Психологическое лечение - психиатрия позднего возраста
Ниже приведены 10 общих руководящих принципов для проведения вмешательства (Garland, 1992а), которые чрезвычайно важны для этой относительно обойденной вниманием и поставленной в невыгодное положение части населения.
- Уделять особое значение ранним действиям, вносящим как можно меньше изменений в жизнь индивидуума.
- Поддерживать независимость клиента, насколько это возможно.
- Во всем советоваться с клиентом, а также с людьми, которые в основном осуществляют за ним уход и оказывают поддержку.
- Определить нужды клиента и стимулы, помогающие их удовлетворить.
- Прежде чем действовать, обдумать целесообразность и сущность этих действий.
- В целом действовать через людей, которые осуществляют уход за пациентом и оказывают ему поддержку.
- Поощрять проведение объективной оценки на протяжении всего периода вмешательства.
- Изложить планируемые действия в виде небольших вполне понятных и конкретных шагов.
- Периодически вместе с участниками оценивать достигнутые успехи.
- Оценить конечный результат и при необходимости проводить дальнейшее наблюдение.
Управление поведением
Этот вид вмешательства использовался у пожилых по поводу широкого круга проблем, среди которых: отсутствие целеустремленности в поведении, «агрессия», тревога, «поиск внимания», «спутанность», смерть и умирание, депрессия, недержание мочи и кала, жалобы на боли, пассивность, сексуальность, неудовлетворенность сном, а также «блуждания» (Garland, 19926). Управление поведением как вмешательство адресуется к трем основным видам проблем: отсутствие поведения, которое должно бы было иметь место у пациента с учетом уровня его компетентности, однако не проявляется- поведение, которое было бы желательным, если бы оно проявлялось с нормальной частотой, но которое обнаруживается слишком часто- а также поведение, которое нежелательно per se.
Поскольку язык модификации поведения может показаться механистичным, на практике лечебную программу надо начинать с установления «меню выборов» в сотрудничестве с пациентом и лицами, оказывающими ему помощь, чтобы эта программа была принята и внедрялась сетью участников как «совместная».
Случай 1
Данная история болезни иллюстрирует вмешательство, предпринятое с целью понять пациентку, которая отказывалась от еды, находясь в специальном доме постоянного проживания, и оказать ей помощь (Garland, 1992а).
Обсуждение проблемы как с пациенткой, так и с теми, кто осуществлял за ней уход, психолог начал с максимально полного уточнения мер, которые могут быть использованы. Эти меры включали в себя: составление карты с ежедневно отмечаемым весом пациентки не столько для достижения немедленного эффекта, сколько для снижения темпов потери веса- ограждение клиентки во время приема пищи от высказываемых с самыми благими побуждениями комментариев других обитателей учреждения и персонала- побуждение к приему пищи, когда еда и питье окажутся перед пациенткой, поскольку ее внимание было склонно к отвлекаемости- сохранение спокойствия во время побуждения к приему пищи- предупреждение обсуждений и споров по поводу еды и питья- использование преимущественно невербальных способов побуждения к приему пищи- исключение непосредственных реакций на отказ от еды- предоставление пищи малыми порциями (было выяснено, что лучше класть на тарелку только три ложки пищи и дожидаться, пока тарелка освободиться, чем ставить перед ней полную тарелку еды, из которой она брала лишь две ложки)- получение советов от диетолога о приеме пищи и о том, как привлекательнее ее подавать.
В процесс наблюдения и ведения пациентки надо было подключить также психолога и медсестру коммунальной медицинской службы. Они бы также позаботились о членах семьи пациентки, которые оказывали давление на сотрудников дома по уходу, а тем было трудно его выдерживать.
Сторонам удалось прийти к соглашению, по которому перечисленные меры были признаны необходимыми и осуществимыми. Через шесть недель больная поправилась на пять килограммов и стала есть и пить без посторонней помощи.
Случай 2
Пример того, что самым эффективным компонентом вмешательства может оказаться помощь лицу, осуществляющему уход, в понимании возникшей проблемной ситуации с применением разных интерпретаций ситуации путем рефрейминга.
