Терапия занятостью - психиатрия позднего возраста

17   Терапия занятостью пожилых людей

Введение: определение терапии занятостью

Лечение соматических и психиатрических нарушений специально подобранными видами деятельности с целью помочь людям максимально восстановить их функции во всех аспектах повседневной жизни.
Всемирная федерация терапии занятостью
Работа терапевта занятостью с пожилыми людьми, имеющими психиатрические проблемы, заключается как в проведении оценки, так и в лечении функциональных и органических заболеваний. Вследствие сложности психических расстройств у людей позднего возраста терапевту занятостью необходимо знание соматических и психических болезней в рамках естественных процессов старения.
Терапевты занятостью работают в составе мультидисциплинарных бригад. Такой мультидисциплинарный подход важен для понимания и оказания помощи как клиентам, так и лицам, осуществляющим за ними уход. Pollock (1986) указывает на следующие преимущества бригадной работы в психиатрической реабилитации: улучшение общения, обеспечение последовательности подхода, поддержка непрерывности ухода и обеспечение более широких перспектив для процесса лечения. Уникальные навыки терапевта занятостью в бригаде заключаются в анализе какого-либо вида деятельности и в назначении его в качестве терапевтического метода. Терапия занятостью (ТЗ) обычно сосредоточена на «видах повседневной деятельности» (ВПД), включая отдых и работу. Формы и методы лечения будут варьировать в зависимости от клиента, контекста, а также философии и убеждений терапевта. Терапия занятостью проводится как индивидуально, так и в группах, где «деятельность» и «среда» — основные переменные величины, соответствующие индивидуальным потребностям клиента. Спектр Т3, применяемой при функциональных и органических расстройствах, весьма широк. Крайне важны тщательный скрининг клиентов и определение очередности воздействий, так как терапевт занятостью зачастую относительно стеснен в материальных ресурсах.
Терапевты занятостью обычно работают на базе коммунальных бригад по охране психического здоровья, дневных стационаров, отделений для обследования или в местных отделах социальных служб. При этом часто завязывается сотрудничество между социальной службой и работающими на базе стационара терапевтами занятостью для того, чтобы удовлетворить индивидуальные запросы клиента. Терапевт занятостью может быть для клиента так называемым «ключевым работником» («key-worker») или «менеджером по уходу» («сагеmanager») (соответственно в контексте реализации Программы медико-социальной помощи и Закона о коммунальной медико-социальной помощи 1990 года).
В данном тексте термины «клиент» и «пациент» используются взаимозаменяемо в зависимости от контекста: люди, получающие ТЗ, относятся к пациентам в условиях больницы и к клиентам — в обществе.

Оценка в терапии занятостью

Принципы
Согласно Американской ассоциации терапии занятостью (1983), к понятию «оценка для Т3» относится процесс определения потребности в лечении, характера лечения и времени, которое для него потребуется, необходимости сотрудничества с другими лицами, а также документирование этой деятельности.
Проведение оценки для терапии занятостью требует обычных предметов обихода и окружения, чтобы сымитировать естественное домашнее окружение клиента. Проведение оценки пожилых людей дома может помочь свести к минимуму тревогу и оказать помощь в ориентации и безопасности (используя знакомые ориентиры — семейные фотографии и другие подсказки). «Визит на дом» из лечебного центра — абстрактное понятие: оценка человека дома, наблюдение за тем, что он делает и что говорит, позволяет получить значительно более ясную картину его способностей и желаний и его истинный уровень функционирования. Эта информация может затем быть использована для долговременных целей лечения при возможной выписке, а также помогает родственникам и ухаживающим лицам в принятии требуемых решений. Оценка должна быть сфокусирована на измерении основных переменных — таких, например, как навыки ориентации. Работа терапевта занятостью по месту жительства пациента может осуществляться, к примеру, путем наблюдения за ним в магазинах, что позволяет оценить навыки обращения его с деньгами, его взаимоотношения и социальные взаимодействия. Для тестирования нормы (то есть суждения о «нормальном» поведении, ожидаемом от клиента) нужны подтверждения от ухаживающих за ним лиц или членов семьи, которым известна преморбидная личность клиента. Определение влияния окружения на клиента также представляет собой существенную часть процесса оценки.
В Т3 деятельность — это средство, с помощью которого такое взаимодействие облегчается или исследуется. Например, приготовление завтрака в небольшой группе выявит социальные взаимодействия и даст информацию о способностях и степени осознания клиентом происходящего. Такие группы терапии занятостью показали свою способность оказывать хороший терапевтический эффект на участников, а также служить источником информации об их деятельности.
Оценка клиента в терапии занятостью должна проводиться как можно быстрее после его поступления в стационар или обращения за помощью, предоставив ему время, необходимое для адаптации и установления первичного контакта. На встречах мультидисциплинарной бригады должны быть обсуждены цели, и, возможно, особые виды оценки для Т3 — такие, как оценка в домашних условиях, требующая особого внимания к безопасности пациента. Оценки такого типа выявят природу и тяжесть любых проблем. Оценка для Т3 выполняется и анализируется с тем, чтобы спланировать терапию или вмешательство в сфере определенной деятельности или имеющейся дисфункции. Момент проведения оценки и ее представления является крайне важным, и ее результаты следует ясно объяснить и проследить в последующем там, где это необходимо (с дальнейшей оценкой или лечением). Важен также учет времени дня (например, утро — это часто тяжелое время для людей с депрессией)- столь же важно учитывать эффекты лекарств и время их приема. Любые повторные исследования должны в идеале проводиться в то же время дня, что и первичные.
Helm (1987) описал следующие четыре области оценки в терапии занятостью:

