Психиатрия в общесоматической больнице - депрессивное расстройство - психиатрия позднего возраста

Депрессивное расстройство в общесоматической больнице
Депрессия и соматические заболевания в позднем возрасте тесно связаны. Высокая распространенность депрессии среди людей с проблемами соматического здоровья была показана в результате эпидемиологических исследований стационарных и амбулаторных больных, а также в подворных эпидемиологических исследованиях.
Хотя пациентов с возможной депрессией будет почти 40-50% из всех направленных в стабильно функционирующую службу консультативной психиатрии, выявление депрессии врачами и средними медработниками общесоматического отделения относительно низкое. В большинстве случаев депрессия не распознается, не лечится или лечится неправильно, влияя на болезненность и смертность.
Внезапное развитие соматического заболевания представляет серьезную угрозу. Эта угроза переживается различно: как потеря идентичности при поступлении в отделение ургентной помощи- как утрата самооценки и самоконтроля при физической беспомощности- в перспективе — как угроза возможности играть прежнюю роль в семье, системе семейных и социальных взаимоотношений.
Биологические факторы, непосредственно связанные с соматическим заболеванием, например нарушения электролитного и эндокринного баланса, физические последствия системного заболевания и осложнения лекарственного лечения соматической болезни — все это может способствовать возникновению симптомов депрессии. В популяционном подворном исследовании 2137 пожилых людей выявлена иерархия признаков, коррелирующих с выраженными симптомами депрессии: это были болезнь, инвалидизация, изоляция, тяжелая утрата и бедность (Kennedy et al., 1989). В частности, люди, которые чувствовали, что не контролируют свое здоровье, и оценивали свое здоровье как плохое, обнаруживали очень часто депрессивные симптомы. В эпидемиологическом подворном исследовании, проведенном в Лондоне (Lindesay, 1990), была подтверждена тесная связь между функциональными психическими расстройствами и соматическими заболеваниями: у 70% больных с депрессией выявлена одна или более физических проблем, в частности артрит, ослабление зрения, нарушения системы дыхания. Статистический анализ не позволил определить направление причинной обусловленности. Однако автор сделал вывод, что депрессия скорее была следствием инвалидизации, снижения функциональных возможностей и потери независимости из-за соматической болезни, чем первичным заболеванием с ипохондрией или соматизацией как основой физических симптомов.
Распространенность
Результаты многих исследований депрессии среди соматически больных трудно интерпретировать из-за методологических проблем (Rodin & Voshart, 1986- Pitt, 1991). В частности, не хватает ясности в отношении определения «случая» и отсутствуют методы количественной оценки, стандартизированные для применения среди больных с соматическими заболеваниями.
Включение или исключение из исследования больных позднего возраста с когнитивными нарушениями и место проведения скрининга в процессе исследования (службы оказания скорой помощи, длительного пребывания или реабилитации) влияют на показатели распространенности депрессии. Диагноз депрессии у соматического больного сложно поставить по двум причинам: соматические симптомы, которые в равной мере могут быть проявлением депрессии или физического страдания- преходящий характер предъявляемых пациентом жалоб, которые могут быть следствием адаптационных реакций.
Суммировав доступные результаты исследований пациентов общесоматических стационаров, Rodin & Voshart (1986) сделали вывод, что треть из них проявляют малозаметные или умеренные симптомы депрессии, а четверть могут страдать депрессивным синдромом. Частота возникновения симптомов и синдромов депрессии наиболее тесно связана с тяжестью соматической болезни. Высокая распространенность депрессивных расстройств (20-30%) была выявлена у соматически больных позднего возраста (Bergmann & Eastham, 1974). Распространенность депрессии оказалась выше в исследованиях популяций соматически больных по сравнению с эпидемиологическими подворными исследованиями, а по данным одного исследования симптомы депрессии отмечались по крайней мере в течение 6 месяцев до поступления в больницу. Распространенность депрессии среди амбулаторных больных, установленная с применением диагностического пакета GMS/AGECAT, также оказалась высокой и составила 17,8% (Neal & Baldwin, 1994). Подобные данные получены в другом исследовании (McCrea et al., 1994), но при повторном обследовании спустя 4-6 недель у 50% больных депрессия более не диагностировалась. Это подтверждает тезис о преходящих расстройствах настроения у значительной части больных.