Оказывающий помощь сообщил, что он впервые вышел из себя, ухаживая за безнадежно больной тещей. Она бродила по дому, повторяя: «Я замерзла и хочу есть». Он пытался заполнить свою налоговую декларацию о доходах и все его попытки не реагировать или утихомирить больную были бесполезны. С чувством того, что жертвует собой, он зажег камин в гостиной, поставил на стол ее любимый воскресный чай, проводил больную к ее любимому месту у камина, усадил и оставил ее там.
Через несколько минут, почувствовав непреодолимое желание убедиться в ее удовольствии и своей изобретательности, он на цыпочках вернулся в гостиную. Еда осталась нетронутой, а ее кресло было пустое. Он нашел больную в какой-то тревоге, расхаживающей по спальне и повторяющей: «Я замерзла и хочу есть». Тогда он почувствовал себя отвергнутым и обманутым и проявил выраженную гневную реакцию.
Психолог обсудил и продемонстрировал (рефрейминг) альтернативные, менее буквальные пути понимания ее нужд и способов реагирования на них. Для членов семьи это явилось отправным пунктом в пересмотре их стратегий совладания на протяжении последних месяцев жизни пациентки.
Установки и практические меры при уходе за больными с деменцией
Видами лечения, разработанными преимущественно для клиентов позднего возраста, являются ориентация в реальности — OP (reality orientation — RO), реминисцентная терапия (reminiscence therapy) и валидизационная терапия (validation therapy), однако Holden and Woods (1995) советуют использовать менее специфичный и более широкий термин «позитивные подходы к оказанию помощи». Они признают, что такие методы несут с собой больше терапевтического оптимизма и более конструктивные установки среди лиц, оказывающих помощь, поскольку связаны с активными вмешательствами в изменение поведения клиентов. Они пропагандируют «интегративные, индивидуализированные, базирующиеся на системе ценностей способы работы и общения с пожилыми людьми с деменцией». Важными аспектами такого подхода являются: уважение к человеческой природе и достоинству, развертывание методик для развития и поддержания навыков общения, специфические техники (ОР, реминисцентная терапия, валидизационная терапия), понимание социальной психологии группового взаимодействия и общения, индивидуальное программное планирование и процесс ухода.
Holden and Woods (1995) указали, что применение этих подходов заставляет практиков действовать, отвергая относительное бездействие, которое ранее традиционно превалировало там, где речь шла о психологических потребностях людей позднего возраста. Более того, это согласуется с принципом, который поддерживает заботу о здоровье и социальном функционировании инвалидизированных лиц, — принципом «нормализации», позволяя человеку вести, насколько возможно, социально полноценную и осмысленную жизнь в рамках неизбежных ограничений вследствие инвалидизации.
Ориентация в реальности
Основной формой работы здесь является круглосуточная ориентация в реальности, при которой лица, ведущие уход, активно представляют информацию пожилому человеку, поддерживая его способность ориентироваться в месте, времени и собственной личности, привлекая его внимание к характеристикам обстановки, отвечая на попытки человека понять окружающую его действительность, а также, по возможности, игнорируя проявления спутанности в его речи. Дополнительные ежедневные занятия в ОР-группах (до шести участников) продолжаются обычно по 30-45 минут и дают возможность более интенсивной ориентации.
Изучение эффективности занятий по ОР, заключающейся в изменении практического ведения ухода, привело к неоднозначным результатам. Это и не удивительно: преданность и настойчивость, характеризующие ведущих занятия тренеров, не всегда соответствуют личным качествам тех, кто ухаживает за больными.
Случай 3
Помощница по уходу по имени Хейзл пыталась на протяжении нескольких занятий научить пациентку запомнить ее имя, чтобы их отношения стали более близкими. Наконец, на 34-й попытке у пациентки все прояснилось. «Это что-то такое, что связано с орехами», — заявила она. «Бразил ... Нет ... Хейзл!». Тяжело опустившись в свое кресло, помощница по уходу потеряла интерес к происходящему и не прореагировала на это открытие. Тренер по ОР должен был быстро вмешаться, чтобы усилить реакцию и объяснить, как, используя имя «Хейзл» вместо «медсестра», можно сделать процесс ухода более благодарным делом для обеих сторон.
В литературе приводятся более определенные сведения об изменениях в результате ОР у пожилых людей, а именно: об улучшении словесного общения и способности к пространственной ориентировке в пределах отделения, а также (в некоторых исследованиях) и о более стойком целенаправленном поведении (Holden & Woods, 1995).
