Психоаналитический психотерапевт - психодинамическая групповая терапия, примитивные процессы - психиатрия позднего возраста

Психодинамика групповой работы с лицами позднего возраста сложна. Быстро проявляются примитивные защиты (см., например, Yalom, 1985- Foulkes & Anthony, 1957- Kapur & Pearce, 1987). Страх беспомощности и потери независимости, обычный для всех членов группы, появляется рано, его эксплорация воспринимается болезненно.
Случай 9
Психодинамическая группа с пожилыми депрессивными больными проводилась еженедельно. После семи месяцев был объявлен двухнедельный перерыв на лето. Когда все вновь собрались, члены группы жаловались на отсутствие поддержки за этот период. (На этом занятии присутствовал только один из двух терапевтов). Группа опасалась того, что может произойти в рождественские каникулы. Один больной сказал: «Возраст угнетает потому, что приходится зависеть от других. Никто не хочет заботиться о стариках». Группа обсуждала затем недостатки медицинского страхования и сюжет телепередачи, в которой сообщалось, что пожилая женщина лишилась жилья, поскольку не могла больше платить за него. Ведущая группу связала эти чувства гнева и беспомощности с отсутствующими и недостаточно заботливыми терапевтами. Хотя члены группы чувствовали, что сердиться на систему страхования более безопасно, чем на терапевтов, они в какой-то мере смогли увидеть эту связь.