Проявления депрессии в общесоматической больнице

Депрессия в общесоматической больнице может проявляться в форме эпизода большой депрессии, преходящей реакции на стресс, вызванный болезнью и госпитализацией, либо продолжительных симптомов депрессии, не достигающих диагностических критериев депрессивного заболевания.
У больных позднего возраста соматические жалобы могут быть наиболее яркими проявлениями депрессии с отрицанием или минимизацией аффективных и когнитивных симптомов. Из-за этого бывает, что у соматически больных депрессию пропускают вследствие отнесения ее симптомов к признакам соматической болезни. Особенно трудно оценить в этом контексте такие проявления, как утомляемость, слабость, снижение массы тела. Ипохондрия или чрезмерная озабоченность состоянием своего здоровья также иногда сосуществует со значительными соматическими проблемами.
Обнаружено, что у депрессивных больных достоверно повышены ипохондричность, убежденность в реальности соматической болезни, дисфория и тревога, по сравнению с их частотой у больных соматическими заболеваниями без депрессии. Больного, привлекающего к себе внимание многочисленными соматическими жалобами, надо тщательно обследовать, чтобы исключить тяжелую депрессию (Fava et al., 1982). Вместе с тем очень часто пожилые больные с депрессией перестают жаловаться и самоизолируются, поэтому воспринимаются окружающими как пациенты «без проблем». У этих больных на первый план могут выходить симптомы утраты аппетита и достоверное снижение массы тела.
Некоторых больных направляют на консультацию медсестры службы консультативной психиатрии и физиотерапевты в связи с их апатией, нежеланием участвовать в реабилитационных программах или с более избирательным отказом от дальнейшего обследования или лечения. Более очевидные нарушения поведения в форме возбуждения, крайней назойливости, гневливости, агрессивного поведения и явной паранойи также могут свидетельствовать о депрессии. Пожилые больные с депрессией иногда могут восприниматься как больные с прогрессирующей деменцией, и в этих случаях депрессия может сосуществовать с делирием, который развивается вследствие игнорирования своих потребностей и дегидратации. Невыявление депрессии у этих больных может иметь особенно тяжелые последствия.
Cavanaugh (1983) обнаружил, что по частоте психологических симптомов соматически больные с большой депрессией, диагностированной в соответствии с DSM-III, отличаются от таковых без депрессии. Однако более тяжелые соматические симптомы (связанные по времени развития с другими симптомами депрессии) позволяют выявить пациентов с более глубокой депрессией. Сохраняющиеся дисфория, ангедония, утрата самооценки, неуместное чувство вины и чувство наказанности оказались хорошими дискриминативными симптомами. Endicott (1984) разработал замещающий подход к диагностике депрессии у соматически больных, предложив физиологические симптомы в стандартных критериях депрессии заменить психологическими симптомами, когда имеющееся соматическое заболевание может повлиять на диагностику депрессии.
Таким образом, критерии для диагностики депрессии будут следующими:

1. Дисфоричное настроение или утрата интересов.
2. По крайней мере четыре из нижеследующих признаков сохраняются по меньшей мере в течение двух недель (если соматическое состояние может повлиять на проявления какого-либо определенного симптома, проведите замену в соответствии с нижеприведенными перечнями признаков):
3. плохой аппетит или снижение массы тела;
4. бессонница или гиперсомния;
5. психомоторное возбуждение или двигательная заторможенность;
6. утрата интересов или способности получать удовольствие;
7. снижение энергии или повышенная усталость;
8. чувство собственной бесполезности, идеи самообвинения или виновности;
9. затруднение мышления или концентрации;
10. мысли о смерти или самоубийстве.
11. Неконгруэнтные настроению бредовые идеи, галлюцинации либо нелепое поведение не должны преобладать в отсутствие аффективного синдрома.