1. общий уровень функционирования в самообслуживании, навыках ведения хозяйства и практических навыках, чтобы определить остаточные навыки;
2. когнитивные функции, ориентировка, память и способность к концентрации;
3. специфические неврологические проблемы: афазия, апраксия или расстройства восприятия;
4. уровень осознания и критики (инсайта).

Практические модели терапии занятостью

Существуют три основные практические модели такой терапии, используемые для пациентов позднего возраста: «модель занятий человека» (Kielhofher, 1985), «модель адаптации посредством занятий» (Reed, 1984) и «модель адаптивных навыков» (Mosey, 1981).
Модель занятий человека Kielhofher основана на оригинальной концепции «занятия» (а именно деятельности). Это по сути своей теория общих систем — Kielhofner рассматривает человеческое существо как открытую систему, взаимодействующую с окружающей средой. Окружающая среда при этом обеспечивает ввод информации, событий, людей и прочих объектов. Продуктом системы является деятельное поведение в решении повседневных задач, воплощенное в работе и отдыхе. Как дисфункция, так и функция определены моделью: дисфункция системы проявляется неспособностью взаимодействовать с окружающей средой, а также отсутствием цели или смысла.
Hagedom (1992) следующим образом объяснил американизированную терминологию: термин «желание» («volition») равнозначен воле, «привыкание» («habituation») означает роли и правила, а термин «уровень деятельности» («performance») тождественен навыкам. В мотивации (желаниях) пожилого человека могут происходить изменения, которые иногда представляют собой компенсацию снижения уровня деятельности. Если воля (желание) побуждает пожилого человека к новым и более адаптированным по мере старения занятиям, то воля может в значительной степени влиять на его удовлетворенность жизнью. Результаты исследований (Maguire, 1983) показывают, что интересы, ценности, отдых и работа позитивно коррелируют со степенью удовлетворенности жизнью. Эти корреляции не подразумевают наличия причинно-следственной связи, но если в будущих исследованиях будут показаны причинно-следственные отношения, то они послужат дополнительным обоснованием использования терапии занятостью для лечения людей позднего возраста.
Модель «адаптации посредством занятий» Reed основана на проблемно-ориентированном подходе с акцентом на его гуманистическом аспекте.
В данном подходе особое внимание уделяется самостоятельности, актуализации и завершенности с акцентом на занятости как основе существования человека и поддержания его здоровья. Упор при этом делается на концепцию «благотворности». Занятия могут оказывать лечебный эффект именно потому, что они являются естественными двигателями для нормального развития, адаптации и приобретения навыков. Например, у клиента с болезнью Альцгеймера могут возникать затруднения во взаимоотношениях с окружающей средой из-за проблем, связанных с нарушением зрительно-пространственных функций, таких, как переступание линий на полу или чрезмерное возбуждение из-за сложного рисунка на обоях. Анализ окружающей среды — важный инструмент для выявления причин плохой адаптации, а также для улучшения и облегчения выполнения адаптированных заданий. Аналитические приемы здесь менее надежны, и эта модель пренебрегает бессознательной мотивацией.
Mosey предлагает модель терапии занятостью (модель адаптивных навыков), изначально предназначенную для психиатрической практики. Она базируется на идее системы, сходной с моделью Kielhofner: терапия занятостью первично связана с навыками и адаптацией, которые могут рассматриваться как компоненты системы. Модель предложена с целью работы с проблемами в психосоциальном функционировании — такими, как приобретенные дезадаптивные реакции или отсутствие необходимых навыков. Это влияет на способность планировать задачи, межличностные взаимодействия, а также способность распознавать или удовлетворять потребности. У модели четыре главных компонента деятельности (сенсорная интеграция, когнитивная функция, психологическая функция, социальная функция) и три области концептуального анализа (аналитическая, приобретения и рекапитуляции онтогенеза) (Mosey, 1970, 1986).

