Психоаналитический психотерапевт - тренинг - психиатрия позднего возраста
Видео: Психология
Видео: TVS PT217 Rus 25. Помощь в болезни.
Тренинг в психоаналитической терапии
В 1993 году секциями общей психиатрии и психотерапии Королевского колледжа психиатров Великобритании был опубликован документ «Основные положения психотерапевтического тренинга как часть общей профессиональной психиатрической подготовки» (Grant et al., 1993). Основные положения привлекли внимание к ценности супервизии в обучении навыкам психотерапии: «Существенно, чтобы все обучающиеся в ходе подготовки имели регулярный, постоянный опыт психотерапии при супервизии» (с. 696). Holmes & Mitchison (1995) подчеркивают ценность супервизии: «Кардинальной необходимостью является использование малых, хорошо сработавшихся супервизионных групп, обеспечивающих возможность размышления (в противоположность действию), в которой обучающиеся психиатрии могли бы удаляться от повседневной сутолоки» (с. 211). Это необходимо в общей психиатрии, но еще более в геронтопсихиатрии, где «сутолока» столь интенсивна. Посещение таких групп полезно как уже подготовленным профессионалам, так и проходящим обучение.
Есть реальные внешние трудности в проведении психотерапевтического тренинга в перегруженном геронтопсихиатрическом отделении, но некоторые из поднимаемых возражений являются иррациональными и основанными на бессознательном сопротивлении членов терапевтического коллектива, включая высший персонал и администрацию. Так, ошибочно утверждается, что супервизия отнимает слишком много времени, что она невозможна без проведения специалистом, сертифицированным Британским Советом психотерапии или Британской федерацией психотерапевтов, что она отвлекает обучающихся от повседневной работы или что она мешает работе других членов коллектива. Положительной стороной является то, что обучающиеся психиатрии, а также средний медперсонал и представители других специальностей, работающие в геронтопсихиатрии, заинтересованы в психодинамическом подходе и ищут возможностей для развития своих практических навыков. Однако требуется время, чтобы обучающиеся, не обладающие достаточным опытом, не оказались обескуражены осознанием того, как много им еще не известно. Психотерапевт должен укреплять уверенность в себе, а не подрывать ее.
Психодинамическая супервизия
С психодинамической точки зрения краеугольным камнем обучения является супервизия терапии, проводимой лицом, имеющим психоаналитическую подготовку. Супервизор может иметь личный опыт в работе с пациентами позднего возраста, но это не главное. Ассоциация психоаналитической психотерапии через свою секцию психотерапии лиц позднего возраста исследует возможности предоставления такой супервизии.
Психодинамическая супервизия имеет характеристики, действительные для пациентов любых возрастных групп- в работе с пожилыми ключевыми моментами являются вышеописанные проблемы. Обсуждая сеанс психодинамической супервизии, Goldie (1995) пишет: «Обучающийся воспроизводит свой материал психотерапии как можно более подробно, делая возможным его критическую оценку супервизором» (с. 2). Таким образом супервизор исследует взаимодействие между терапевтом и пациентом и сопровождающие его бессознательные фантазии и трансакции.
В ходе суперзии может исследоваться тревога в связи с потенциальной суицидальностью пациентов. Сознательный и бессознательный страх смерти и умирания может быть высказан открыто. Психодинамическое понимание освобождает обучающихся от некоторых страхов, помогая им более эффективно работать со своими больными.
Клинический пример групповой супервизии: помни о промежутке
Следующий случай был представлен на супервизионной группе.
Случай 11
Г-жа И. была пожилой женщиной, она проживала одна. У нее отмечались умеренные признаки деменции и частые падения при ходьбе. В течение дня за ней обеспечивался хороший уход социальными работниками. Вечером приходил сын, но в силу того, что он жил и работал на другом конце Лондона, промежуток между уходом социального работника и приходом сына доходил до четырех часов. В уходе за г-жой И. существовал пространственный и временной промежуток.
Группа высказывала озабоченность временем, в течение которого пациентку оставляли одну. Вдруг кто-то вспомнил объявление на станции метро: «Помни о промежутке между платформой и вагоном». Все рассмеялись, группа почувствовала спад напряжения и смогла свободно обсуждать опасности, которым пациентка подвергалась, оставаясь одна. Риск для пассажира упасть между поездом и платформой был соотнесен со страхами, что пациентка может упасть и повредить или даже убить себя. Теперь стало возможным так организовать уход, чтобы не оставлять больную дома одну.
Есть много вариаций темы супервизии. Разрабатываются различные формы работы в зависимости от терапевта, бригады и пациентов. Терапевт может предоставить супервизию отдельным членам бригады или группам. Психотерапевт может вести группу больных вместе с обучающимся, что способствует повышению навыков последнего. Терапевт и сам при этом чему-то учится, больные же получают максимальную пользу. Может возникнуть необходимость привлечения для супервизии психоаналитика со стороны. Важно, чтобы терапевт получал супервизию и для себя.
Работа, с терапевтическим коллективом отделения
Члены геронтопсихиатрической бригады могут иметь разный уровень подготовки и ориентироваться на разные теоретические концепции. Психоаналитический психотерапевт также привносит свой профессиональный опыт. Он может разъяснить психологию взаимоотношений сотрудников между собой и с пациентами. Это не всегда воспринимается доброжелательно. Hinshelwood (1987) описывал типичную для медицинских учреждений динамику психологической защиты, сопротивления переменам, силу иррациональных проекций, фантазий и конфликтов. Имеются также трудности внедрения психоаналитических перспектив в учреждениях, не имеющих психоаналитических основ. Green (1983) отмечал возникновение проблем, когда культура больницы отличается от психоаналитической, например, когда психоаналитик начинает работать в стационаре научно-исследовательского учреждения. Hildebrand (1992), однако, показал, что «...аналитический дух можно перенести вместе с собой и утвердить его в, казалось бы, неадекватной ситуации» (с. 466). (Hildebrand описывал продолжительный анализ ВИЧ-инфицированного больного в стационарных условиях.)
Проблемы могут существовать и при восприимчивости геронтопсихиатрического отделения к психоаналитическим идеям. Ведение больных неизбежно фокусировано на биологических и психосоциальных аспектах. В такой обстановке то, что воспринимается как посторонний голос, может быть не услышано. Появление психотерапевта- психоаналитика в терапевтическом коллективе вызывает там смешанные чувства. Бригада оценивает его помощь, но его присутствие может восприниматься и как угроза. Психодинамическая интроспекция вскрывает бессознательные конфликты как у сотрудников, так и у больных. Терапевт сам должен ценить различные подходы других специалистов. Он может быть эффективно использован в коллективе, если только работает содружественно с другими, с тем опытом, который уже накоплен в коллективе, а не против него. Если он займет антагонистическую или защитную позицию, то окажется в изоляции. Если он будет отвечать на критику попытками казаться умнее других, он будет вызывать неприятие. Понимая иррациональность собственного поведения, он сможет понять некоторые проблемы и сопротивление у других сотрудников.
Заключение
Для описания природы роли психотерапевта в геронтопсихиатрическом отделении могут быть использованы два прилагательных: пессимистический и оптимистический. Терапевт является пессимистом или скорее реалистом, поскольку знает границы того, что можно сделать. Он также является оптимистом, зная: что-то можно сделать для поддержания душевного и эмоционального здоровья пожилых людей, и мы знаем теперь, что интрапсихические перемены возможны даже в очень позднем возрасте. Есть надежда. Психотерапевт-психоаналитик является оптимистом, так как знает, что его работа и работа его коллег могут — иногда — обогатить жизнь пациентов, других сотрудников и самого себя.