12. Не развивается на фоне шизофрении, шизофреноформного или параноидного расстройства.
13. Не является следствием органического психического расстройства или неосложненного переживания утраты.

Замещающие признаки:

1. заплаканный или депрессивный внешний вид;
2. социальная отгороженность либо снижение разговорчивости;
3. задумчивость, жалость к самому себе или пессимизм;
4. настроение не меняется реактивно (то есть пациента не удается развеселить, пациент не улыбается, не реагирует на хорошие новости).

Депрессию часто не замечают у пациентов, находящихся в общесоматическом отделении. Когда выставлен диагноз соматического заболевания, ему приписывают все соматические симптомы. Персонал часто даже не допускает мысли о возможности того, что эти симптомы могут быть следствием психического расстройства. Поэтому остаются низкими уровни диагностики, направления для оценки специалистом и лечения (Rapp et al, 1988- Jackson & Baldwin, 1993).
Есть два возможных подхода к проблеме низкого уровня диагностики депрессивного расстройства в общесоматической больнице: широкое использование шкал (Jackson & Baldwin, 1993) и большее внимание образовательным программам для повышения осведомленности.
При скрининге популяции пожилых людей наиболее широко применяется валидизированная Гериатрическая шкала депрессии (Yesavage et al, 1983- Sheikh & Yesavage, 1986) для выявления депрессии как у стационарных, так и у амбулаторных больных. При этом используют и полный 30-пунктный вариант, и сокращенный, состоящий из 15 пунктов (например, Jackson & Baldwin, 1993- Neal & Baldwin, 1994). Гериатрическая шкала депрессии сравнительно легко применима и приемлема для пациентов (Ramsay et al, 1991). Evans (1993) разработал специально для применения у пожилых больных с соматическими заболеваниями шкалу, состоящую из 15 пунктов, в которую включены вопросы не только для пациента, но и для информантов. Десять вопросов, предназначенных для пациента, сконцентрированы на когнитивных и аффективных симптомах, включая самооценку, чувство вины, тревогу, утрату способности получать удовольствие, а пять вопросов, предназначенных для информантов, касаются изменений в поведении пациента, нарушений сна и аппетита. Недавно был разработан неопросниковый метод скрининга с использованием серий карточек (Adshead etal, 1992).
Когнитивные функции обычно всегда исследуют у наиболее пожилых пациентов, но скрининг в отношении депрессии — пока еще не привычная процедура. Существует опасность, что без скрининга депрессии или повышения осведомленности о проявлениях депрессии у пожилых больных могут неправильно принять за дементных либо подвергнуть их дальнейшим соматическим исследованиям. Любые скрининговые тесты необходимо тщательно и деликатно ввести в интервью профессионалом, который знакомится с пациентом.
Если это возможно, скрининговый опрос пациента (в противоположность письменному скринингу) проводят наедине с пациентом. Возможно, врачу- стажеру или медсестре первичной помощи легче поверить в целесообразность рутинной скрининговой процедуры, чем неформальной беседы, и они с большей готовностью будут применять такой метод обследования пациентов.
Альтернативным или дополнительным подходом является повышение осведомленности о депрессивных расстройствах среди персонала отделения. В нашей службе мы достигли этого путем включения медсестер консультативной службы в работу общесоматических и хирургических отделений. Благодаря их присутствию в отделениях и участию в обсуждениях обследования и ведения больных, лучше стали распознаваться сопутствующие соматическим заболеваниям симптомы депрессии. Это также позволило осуществлять ведение менее тяжелых случаев сестринским персоналом. Психиатрические медсестры могут предложить психологические вмешательства пациенту и членам его семьи или дать совет сестринскому персоналу отделения по ведению пациента и общению с ним, хотя более тяжелых больных направляют на дальнейшее психиатрическое обследование.
Ведение больного с депрессивным расстройством
Неспособность выявить и лечить депрессию значительно влияет на заболеваемость и смертность (см. ниже).