Инструменты для проведения оценки

Количество времени, отводимого на проведение оценки при ТЗ, имеет решающее значение. Процедуры обследования должны быть краткими как в проведении, так и в подсчете результата и в его интерпретации. Время — ограниченный ресурс для терапевта занятостью и маловероятно предполагать, что пациент будет способен к продолжительной совместной работе. Сниженная способность к концентрации является общей чертой как органических, так и функциональных заболеваний, при этом весьма вероятна повышенная утомляемость. Существует ряд оценочных инструментов, разработанных для Т3.

1. Контрольный перечень ролей, которые принимают на себя люди (например, супруг или человек, осуществляющий уход за больным), и их влияние на повседневную деятельность.
2. Контрольный перечень видов деятельности и отдыха. Автор обнаружил, что список, составленный пациентом при поступлении в больницу, может быть дополнен близким другом или родственником. Это помогает быстро получить информацию и соответственно направить Т3.
3. Шкалы самооценки бывают полезны для измерения прогресса поэтапной Т3, когда человек осознает свои проблемы. Полезна пятибалльная шкала с установлением среднего уровня выполнения на середине шкалы.
4. Интервью, которые могут быть либо неформальными и неструктурированными, либо формальными и структурированными. Тремя главными целями интервью являются: собрать информацию о пациенте- инициировать или улучшить взаимоотношения с пациентом- объяснить Т3 в контексте его собственных проблем или участия в этой работе (Wilson, 1987).
5. Наблюдение за пациентом во всем многообразии различных ситуаций в индивидуальных и групповых условиях и с разными задачами, что позволяет получить всеобъемлющую картину происходящего.
6. Все это подкрепляется информацией из различных источников (от сестринского персонала, осуществляющих уход лиц, родственников). Наблюдение включает в себя три главных навыка: способность осознавать информацию, избегать неверной интерпретации, а также осознавать личные предубеждения. У пожилых людей особенно важно собрать информацию в отношении таких основных психологических функций, как слух, зрение, речь, способность к концентрации и критике (инсайту).

