Оценка соматического состояния - неврологические знаки, старение и деменция - психиатрия позднего возраста
В литературе описаны самые разнообразные возрастные неврологические сдвиги, в том числе ухудшение обоняния, зрения и слуха, а также способности различать соматические ощущения, особенно вибрацию. Обычно содержащееся в учебниках утверждение о том, что у пожилых людей часто не вызываются ахилловы рефлексы, было подвергнуто сомнению после исследования, результаты которого показали, что эти рефлексы возникали при постукивании по подошве у 94% из 200 последовательно стационированных пожилых пациентов (Impallomeni et al, 1984). Широким межгрупповым исследованием частоты патологических неврологических знаков у вполне здоровых пожилых людей была установлена связанная с возрастом повышенная распространенность паратонии (легкое нарастание тонуса мышц в покое, иногда называемое Gegenhalten), недостаточности вертикального движения глаз как вверх, так и вниз, нарушений движений глаз при слежении, а также двух так называемых примитивных рефлексов: положительного рефлекса при постукивании по надпереносью и аномального хоботкового рефлекса.
Примитивные рефлексы у человека отмечаются в детском возрасте, однако они исчезают по мере созревания центральной нервной системы. Их повторное появление в более поздние периоды жизни обычно связано с высвобождением активности ствола мозга из-под регулирующих влияний высших мозговых центров. Эти знаки часто обнаруживаются у дементных пациентов и могут быть выявлены следующим образом:
- Постукивание по надпереносью: проводятся повторные, с одинаковой частотой легкие постукивания пальцем обследующего по центру лба пациента. Палец необходимо держать так, чтобы не повредить глаза. В норме только первые два или три постукивания вызывают мигания. Если мигания продолжаются и при последующих постукиваниях, это расценивается как аномальный рефлекс.
- Ладонно-подбородочный рефлекс: наносятся удары по ладонному возвышению большого пальца. Патологический ответ заключается в непроизвольном сокращении подбородочной мышцы на той же стороне, что вызывает появление складки на подбородке, иногда изгибается нижняя губа.
- Хоботковый рефлекс: проверяющий осторожно, но твердо нажимает указательным пальцем на губной желобок под носом и губы. Патологический ответ заключается в надувании, выпячивании или сморщивании губ вместе с сокращением круговой мышцы рта. В норме реакции на это раздражение не возникает.
- Сосательный рефлекс: при постукивании около рта на одной стороне ненормально выпячиваются губы или возникают сосательные движения с поворотом головы по направлению к раздражителю.
- Хватательный рефлекс: если ввести палец проверяющего между большим и указательным пальцами пациента, то произойдет аномальное рефлекторное хватательное движение за счет сгибания пальцев.
- Симптом притягивания: согнутые пальцы больного осторожно разгибаются пальцами проверяющего. Аномальный ответ состоит в том, что пальцы пациента сгибаются крючком.
Было обнаружено, что примитивные рефлексы, наряду с ослабленным обонянием и астереогнозией, связаны с болезнью Альцгеймера (Huff et al, 1987). Недавнее широкое обследование выявило, что они существенно чаще вызываются у пациентов с деменцией разных типов (альцгеймеровской, сосудистой, связанной с болезнью Паркинсона), чем у людей без деменции (Hogan and Ebly, 1995). В то же время было установлено, что несмотря на эту выраженную связь примитивные рефлексы все же недостаточно чувствительны, чтобы их можно было использовать для диагностики деменции.