Следует провести полное психиатрическое обследование пациента, чтобы подтвердить диагноз депрессивного состояния, оценить опасность суицида и исключить другие существенные психические нарушения. В дополнение к обычному сбору анамнеза и обследованию, следует получить информацию от врача общей практики о психологических и физических проблемах, предшествовавших госпитализации, а также от медсестер о поведении пациента в отделении.
Во время беседы с пациентом важно понять, что значат для него его физическая болезнь и связанные с ней ограничения и угрозы. Психологические факторы, способствующие развитию депрессии, включают отсутствие социальной поддержки, необходимые адаптационные изменения в семье и сексуальной жизни, влияние соматического заболевания на внешний вид. Только когда тяжесть депрессии, этиологические факторы и соматическое состояние будут исследованы, можно рассматривать пользу и риск любых лечебных вмешательств.
Психосоциальные вмешательства
Woods (1993) сделал обзор психосоциальных вмешательств у людей позднего возраста с депрессивными расстройствами. Он отметил, что такие вмешательства редко предлагаются, поскольку с пожилыми людьми обычно не принято обсуждать их чувства и полагают, что они в меньшей степени способны измениться. На самом деле когнитивные и поведенческие подходы могут быть особенно полезны для пожилых людей с функциональными нарушениями в процессе их адаптации к физическим ограничениям. Эти подходы позволяют им снова открыть для себя приятные виды деятельности и заняться теми, которые все еще доступны, а также замечать достигаемый в процессе терапии прогресс. Однако Wood подчеркнул, что тщательное соматическое обследование необходимо для уточнения имеющихся ограничений для вмешательств и определения реальных целей для пациента и членов его семьи. Альтернативные пути, вероятно, придется искать в некоторых случаях, чтобы найти и сформировать приятные и приносящие удовольствие виды деятельности. Терапевт изначально может быть активным и предписывающим в решении проблем и постановке целей вместе с пациентом. Но пациенту важно сохранить чувство контроля над ситуацией и независимость, а членам семьи может понадобиться помощь, чтобы лучше это понять. Часто семьи склонны к чрезмерному вмешательству, тем самым усиливая у больного чувство зависимости и беспомощности.
Описана (Greer et al., 1992) короткая (состоящая из шести сеансов) проблемно-фокусированная когнитивно-бихевиоральная программа лечения онкологических больных. Терапия, в центре внимания которой находится персональное значение рака для пациента, предназначена для повышения приспособительных возможностей, повышения самооценки и поддержания «боевого духа». Этим достигается достоверное улучшение показателей, характеризующих психологический дистресс, в течение четырех месяцев после лечения.
Общие темы возникают в контексте госпитализации: тяжелая утрата, реактивация печали, другие нерешенные проблемы в контексте регрессии, уязвимость из-за болезни, боязнь смерти или дряхлости, опасение стать обузой для других. Эти проблемы можно решать путем простого поддерживающего консультирования, осуществляемого сестринским персоналом, а также путем повышения осознания влияния болезни на пациента.
Персонал отделений склонен избегать пациентов с явными нарушениями поведения вследствие депрессии. Члены психиатрической бригады могут помочь сотрудникам общесоматической больницы оптимизировать работу с больными, у которых нарушено поведение, путем составления ясного плана ухода с ограничениями и границами, что также включает способы распознавания дистресса и повышения приятной для больного активности. Таким больным иногда требуется дальнейшее обследование и лечение в условиях психиатрического дневного стационара или психиатрического отделения.
Групповая работа с больными позднего возраста, особенно проводимая людьми того же возраста, бывает очень эффективной в поддержании у пациентов чувства самоконтроля и собственной значимости.
Ведение соматического больного
Тяжелая хроническая соматическая болезнь остается наиболее вероятным причинным фактором, влияющим на прогноз депрессивного расстройства (Murphy, 1982- Baldwin & Jolley, 1986). Вмешательствами с целью оптимизации физического здоровья снижают несостоятельность и боль, улучшают функции органов чувств и повышают подвижность пациентов. Все это улучшает исход, поэтому необходимо продолжать тесное взаимодействие с членами общемедицинской бригады.