Примитивные процессы: нарциссизм, соматизация и зависть

Возраст привлекает внимание к приближению зависимости от других и соматических заболеваний. Для противодействия сопровождающей это тревоге мобилизуются патологические защитные механизмы.
Нарциссизм
Психотерапия вскрывает такие примитивные чувства, как гнев, зависть и ощущение неудовлетворенности своих чаяний. Для человека, который не только состарился, но и сохраняет неразрешенную нарциссическую проблематику, эти трудности еще более усиливаются. Некоторый уровень нарциссизма необходим для выживания, но когда остается слишком много нарциссических проблем, гнев и повышенная требовательность пациента затрагивают как окружающих, так и его самого. Король Лир — пример нарциссического старика, который внешне оставил свою власть, но при этом хотел сохранить все ее атрибуты. Он не мог смириться с утратой власти, отрицал это и таким образом лишился рассудка. Когда он смог признать потерю, то стал депрессивным, но не помешанным. Психодинамические аспекты сумасшествия короля Лира исследованы Hess (1987).
Тело и образ тела
Здоровый нарциссизм является основой хорошего самочувствия индивидуума, его уверенности в своей внешности и внутреннем образе тела. Возраст атакует и то, и другое. Нарциссический индивидуум в течение жизни может иметь приемлемую отдушину для нарциссизма благодаря высокому служебному положению или вниманию послушной супруги. Этой поддержки можно лишиться. Когда главная любовь человека адресована своему телу, красоте, физической форме, сексуальной силе, а все это утрачивается несмотря на пластическую хирургию, бег трусцой, аэробику или молодых сексуальных партнеров, он смотрится в зеркало и сталкивается с болезненной реальностью. Внутренний образ тела уже не совпадает с отражением в зеркале. Нарциссический индивидуум боится, что его образ тела и его внутреннее Я перестанут распознаваться другими. Он боится, что без этого идеализированного образа его внутреннее Я будет уничтожено.
Психотерапия и нарциссизм
Защитой нарциссических пациентов становится жестокое использование власти над теми, кто заботится о них. Они отрицают зависимость от других и повелительно обращаются с окружающими. Психотерапия может использоваться, чтобы помочь им принять реальность. К сожалению, они часто отвергают то, что предлагает им психотерапия, поскольку психодинамический анализ вскрывает их зависимость и нужду в помощи. Психотерапия тем не менее полезна для тех, кто живет с такими пациентами. Повышение психоаналитического понимания у лиц, ухаживающих за больными, может сделать их жизнь менее трудной.
Пациент, который отказался от психотерапии
Случай 10
Г-жа 3., привлекательная и интеллигентная женщина в возрасте 60 лет, была направлена на психотерапию с жалобами на сниженное настроение и чувство диффузной тревоги. Она нуждалась в преклонении окружающих перед собой и несмотря на то, что личные отношения с покровителями, старше ее по возрасту, были неудовлетворительными, все же боялась времени, когда уже не сможет сохранять свою внешность и фигуру и окажется без заботящегося о ней мужчины. По профессии она была литературным критиком. Тревога мешала подготовить публикацию для престижного журнала и грозила испортить отношения с редактором — ее бывшим учеником. Хотя она и проявила достаточный талант в своем деле, она не была успешна в профессии. Несмотря на напряженные старания она чувствовала, что не получает того признания, которого заслуживает. Будучи по происхождению цыганкой, она смогла выжить в Австрии во время Второй мировой войны отчасти потому, что внешность не позволяла определить ее происхождение, отчасти вследствие того, что была исключительно привлекательным ребенком, как и сейчас необыкновенно красивой женщиной. После прихода Гитлера к власти она нашла себе убежище сначала в католическом монастыре, а подростком была отослана к своей матери в другой город. По дороге ее подвезли нацистские солдаты, с которыми она смеялась и флиртовала, наслаждаясь их восхищением ею и совершенно не осознавая опасности, которой подвергалась. Ей всегда удавалось отгораживаться от опасности и отрицать отсутствие истинного удовлетворения своей жизнью, возможно, благодаря тому комфорту, который доставляла ей красота ее лица и тела. Теперь она была депрессивна, опасаясь утраты прежде успешной защиты В ходе терапии было вскрыто, что навязчивое писание трудов и невозможность их завершить защищали ее от конфронтации с тем фактом, что она стареет. Завершение статьи означало конец чего-то еще — ее молодости. Умом она понимала это, но после шести сеансов решила, что не может оставить этот образ жизни. Она сказала: «Я вернусь, когда закончу статью». Она не вернулась.
Соматизация
Соматизация защищает пациента от проблем реального мира. Таким людям легче переносить боль в теле, чем в душе. Их боль значительно сильнее, чем это соответствовало бы объективным проявлениям какого-либо начавшегося физического заболевания, например кожных высыпаний или артрита. Обезболивающие, седативные и анксиолитические препараты, акупунктура, обращение в «болевую клинику» — все испробовано безрезультатно. Боль сохраняется несмотря на преданную заботу уже отчаявшихся семейного врача, психиатра, представителей других медицинских профессий и прежде всего родных, друзей и соседей. Больной может демонстрировать синдром Мюнхаузена, повторно обращаясь в травматологические пункты и клиники скорой помощи. Одна такая пациентка была доставлена в престижную университетскую клинику с диагнозом острого аппендицита и оказалась уже в операционной, когда были обнаружены объективные данные ее анамнеза. Психотерапия используется как последнее средство и тоже не помогает. Любое утверждение о психологической природе боли вызывает презрительную реакцию. Боль является средством тиранического контроля окружающих, делая их бессильными и беспомощными. Соматизация менее резистентна к терапии у более молодых пациентов (Shoenberg, 1991). Пожилые пациенты часто могут быть депрессивными, что делает оправданным применение антидепрессантов.
Зависть
«Зависть — это чувство злости, вызванное тем, что другой человек обладает и наслаждается чем-то, желаемым для испытывающего зависть. Завистливый импульс — завладеть этим или испортить» (Klein, 1984, с. 181). Зависть разрушает креативность. Король Лир наряду с нарциссизмом демонстрирует и зависть. Он завидует молодости, красоте, креативности своих дочерей и хочет разрушить все это. Он проклинает Гонерилью:
« .услышь меня, природа,
И если создавала эту тварь Для чадородья, измени решенье!
Срази ее бесплодьем! Иссуши В ней навсегда способность к материнству! Пускай ее испорченная плоть Не принесет на радость ей ребенка...»
(Акт I, сцена 4)
И позже, проклиная Регану:
«...Пусть небеса обрушат месть свою Ей на голову. Пламя лихорадки,
Спали ее!...»
И:
«... Стремительные молнии, сверканьем Ей выжгите бесстыжие глаза!
Болезнь, испепели ее гордыню!
Пары болот, разъешьте ей лицо!...»
(Акт II, сцена 4)
Пожилой больной завидует возрасту более молодого врача. Защитой от патологической зависти к физически, психически и сексуально более активному терапевту становится его идеализация, позволяющая избежать болезненных чувств, но блокирующая взаимопонимание. Пациент бессознательно завидует креативности в работе терапевта. Он хочет свести на нет аналитическую работу и поэтому обесценивает ее и не может извлечь из нее пользы. Он может осадить молодого врача, сказав ему: «Вы слишком молоды, чтобы понять это, дорогой мой». Некоторые проходят психотерапию в течение многих лет с опытными специалистами, но без всякого результата. Терапия не может быть использована, пока зависть не будет признана и понята.
Молодой врач может также завидовать пожилому пациенту, у которого есть то, что врач может и не получить, — долгую жизнь за плечами.