel, 1964- Collin et al, 1988- Wade and Collin, 1988). В самом простом виде индекс Barthel удобно использовать как оценочный лист, однако суммарные оценки представляют собой практический клинический инструмент для прослеживания прогресса терапии и определения тяжести случая. При сниженной суммарной оценке всегда следует проанализировать тип инвалидизации: разные индивидуумы с совершенно разным «набором» проблем могут достигать одного и того же общего результата. Индекс бартель (Barthel) не заменяет детализированных оценок, проводимых физиотерапевтами и трудотерапевтами (см. главу 17), отчеты которых включают определение факторов, способствующих имеющейся в данное время инвалидизации, анализ сферы инвалидизации и методы ее снижения, а также оценку способностей пациента справляться с работой по дому (ИВПД). Индекс Barthel — это просто быстрый взгляд на основные ВПД, который может быть использован самыми разными людьми и рекомендован в качестве части общего оценочного языка для того, чтобы улучшить взаимодействие между специалистами здравоохранения, представляющими его различные дисциплины (Working Group of the Royal College of Physicians and the British Geriatric Society, 1992). Следует поддержать регулярное использование индекса Бартель в практике психогериатрии. При оценке ВПД в сочетании с оценкой когнитивных функций (см. главу 8) можно выявить много важных неспецифических проявлений заболевания.