Биологическая терапия
Исход депрессивных расстройств у пожилых больных, вероятно, лучше, чем сообщалось прежде. Но это зависит от более интенсивного лечения первого эпизода вместе с тщательным последующим наблюдением для выявления рецидивов (Baldwin & Jolley, 1986- Burvill, 1992). Series (1992) рассмотрел результаты применения различных антидепрессантов при различных соматических состояниях и их взаимодействия с другими лекарствами. Он заключил, что опасность и пользу лечения антидепрессантами следует тщательно и всесторонне оценивать у каждого депрессивного больного, особенно когда депрессия сочетается с соматической болезнью.
Главные ограничения в назначении трициклических антидепрессантов — делирий, нарушения сердечной проводимости, ортостатическая гипертензия и проблемы с мочевыводящей системой. Из-за этих осложнений приходится прекращать курс лечения у 30% больных. Если необходимо использовать трициклические антидепрессанты, их назначают в низких дозах и проводят мониторинг артериального давления. Рекомендуется сделать электрокардиограммы до и после лечения. С появлением новейших антидепрессантов, особенно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), маловероятно, что трициклические антидепрессанты будут по-прежнему использоваться для лечения людей позднего возраста. У этих препаратов (СИОЗС) меньше побочных эффектов, либо они носят только преходящий характер: особенно редки кардиальные или антихолинергические эффекты. Редко отмечаются седативный эффект и гипотензия. Они вообще лучше переносятся пожилыми соматическими больными (Ferrier et al, 1992). При назначении СИОЗС желательно предупредить врачей и пациентов о вероятных побочных эффектах (в том числе о тошноте, бессоннице, тревоге, потливости, головных болях, сухости во рту) и об их преходящих свойствах. Сообщалось о том, что препарат циталопрам из группы СИОЗС (10-40 мг в день) эффективен при постинсультной депрессии и эмоциональной лабильности. Andersen (1993, 1994) показал, что побочные эффекты были умеренными, преходящими и не вызывали спутанности сознания и седации.
Важно оценить соматические симптомы до назначения лечения и определить, относятся ли последующие жалобы к побочным эффектам лекарств. Необходимо тщательно следить за жалобами больных, поскольку очевидные соматические осложнения могут развиться в результате отмены препаратов (Huyse et al., 1994). Нежелательные явления могут возникать вследствие взаимодействия лекарственных средств, и психиатры должны знать о такого рода взаимодействиях.
Другие лекарства с менее выраженными антихолинергическими и кардиотоксическими эффектами — это моклобемид и тразодон. (Последний бывает особенно полезен для пациентов с когнитивными нарушениями, болезнями сердца и выраженной тревогой.)
Лечить депрессию необходимо интенсивно, и могут понадобиться стратегии потенцирования действия антидепрессантов, если болезнь не разрешилась. Сначала, однако, следует изучить другие факторы, которые могут влиять на эффективность проводимой терапии: соблюдение больным режима приема лекарственных препаратов- прием других лекарств, углубляющих депрессию или изменяющих фармакокинетику- факторы, связанные с соматическим состоянием- психосоциальные факторы, способствующие сохранению депрессии. Не проводилось систематическое изучение стратегий потенцирования действия антидепрессантов (см. обзор Flint, 1995) у соматически больных, несмотря на потребность оптимизировать лечение депрессии. Сообщалось о применении комбинации лития и антидепрессантов у таких больных, и терапевтический эффект был отмечен при более низкой, чем обычно, концентрации лития в сыворотке крови (приблизительно 0,3 ммоль/литр) (Kushnir, 1986)
В некоторых случаях необходимо как можно более быстрое лечение депрессивного расстройства в связи с отказом от приема пищи или жидкости либо в связи с опасностью суицида. У пожилых больных уже в течение четырех дней лечения метилфенидатом был отмечен его эффект. Действие препарата сохранялось без явлений толерантности к нему (Wallace, 1995). Продолжать лечение можно с назначением в то же самое время СИОЗС.