Стандартизированные методы оценки

Существуют некоторые полезные стандартизированные методы оценки, которые дополняют функциональную работу терапевта занятостью с клиентами. К ним относятся: Миддлсекская оценка психического состояния у пожилых (Middlesex Elderly assessment of Mental State — MEAMS) (Golding,1988), Ривермидский тест бихевиоральной памяти (Rivermead Behavioural Memory Test — RBMT) (Wilson et al, 1985), Перечень рутинных заданий (Routine Task Inventory — RTI) (Heiman et al, 1989), Тест когнитивных способностей Аллена (Allen Cognitive Level Test — ACL) (Allen, 1985) и Тест когнитивной деятельности (Cognitive Performance Test — CPT) (Allen, 1985).
Тест MEAMS включает оценку пространственной ориентации, конструктивных способностей, моторной координации, персеверации и восприятия предметов необычного вида (чрезвычайно полезно проводить исследование восприятия в контролируемых условиях, так как в отделении больницы многое может помочь пациенту выполнить задания, из-за чего имеющиеся дефекты остаются нераспознанными даже самым наблюдательным медсестринским персоналом или специалистами, проводящими Т3).
RBMT разрабатывался как скрининговый тест для выявления значительных нарушений специфических когнитивных навыков и был адаптирован для использования в работе с людьми позднего возраста. Этот тест позволяет протестировать память различных видов: запоминание слов (кратковременное и отсроченное), зрительное запоминание, узнавание лиц, воспроизведение маршрута. Этот тест особенно полезен для прицельного выявления нарушений памяти, а также как отправная точка для обсуждения и, возможно, ознакомления с методами компенсации имеющихся дефектов. Преимуществом как MEAMS, так и RBMT является наличие у них параллельных версий, позволяющих проводить повторное тестирование, причем ни один из методов не требует какого-либо специального психологического обучения для применения.
Тест RTI предназначен для практического наблюдения с целью описания количественных различий при выполнении различных рутинных заданий, таких как принятие ванны, одевание и обращение с деньгами.
Тест ACL — стандартизированное задание по зашнуровыванию, выполнение которого зависит от способности к выполнению сенсомоторных актов и сфокусировано на невербальной деятельности. В результате наблюдений за движениями в ходе этого процесса делают заключение о типе сенсорных «подсказок», которые привлекают и удерживают внимание. Существует расширенная версия теста для людей со сниженным зрением или артритом. Тест ACL обычно используется как быстрый скрининговый прием и может служить показателем потенциальной обучаемости в течение эпизодов психического заболевания (Mayer, 1988).
Тест когнитивной деятельности (CPT, Allen) — стандартизированный, созданный на основе ADL инструмент для оценки уровней функционирования у людей с органическими заболеваниями. Первоначально разработанный для исследования изменений функций в связи с назначением препаратов или влияния окружающей среды, СРТ вместе с RTI положены в основу системы обработки информации Allen (Allen, 1992), которая определяется когнитивными уровнями. Allen предполагает, что различия в характере выполнения заданий обусловлены различиями в способности обработки информации. Это позволяет подразделить снижение способностей вследствие психических болезней на шесть когнитивных уровней (Allen and Allen, 1987), которые определяются способностями пациента выполнять задание, типом помощи, необходимой для компенсации дисфункций, а также собственно социальной дисфункцией, наблюдаемой в домашних условиях и трудовой среде. Эти уровни динамичны и могут отражать изменения тяжести состояния в результате назначения препаратов или психологического лечения.
Когнитивные уровни классифицируются следующим образом: уровень 1 отражает глубокую дисфункцию, в то время как нормативное поведение (то есть отсутствие дисфункции) относится к уровню 6. Например, пациент с тяжелой деменцией будет отнесен к уровню 1 как неспособный к целенаправленной деятельности. Уровень 4 будет описывать человека, способного выполнять повседневную деятельность, но требующего помощи для того, чтобы справиться с новыми событиями и заранее предвидеть свои нужды. Такая градация когнитивных уровней чрезвычайно полезна для терапевта занятостью при выборе соответствующего уровня лечения для достижения максимального эффекта. Это жизненно важно при работе с лицами, имеющими когнитивные нарушения, поскольку лечение, соответствующее более высокому уровню функционирования, чем тот, что доступен клиенту, будет переживаться им как крайне болезненное и может вызвать сильную тревогу.
Существует целый ряд других стандартизированных методов оценки, используемых в работе психиатра с людьми позднего возраста, о которых терапевту занятостью следует знать и использовать в соответствующих клинических условиях. Широко применяют два таких теста: Клифтонскую оценочную шкалу для людей позднего возраста (Clifton Assessment Procedures for Elderly — CAPE), которой предусмотрена пятибалльная шкала зависимости от других с прогностической ценностью более, чем на два года и которая построена таким образом, что подходит к любым условиям (Pattie and Gilleard, 1975), и Мини-схему исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) (Folstein et al, 1975).
Перед проведением тестирования необходимо тщательно учесть потребности клиента, чтобы избежать ненужной тревоги или вредного влияния исследования на отношения терапевта с клиентом. Возможна ситуация, когда условия проведения теста могут быть расценены как излишне стрессовые для клиента, что перевесит все выгоды объективной информации, которая может быть собрана в ходе обследования.

Функциональные методы оценки

Результаты оценки пожилых людей с психическими расстройствами в контексте терапии занятостью используют по-разному. Так, они могут применяться для определения исходного состояния психических функций или поведения для того, чтобы облегчить:

1. постановку диагноза,
2. предсказание исхода,
3. определение отдельных областей затруднений,
4. оценку эффектов медикаментозного лечения на ту или иную функцию.

