Специфические формы и лечебные средства терапии занятостью - психиатрия позднего возраста
Ориентация в реальности
Ориентация в реальности (ОР) — простой подход для максимального улучшения памяти и навыков, оставшихся у индивидуума. Данная техника направлена на использование любой возможности контакта с пациентом, чтобы напомнить ему о настоящей реальности и улучшить его ориентировку во времени, в личности и месте, а если необходимо — мягко скорректировать ошибки памяти.
Ориентация в реальности используется терапевтом занятостью в работе с пожилыми людьми с нарушениями памяти и может проводиться либо неформально, либо в течение 24 часов (Holden and Woods, 1982). Главный акцент при ОР делается на средовых факторах- в условиях отделения терапевт занятостью будет поощрять пациентов пользоваться внешними подсказками. К таким подсказкам относятся: стенды для ориентации, на которых приведены дата, время и место- часы- окно, глядя в которое, можно увидеть погоду и время года- указатели, где расположен туалет, гостиная и др. Внешние подсказки используют для дополнения словесных повторений, чтобы помочь людям чувствовать себя более уверенно (когда, например, они видят указатель туалета из гостиной или спальни) и повысить их шансы оставаться независимыми. Ориентация в реальности может помочь заполнить пробелы и исправить неточности в памяти пациента. Обучение этим приемам лиц, осуществляющих уход за больным, может быть весьма полезным. Иногда при проведении ОР можно воздействовать на другие органы чувств, в частности на обоняние и осязание. Эти невербальные раздражители иногда становятся мощными стимулами для людей со значительными повреждениями речи и зрения, как это показали Holden & Woods (1982).
Ориентация в реальности должна применяться осторожно. В большинстве отделений и в различной обстановке лечения есть люди с весьма различными уровнями функционирования. Недифференцированное использование метода (например, повторение имен и мест) может вызвать отчуждение или даже оскорбить тех, чьи когнитивные способности не требуют применения этих приемов.
Реминисценции
Реминисценции (воспоминания) — это возвращение в памяти к личному опыту и знаниям прошлого. Сеансы воспоминаний можно проводить в группе и в ситуации один на один. Этот естественный метод предназначен не только для пожилых людей (Butler, 1963). Необходимо позаботиться о том, чтобы не происходило стереотипного восприятия всех людей позднего возраста как «зацикленных» на событиях прошлого. Термин «терапия реминисценциями» подразумевает, что процесс воспоминаний может иметь терапевтическую ценность: клинический опыт автора подтверждает эту точку зрения. Существует явная необходимость для терапевтов занятостью и других специалистов здравоохранения ознакомиться с результатами научных исследований, которые подтверждают ценность этого широко используемого метода терапии. Терапия реминисценциями влияет на такие формы поведения, как социальные и межличностные навыки, и в ряде исследований предпринимались попытки продемонстрировать это воздействие. Так, Kiemat (1979) провел исследование пациентов в состоянии спутанности, проживающих в доме по уходу: используя набор наблюдаемых видов поведения в качестве индикаторов, он на начальном этапе обнаружил на 48% больше случаев улучшения в поведении у пациентов, получавших терапию реминисценциями, по сравнению с контрольной группой. Терапевт занятостью может вести группу реминисценций как часть программы по ТЗ отделения стационара, либо в условиях дома для постоянного проживания, либо дома по уходу. Существует множество доступных источников воспоминаний: музейные коробочки, фотографии, старые игрушки, песни, сувениры, местные карты, древности, посещение музеев и других достопримечательностей. Полезно направлять воспоминания на такие темы, как детство, отдых на морском побережье, приготовление блюд и другие виды занятий.
Необходимо знать индивидуальное прошлое людей, участвующих в сеансе, чтобы избежать вредных эффектов (Coleman, 1974). Неудивительно, что личность пациента и его прошлое значительно влияют на природу воспоминаний. Также существуют, вероятно, половые различия в процессе воспоминаний (Stevens-Ratchford, 1993). Мужчины вспоминают события, связанные с карьерой и хобби, а женщины описывают события, связанные с детьми, семьей и своими мужьями. Возможно, в 21-м столетии эти половые различия уже не будут столь выраженными.
Досуг и хобби
Досуг и время отдыха представляют самую большую часть времени жизни пожилого человека в западном мире. Исследования моделей деятельности и концепций досуга среди пожилых людей были проведены Nystrom (1974). Helm (1987) предполагает, что интересы пациентов в отношении досуга и соответствующей деятельности до их поступления в лечебное учреждение должны приниматься в расчет, равно как и их настоящая способность участвовать в этой деятельности. Нынешнее поколение пожилых людей не привыкло отводить много времени для хобби, так как работа занимала столь важное место в жизни, что оставляла мало возможностей для каких-либо занятий по заполнению досуга. Вследствие этого для ТЗ лучше подходят задания по домоводству или труду (например, работа с деревом, приготовление пищи, шитье). Терапевту занятостью может потребоваться помочь людям изменить их старые модели поведения и научить использовать неструктурированное время. Знакомые хобби и навыки, которые хорошо сохранились, также можно использовать для ТЗ (например, вязание на спицах и садоводство). Люди с деменцией испытывают затруднения в освоении новых хобби. Деятельность на досуге, возможно, придется разбить на более мелкие задачи, чтобы сделать возможным любимое времяпрепровождение.