Реминисценции
Выборочное припоминание прошлых событий может доставлять человеку удовольствие, а если оно ведется совместно с кем-то, то создает основу для социального контакта, который одинаково приятен как молодым, так и пожилым людям. Пожилые и ухаживающие за ними лица часто отмечают кажущийся парадокс позднего возраста: память на далекие события остается свежей, тогда как краткосрочная память может быть нарушена. Припоминание событий прошлого находит свое применение с лечебной целью в разной обстановке, где оказывается помощь, — при работе с отдельными пациентами и с группами. При этом используются фильмы, слайды, фотографии, музыка и предметы из прошлого с целью стимулировать обсуждение воспоминаний.
Воспоминания (реминисценции) также записываются на пленку в ходе курса терапии по обзору событий жизни. Эта терапия представляет собой процесс систематической рефлексии в позднем периоде жизни, при которой терапевт и клиент пытаются понять, каким образом события прошлой жизни влияют на стратегии пациента справляться с текущими жизненными событиями, а также пытаются разрешить конфликты и повысить степень принятия пациентом самого себя (Garland, 1994).
Валидизационная терапия
Данный подход к общению с пожилыми дезориентированными людьми (Feil, 1993) имеет своей главной предпосылкой положение, что необходимо, насколько это в человеческих силах, начать общение с того, где находится дезориентированный пациент, — в смысле его чувств и понимания того, где он находится, что говорит и делает. Эти чувства получают признание и на них сопереживающе (эмпатически) реагируют как вербально, так и невербально.
Методика валидизации была разработана в ответ на развитие направления ориентации в реальности, оцениваемого Feil в некоторых его аспектах как чрезмерно конфронтационное и недостаточно уважительное. Тем не менее, как подчеркнули Holden and Woods (1995), в условиях, в которых практикуется позитивный стиль оказания помощи, эти подходы сближаются, в связи с чем опасения Feil становятся менее обоснованными.
Лечение функциональных нарушений и другие вопросы
Knight (1992) считает, что терапевтическая работа с людьми позднего возраста имеет особенности и что ее отличие состоит главным образом в содержательной части и реакции молодых терапевтов, которым весьма трудно разговаривать о таких вещах, как печаль, смерть, привыкание к утрате трудоспособности.
Для такой группы пациентов все более доступной становится когнитивно-бихевиоральная терапия— КБТ (Hackman, 1993).
Она предлагает модель понимания того, как реакция пожилого человека на то или иное событие будет определяться его собственной оценкой события и его способностью с ним справиться.
В соответствии с этой моделью такие оценки способны вызывать эмоциональные реакции, которые могут включать в себя соматические проявления тревоги или хроническое перевозбуждение. Эти эмоциональные реакции включаются пациентом в оценку самого себя либо истолковываются как свидетельство своей некомпетентности или болезни, что ведет к нарастанию тревоги. Восприятие пациентом ситуации как опасной может затем привести к избеганию или другим формам поведения, рассчитанным на предотвращение самого худшего из того, что может случиться. При таком неадекватном реагировании устранение проблемы маловероятно, напротив, она может усугубиться. А сознание этого, в свою очередь, отражается на самооценке пациента, который теряет уверенность в себе.
Когнитивно-бихевиоральные подходы, которые пригодны как для данной возрастной группы, так и для более молодых людей, включают: составление расписания различных видов деятельности, тренировку навыков по решению проблем, когнитивное реконструирование, осознание непроизвольно возникающих мыслей, инструктирование по их устранению и замещению, а также развитие способности оценивать когнитивные искажения и ошибочные отнесения. Тем не менее КБТ у пожилых людей может расцениваться скорее как дополнительный (не заменяющий другие) метод терапии, поскольку имеется весьма мало доказательств ее преимущества перед другими способами психиатрического лечения.
Существуют особые доводы (Thompson et al.) к назначению КБТ пожилым людям. Препятствия к ее использованию включают в себя: нарушения сенсорики и восприятия, снижение эффективности процесса переработки информации, а также необычные и негативные ожидания пациента от терапии.