Обзор применения ЭСТ у пожилых пациентов из группы высокого риска сделан Benbow (1991). Большинство старых геронтопсихиатров расценивают инсульт в течение предшествующих шести месяцев как частичное противопоказание к назначению ЭСТ. Но описаны случаи, когда ЭСТ проводилась уже на четвертый день после инсульта. ЭСТ — эффективное лечение тяжелой депрессии в сочетании с болезнью Паркинсона, которое уменьшает симптомы психических нарушений и временно улучшает моторную функцию, особенно в отношении тремора, ригидности и брадикинезии (Abrams, 1989). Сердечно-сосудистые осложнения ЭСТ отмечаются почти исключительно у пациентов позднего возраста, чаще всего — гипертензия, тахикардия и аритмии. При проведении ЭСТ пациентам с высоким риском осложнений необходимо обеспечить доступность реанимационной бригады или проводить ЭСТ в отделении интенсивной терапии.
Исходы
Среди пожилых больных с депрессией отмечается повышенная смертность. Это отмечено как среди направленных в психиатрическую службу (Baldwin & Jolley, 1986- Murphy et al, 1988), так и среди депрессивных больных, выявленных по месту жительства (Davidson et al, 1988). Показано, что психиатрическое вмешательство приносит пользу (Steinberg et al, 1980), и отмечено сокращение продолжительности пребывания в стационаре и снижение потребности в стационарных формах помощи (Levitan & Komfeld, 1981- Bergmann & Eastham, 1984- Cooper, 1987).
Вследствие несвоевременного выявления депрессии могут усугубиться функциональная несостоятельность и возрасти жалобы на соматические расстройства, из-за которых в дальнейшем проводят ненужные дополнительные исследования соматического состояния. Mayou et al (1988) изучали исходы у пациентов с симптомами соматических и психических нарушений и обнаружили, что у них больше медицинских, психологических и социальных проблем и что им требовалось больше услуг со стороны имеющихся служб в период лечения заболевания и в последующем, чем больным без сопутствующего расстройства настроения. Lindesay & Murphy (1989) показали, что наиболее важными предикторами последующей инвалидности являются высокие уровни депрессии и физическая инвалидизация. Из пациентов с диагнозом депрессии, установленным в больнице, 60% оставались депрессивными до трех месяцев после выписки из стационара (Koenig et al, 1988). Обычно исходы хуже среди больных с депрессией и сопутствующими соматическими заболеваниями, что проявляется более низкими показателями выздоровления и худшей адаптацией. Такие больные бывают резистентны к стандартным терапевтическим подходам и требуют более интенсивного наблюдения после выписки (Keitner et al, 1991).
Заключение
Правильная диагностика и адекватное лечение депрессии у пациентов с соматическими заболеваниями достоверно улучшают исход. Психиатр должен хорошо знать разнообразные методы вмешательств и путем образовательных стратегий обеспечить своевременную диагностику депрессии.
Расстройства настроения после инсульта
Приблизительно 500 из 100 тыс. человек переносят инсульт. Расстройства настроения после инсульта — обычное осложнение примерно у 20% больных в ближайшем постинсультном периоде (Robinson et al, 1983). Различные показатели распространенности большой депрессии, варьирующие от 25% до 8,3%, выявлены в течение нескольких месяцев или лет после инсульта (Astrom et al, 1993- Sharpe et al, 1994). Ряд факторов связан с развитием аффективного расстройства: во-первых, величина поражения мозга, которая, возможно, опосредована функциональной зависимостью (Robinson, 1984- Astrom etal, 1993)- во-вторых, когнитивные нарушения (House et al, 1990)- в-третьих, отсутствие близких людей или малое число социальных контактов (Estrom, 1993- Sharpe et al, 1994)- в-четвертых, проживание в учреждениях социального обеспечения (Sharpe et al, 1994). Большинство психических расстройств разрешается в течение одного года после инсульта (House et al, 1990), но риск развития хронической депрессии может быть выше у тех, кто к этому времени не поправился.