После ухода на пенсию также сохраняется возможность для дальнейшего образования (например, в вечерних классах или в Университете третьего возраста). Творческие занятия и классы досуга вместе с возможностями для аналогичной работы в качестве добровольцев вполне доступны в большинстве районов и могут занимать определенное место в процессе реабилитации с помощью ТЗ.
Работа с деревом
Работа с деревом как деятельность легко дозируется и обеспечивает широкий диапазон для использования функциональных возможностей людей позднего возраста. В прошлом работа с деревом относилась к работе по дому и поэтому обычно считалась «мужской». Работа с деревом обеспечивает реальное ощущение законченности благодаря долговечности конечного результата труда. В ТЗ работа с деревом может использоваться для оценки течения процесса ухудшения или восстановления когнитивных функций пациента путем демонстрации уровня его восприятия и двигательного функционирования, планирования движений, решения проблем, способности к суждениям, объема памяти и внимания. Работа с деревом — чаще индивидуальное мастерство и индивидуальная деятельность, в основном она используется при проведении ТЗ в условиях стационара для стационарных и амбулаторных больных. Стационарные пациенты часто поступают в острой стадии заболевания и поэтому не слишком способны к творчеству. Структурированная и практичная природа работы с деревом превращает ее в очень полезную деятельность для таких пациентов.
Шитье
Занятие шитьем больше присуще женщинам, которые в прошлом, возможно, наслаждались той или иной стороной этой работы. Если это так, то шитье является наилучшей деятельностью для проведения у них ТЗ. Плохое зрение на близком расстоянии можно исправить с помощью укрепленного на столе увеличительного стекла. Также можно использовать пяльцы для натягивания основы при вышивании или работе с гобеленом, что позволяет недоминантной руке больше отдыхать. Очевидно, что ножницы и иголки должны использоваться с предосторожностью, так как они могут представлять опасность в руках некоторых людей (например, у пациента в состоянии глубокой деменции).
Шитье может быть чрезвычайно творческим и развивающим занятием. Шитье можно использовать в остром периоде болезни, так как оно требует очень незначительного физического напряжения. Нужда в повторениях и озабоченность деталями, беспокоящая обсессивно-компульсивных пациентов, легко могут быть удовлетворены с помощью шитья (Drake, 1992). Природа шитья, требующая повторений, несет в себе много пользы для пациентов с нарушениями когнитивной сферы. Артрит лучезапястного сустава и других мелких суставов может стать препятствием для продолжительных занятий шитьем некоторых пожилых людей. Необходимо принимать меры предосторожности во избежание воспаления пораженных суставов.
Шитье и другие виды рукоделия обеспечивают возможность для самовыражения, творчества и осуществления выбора.
Садоводство
Садоводство использовалось с терапевтическими целями у госпитализированных пациентов психиатрического профиля с XIX столетия. Терапевт занятостью может его использовать для построения отношений доверия посредством индивидуальных или групповых садоводческих проектов. Садоводство — многосторонняя деятельность, которая легко поддается дозированию и может применяться в разных условиях, как, например, в отделениях больниц или в домах сестринского ухода. Кроме того, садоводство требует минимального оснащения и предшествующего опыта. Выращивание комнатных растений позволяет создавать небольшие и легко управляемые проекты для отдельных пациентов. В процессе терапии можно выращивать растения вне помещений — в теплицах (оранжереях) и огородах. Создание приподнятых над уровнем земли клумб с цветами может обеспечить доступ к растениям и тем пациентам, которые пользуются креслами-каталками. Для них будут полезными садовые инструменты с длинными рукоятками. Выращивание или высаживание ярких пахучих цветов и ароматических трав, например лимонника, предоставляет также возможность сенсорной стимуляции. Садоводство в целом открывает хорошие возможности для развития чувства ответственности, обмена знаниями и обучения пациента одновременно с получением промежуточных эстетически приятных результатов, которыми могут наслаждаться другие.
Искусство
Искусство часто используется для самовыражения. Цвет, текстура, модели и компоновка — все это можно использовать для выражения эмоций. Многие пожилые люди неохотно занимаются рисованием, но рукоделие с помощью трафаретов или, возможно, копирование с готового рисунка являются, как правило, менее угрожающими для пациентов и обеспечивают успешное введение их в процесс творчества. Проигрывание классической музыки во время занятий также помогает нейтрализовать чувства, которые могут возникать у взрослых людей, занятых детским делом. Терапевт занятостью может поощрять пациентов использовать такие темы, как берег моря, идеальная деревня или времена года.