Результаты оценки позволяют выявить области, требующие более полной оценки или лечения. Эти методы оценки применяют либо каждый в отдельности, либо последовательно один за другим.
Деятельность можно использовать для оценки тех или иных специфических способностей. Можно оценивать физическую, когнитивную или интерактивную деятельность, осуществляемую индивидуально или в группах. Терапевт занятостью должен осознавать свои навыки и отношения, равно как настроение и мотивацию пациента. Интуиция также играет здесь свою роль: несмотря на объективные тесты невозможно не быть субъективным. Оценка включает и восприятие самим пациентом своих потребностей, что следует учитывать при любом дальнейшем лечении.

Оценка в домашних условиях

Благодаря такому обследованию получают непосредственную информацию и интерпретацию поведения человека в знакомой ему среде. Оно позволяет получить неоценимую информацию о возможностях человека и его преморбидной личности, способах справляться с трудностями и его социальном окружении, а также данные о нарушениях памяти (например, пригоревшие кастрюли), наличии дезориентировки и спутанности (предметы, поставленные в необычные места).
Оценка в домашних условиях проводится также у пациентов, выздоравливающих от болезни, по поводу которой они поступили в больницу. В основном эта оценка включает изучение настроения, способностей и когнитивных функций. По мере улучшения состояния пациента может потребоваться проведение нескольких оценок в домашних условиях. Например, находящийся ранее в состоянии депрессии человек сначала может испытывать значительные трудности в повседневной деятельности, но по мере того, как его настроение повышается, необходимо снова вернуться домой, чтобы посмотреть, сохраняются ли эти изменения в домашних условиях, или узнать, как он относится к возвращению домой. Настроение человека бывает совершенно другим вдали от наполненной занятостью и доброжелательностью среды отделения.

Исследование кухонных навыков

При этом оценивается степень нарушения способности к выполнению определенной домашней деятельности исходя из предшествующего уровня функционирования клиента. Как и все другие виды оценки, она должна проводиться деликатно (люди часто приходят в замешательство от ощущения, что они могут запутаться при выполнении кажущегося им чрезмерно сложным задания). Например, сначала можно понаблюдать за процессом приготовления горячего напитка, а затем усложнить задачу до полного приготовления горячей пищи. Такая специфическая функциональная оценка является в высшей степени комплексной и может дать информацию о способности человека к последовательной деятельности, планированию и принятию в расчет мер предосторожности. Это также выявит перцептивные и двигательные способности, навыки координации, возможности концентрации внимания, связанные с памятью навыки, степень выносливости и аккуратности, а также отношение к пище.

Оценка способности вести домашнее хозяйство

Такая оценка может включать составление бюджета, умение распоряжаться деньгами и пользоваться общественным транспортом, делать покупки, пользоваться телефоном, убирать и стирать. Терапевту занятостью может потребоваться оценить эти способности вне домашней обстановки. Иногда можно не возвращать пациента в его настоящий дом, и в таком случае оценка способности вести домашнее хозяйство может дать полезную информацию для того, чтобы решить, размещение в каких условиях является для пациента наиболее подходящим. Функциональная оценка людей позднего возраста всегда включает в себя и оценку степени риска.

Основные положения оценки в терапии занятостью

Процесс оценки представляет собой продолжительное действие. Как минимум, оценка проводится при госпитализации пациента и при составлении плана ведения больного перед выпиской. Все исследования необходимо проводить как можно спокойнее, избегая травмирования пациента, с четким объяснением заданий и последующим наблюдением. Результаты, полученные в ходе проведения оценки в Т3, обеспечивают основу для планирования и проведения лечения, а также для последующей повторной оценки.
Проявления психических расстройств у людей позднего возраста часто сложны и сопровождаются соматическими, социальными и психическими эффектами. Их симптомы могут быть как острыми, так и хроническими. Возникающие дисфункции могут быть патологическими или в пределах нормы, предотвращаемыми или неизбежными. Важно принять все эти переменные величины во внимание. Результаты оценки при Т3 должны давать объективную информацию о том, что может и чего не может делать пожилой человек, обеспечивая взаимное подтверждение наблюдений и клинических суждений других специалистов. Эта информация может использоваться для помощи конкретному пациенту, возможно, путем изменения степени и типа ухода, если происходит улучшение способности пациента к деятельности.