Затруднения диагностики в постинсультном периоде описаны Allman (1991). Пациенты могут производить впечатление депрессивных даже в отсутствие основных симптомов депрессии, таких как депрессивное настроение. Оценка состояния пациента может быть затруднена из-за проблем в общении, отсутствия лицевой мимики, деформации лица или эмоциональной лабильности. Возможно расстройство адаптации, которое характеризуется недифференцированным нарушением настроения с тревогой, гневливостью, боязливостью. При дисфазии депрессия может проявляться только апатией, слезливостью, раздражительностью и снижением массы тела, поэтому в таких случаях психиатрам надо полагаться на отчеты медсестер и информацию от членов семьи. Апатия часто отмечается у больных, перенесших острый инсульт, и связана не только со стойкими нарушениями функций и глубокими когнитивными нарушениями, но также часто ассоциируется с большой депрессией (Starkstein etal, 1993).
Таким образом, диагностика депрессии у больных, перенесших инсульт, особенно сложна вследствие неврологического расстройства. Взаимосвязи между когнитивными нарушениями, стойкими нарушениями функций и депрессией сложны Неясно, препятствует ли депрессия восстановлению функций или инвалидизация вызывает депрессию. Утрата социальных контактов, психиатрические расстройства в анамнезе и стойкая депрессия (возможно, от трех месяцев до года) являются предикторами хронического течения. К сожалению, большинство катамнестических исследований свидетельствуют об очень низкой терапевтической активности в отношении депрессии. К тому же не проводилось исследований, которые могли бы подтвердить, что лечение депрессии улучшает состояние функций после инсульта.
Депрессия при болезни Паркинсона
Один человек из тысячи страдает болезнью Паркинсона, распространенность которой повышается с возрастом. Начинается болезнь обычно после 50 лет. Сделав обзор опубликованных исследований, Ring & Trimble (1991) сделали вывод, что симптомы депрессии встречаются у 70% и более пациентов с болезнью Паркинсона, а у 10—40% пациентов симптомы удовлетворяют диагностическим критериям депрессивного расстройства. В отношении этиологии депрессии авторы полагают, что депрессия является не просто психологической реакцией в ответ на физические проявления болезни Паркинсона, а характерной чертой заболевания. Для легких депрессивных состояний, которые обнаруживают связь с инвалидизирующими проявлениями, характерно благоприятное течение с периодическим ослаблением или исчезновением симптомов, при этом наиболее часто легкие депрессивные состояния ассоциируются с нарушениями походки и постуральной неустойчивостью (Cummings, 1992). У пациентов иногда отмечается усиление депрессии и тревоги в периоды «выключения» при альтернирующих двигательных нарушениях. У больных позднего возраста депрессия более тесно связана с функциональной несостоятельностью, чем у молодых пациентов. Это также связано с большей дисфункцией лобной доли (Starkstein et al, 1989). Пациенты с болезнью Паркинсона могут казаться депрессивными вследствие физической болезни, и это проявляется недостаточностью эмоциональных реакций, обеднением движений, маскообразным выражением лица. В начале болезни едва уловимые изменения, свидетельствующие о дисфункции лобной доли, отмечаются у многих больных и иногда прогрессируют, приводя к более тяжелому синдрому абулии, который характеризуется торпидностью мышления, апатией, отсутствием реакций на внешние стимулы, общим снижением побуждений и мотиваций (Marsden, 1984).
Поставить диагноз депрессии больным с развивающейся деменцией очень сложно. Наиболее заметные симптомы депрессии у таких больных — снижение настроения, утрата интересов и неспособность к сосредоточению (Brown & McCarthy, 1990). Также характерны грусть, угрюмость, раздражительность, напряженность, беспокойство, пессимизм и нерешительность. Особенно часто наблюдается тревога, которая может сочетаться с приступами паники. Это связано с инвалидизацией, непредсказуемостью болезни и зависимостью от других людей. Соматические симптомы и психотические расстройства отмечаются редко. Несмотря на часто встречающиеся суицидальные мысли, самоубийства у пациентов с болезнью Паркинсона наблюдаются редко.