Приготовление пищи
Приготовление пищи — очень полезное занятие, которое легко поддается модификации или упрощению, когда это необходимо. Это распространенное занятие, особенно для людей тех поколений, которые преимущественно готовили дома. Оно имеет огромное преимущество — ощутимые результаты, которые можно съесть и разделить с другими. Сложность терапевтического процесса можно варьировать от приготовления гренок до приготовления полного горячего завтрака или обеда.
Приготовление пищи пациентом дома может вызвать большую тревогу у родных или ухаживающих за ним лиц вследствие множества потенциальных опасностей, с которыми сопряжена эта деятельность. Терапевт занятостью может провести обследование кухни дома у пациента и дать советы, как упростить среду и уменьшить до минимума возможный риск. В этом помогут зрительные подсказки (например, надписи на выдвижных ящиках), удаление вещей, которые могут быть использованы не по назначению (например, острых предметов или некоторых нагревательных приборов). Полезны также специально приспособленные приборы и посуда, такие как ножи с увеличенной рукояткой для людей с пораженными артритом суставами или предотвращающие скольжение салфетки под тарелки. На более поздних стадиях деменции можно предложить еду, которую легко брать пальцами, чтобы дать людям возможность не пользоваться столовыми приборами.
Виды повседневной деятельности: одевание и личная гигиена
При нарушении функций одевания и личной гигиены может потребоваться индивидуальный план ТЗ, направленный на специфические затруднения, имеющиеся у данного пациента. Терапевт занятостью способен также помочь в модификации одежды (например, адаптировать застежки). Внесение изменений в технику одевания или в среду (например, уменьшение отвлекающих моментов) может оказаться терапевтическим решением, которое следует внести в сестринский уход. У пациентов с деменцией иногда возникают искажения схемы тела, что препятствует одеванию. Когда независимость человека пострадала, важно поддерживать у него чувство собственного достоинства при одевании. Пациенту также следует предоставить некоторую свободу выбора того, что ему носить. При этом необходимо сопоставить стресс и фрустрацию, связанные со свободным выбором, и ожидаемые от этого выгоды.
Пациент может быть озабочен своими физиологическими отправлениями. Если имеется недержание мочи или кала, пациент часто страдает от фрустрации, тревоги и потери уважения к себе. Все задачи личной гигиены — это часть терапевтической программы, в выполнении которой участвует каждый. Задания необходимо выполнять соответственно обстоятельствам- некоторые из них вполне подходят для выполнения в группе. Маникюр, макияж, прическа и покупка одежды — все эти занятия укрепляют чувство своей идентичности, автономию и самоуважение.
Другие домашние деда в рамках повседневной деятельности
В процессе терапии занятостью необходимо привлекать людей к участию в программах, включающих стирку, работу по дому и планирование меню. Человек может остаться один, и ему потребуется заново приобретать навыки жизни в одиночестве и ухода за самим собой. Эти навыки домашней работы могли не использоваться в течение некоторого времени или нуждаются в приспособлении к новым условиям (например, в доме для постоянного проживания, где предоставляется питание и не надо делать домашнюю работу).
Повреждение когнитивных функций может означать, что навыки повседневной деятельности утрачены и человек находится в опасности: возможно, пренебрегает питанием, употребляет в пищу испорченные продукты и не может правильно пользоваться обогревательными приборами.
Существует множество видов деятельности, которые можно выполнять в отделении, такие как полив растений, накрывание столов и мытье посуды. Участие в работе по содержанию отделения бывает частью процесса реабилитации пациента и помогает повысить его уверенность в себе и самооценку. Терапевтические задачи включают восстановление чувства нормального функционирования и поощрение независимости, поэтому подобная деятельность должна включаться в программу ТЗ везде, где только это возможно. Задания, связанные с поддержанием порядка в отделении, могут также воспитывать ощущение пациентом себя как части группы. Люди с деменцией часто утрачивают способность начинать такую деятельность и нередко нуждаются в поощрении. День пациентов следует заполнить различной деятельностью. К примеру, каждый день может включать уход за собой, прием пищи, посещение членами семьи, периоды отдыха, физические упражнения, занятия, накрывание на стол, слушанье музыки, привычную деятельность на досуге. Обсуждение мнений пациентов, наличие «ящиков для предложений» в отделении — способы убедить пациентов в том, что с ними считаются. Их мнения помогут решать вопросы, связанные с качеством предоставляемой помощи.
Положительное воздействие расширения ответственности и принятия решений на физическое и психологическое благополучие пожилых обитателей дома для постоянного проживания было продемонстрировано в исследовании Langer and Rodin (1976). Пациенты опытной группы, которые имели определенные обязанности и несли ответственность, обнаружили значительное улучшение в степени живости, настроении и удовлетворенности жизнью. При исследовании отдаленных результатов (Rodin and Langer, 1977) оказалось, что к этому времени в экспериментальной группе умерли в два раза меньше людей, чем в контрольной группе.