Эти трудности можно устранить следующим образом:
- периодическим резюмированием обсужденных вопросов- при этом настойчиво стремятся установить с пациентом обратную связь чтобы подтвердить, что оба, как терапевт, так и пациент, пришли к соглашению по ключевым вопросам;
- сбалансированным представлением пациенту КБТ как метода, проведение которого хотя и сложно, но вполне возможно;
- рефрейминг-терапией с предоставлением возможности для пациента изучить то, как мысли влияют на настроение;
- просьбой к пациенту, который считает, что его эмоциональное состояние биологически детерминировано, рассматривать терапию как совместный эксперимент с целью проверки этой идеи различными путями и описанием при этом активного характера КБТ (включая предполагаемое взаимодействие для достижения общей цели, а также важность регулярного выполнения работы, которая поручалась пациенту между терапевтическими сеансами);
- поощрением пациента выходить за пределы привычных социальных условностей, усомнившись в правильности взглядов других людей или подвергнув их конструктивной критике.
При затруднениях с обучением и запоминанием можно:
Видео: Комплекс упражнений для людей пожилого возраста
- предложить пациенту кратко записывать важные моменты терапии;
- перевести абстрактные концепции на живой и конкретный язык;
- снова и снова повторять вместе с пациентом ключевые положения;
- показывать терапевтический процесс так, чтобы при всей своей переменчивости он мог бы быть полностью прослежен и воспроизведен в памяти;
- давать пациенту запись каждого сеанса, чтобы он проработал ее до следующей встречи (при этом помечая для последующего анализа, какое изменение произошло либо не произошло);
- побуждать пациента к составлению сводного «руководства по выживанию» (отмечая на будущее возникшие во время терапии мысли);
- разбить окончание терапии на несколько сеансов, каждый из которых сфокусировать на конспективном изложении методик, которые были изучены- при этом нужно рассмотреть, насколько успешным было их применение в промежутках между одним лечебным сеансом и следующим.
Чтобы помочь пациенту, которому трудно сконцентрировать внимание, можно использовать несколько путей:
- устанавливается характер нарушений внимания у пациента;
- пациента просят немедленно сообщить, как только он заметит, что его внимание отвлекается;
- прослушивать записи сеанса дома, отмечая время, когда внимание отвлеклось;
- можно договориться о том, какой сигнал терапевта будет помогать пациенту снова сосредоточиться.
Терапевтов, которые приступают к работе с группой пациентов позднего возраста, следует предостеречь от укоренившихся предубеждений. Часто считают, что пожилые люди упорствуют на своем и не реагируют на терапию. Между тем поздний возраст может заставлять пациентов действовать целенаправленно и быстро, когда они стремятся получить компенсации и завершить незаконченные дела. Следует поощрять начинающих терапевтов к ознакомлению с такими организациями, в которых люди позднего возраста
показывают, как успешно они могут справляться со своими задачами, например в ассоциациях, занимающихся распределением, либо в филиалах Университета третьего возраста (University of the Third Age).
Психологическое лечение тревоги у пожилых людей проводится не столь уж часто, хотя есть основания считать, что далеко не у всех таких пациентов эффективна фармакотерапия, а среди тех, кому она помогает, есть больные, у которых можно ожидать хорошего результата при дополнении лечебной программы психологической терапией.
Даже при доступности психологических подходов к лечению (например, в форме «классов по управлению тревогой» и «групп релаксации» в дневных стационарах) все еще существует тенденция действовать некритично, так что после непродолжительного введения пациенту предлагают магнитофонную запись или буклет для самопомощи и предоставляют действовать по своему усмотрению. Чтобы релаксационный тренинг был постоянно терапевтически значимым, ни в коем случае нельзя игнорировать индивидуальное введение пациента в практику использования этого метода, поскольку пожилые люди, насколько можно заметить, более склонны сохранять культурально обусловленные взгляды на приемлемость «ничегонеделанья». У них возникает больше трудностей в приспособлении к аномальным физическим ощущениям, а также назойливым мыслям, которые могут стать весьма заметными в начальных стадиях. Они могут воспринимать некоторые методы (например, прогрессивная мышечная релаксация с попеременным напряжением и расслаблением групп мышц) как недопустимо неприятные.
Отмечается повышение интереса к адаптации психологических методов к решению специфических проблем, возникающих в позднем периоде жизни. Это наиболее очевидно в отношении проблем управления памятью, расстройств сна, хронической боли, реакций горя и сексуальности.
