Процесс сестринского ухода - психиатрия позднего возраста

Видео: РОДЫ видео. Рождение малыша.

Эта концепция в настоящее время определяет всю практику работы медсестер. Такой систематизированный и направленный на решение проблем подход в осуществлении сестринского ухода был впервые описан свыше 20 лет назад (Yura and Walsh, 1988).
В основе своей этот подход состоит из четырехступенчатого цикла действий: оценка (обследование), планирование, выполнение и оценка результата.

Рис. 19.1. Цикл действий процесса сестринского ухода
Стадия первая — оценка (обследование)
На этой стадии медсестра использует разнообразные методы для сбора и регистрации в письменной форме информации о пациенте. Часто для структурирования этой информации используется стандартная отпечатанная заранее форма. Поскольку целью всего цикла является формирование эффективного плана ухода, стадия оценки (обследования) предназначена для сбора и упорядочения основной информации, на которой и будет базироваться этот план.
В психиатрии пожилого возраста медсестры часто используют стратегию «иерархии потребностей» Maslow (1954). Первоначально сестра проверит способность пациента обеспечивать собственные базовые потребности — в питании, тепле, сне и личной гигиене. Она также заинтересована в наблюдении психического состояния пациента, обращая особое внимание на его память, способность ориентироваться во времени, в собственной личности и пространстве, а также на его способность к эффективному общению с окружающими. Все это документируется — как субъективные наблюдения медсестры за поведением пациента, так и результаты объективных тестов, таких как Мини-схема исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination) (Folstein et al., 1975).
Медсестры проводят также наблюдения за настроением пациента, документируя его 24 часа в сутки таким образом, чтобы, например, уловить суточные колебания фона настроения. Сходным образом фиксируются свидетельства о наличии у пациента аномальных идей, искаженного мышления и поведения.
К результатам наблюдениям медсестры добавляется также информация, полученная от пациента, членов его семьи или ухаживающих за ним лиц, а также от других профессионалов. Собранная воедино в письменном описании оценки, выполненной медсестрой, эта информация формирует основу для создания плана сестринского ухода, одновременно являясь доступной другим членам мультидисциплинарной бригады.
Случай 1
Миссис Джонс, 86-летняя вдова, поступила в отделение «Желудь» по неотложной госпитализации. Отделение «Желудь» — небольшой коммунальный центр на несколько стационарных коек с обеспечением дневного ухода, расположенный в небольшом торговом городке, в котором миссис Джонс прожила всю жизнь.

Всего год назад ее муж, с которым она прожила 53 года, неожиданно умер от острой сосудистой недостаточности. С этого времени она стала все меньше заботиться о себе, не ела и не пила. Иногда она оставалась в постели весь день, перестала посещать Женский институт и кегельбан, которые раньше очень любила.
Кризис наступил, когда ее обнаружили поздно ночью в ее саду в ночной сорочке, при этом у нее отмечались дезориентация и спутанность. Врач общей практики и психиатр, приехавшие на взволнованные звонки соседей, решили, что наилучшим выходом для г-жи Джонс будет госпитализация ее в отделение «Желудь» для обследования.
По прибытии миссис Джонс была напугана и подозрительна. Со временем она согласилась войти в отделение, но сомневалась, стоит ли ей здесь оставаться. Ее встретила Мэри, которая сообщила, что будет ее «назначенной» или «первичной» медсестрой и села выпить чаю с миссис Джонс. Также она дала миссис Джонс буклет, который та могла прочитать позже и который содержал все то, что она сейчас ей сообщила. Впоследствии Мэри показала миссис Джонс ее комнату и другие помещения. В течение последующей недели они ближе узнавали друг друга. Миссис Джонс также встречалась с медсестрами-помощницами, которые работали, когда у Мэри был выходной. Миссис Джонс потеряла в весе почти 13 килограммов. У нее был плохой аппетит, но она все же говорила о тех временах, когда она любила готовить. Также она призналась, что чувствует дискомфорт из-за задержек стула. Другой проблемой было то, что она перестала пользоваться своим слуховым аппаратом, так как в нем сели батарейки. Миссис Джонс сообщила Мэри, что большую часть времени она переполнена грустью и чувством своей бесполезности. Она действительно очень тосковала по своему супругу Альберту и иногда хотела умереть, чтобы воссоединиться с ним.
Стадия вторая — планирование
На этой ступени первичная сестра и пациент обсуждают план ухода, направленный на улучшение ситуации пациента. План устанавливает, какие действия должна предпринять медсестра, и содержит все объективные данные, а также указания о частоте, с которой план будет пересматриваться.
Стадия третья — выполнение
Сестринский уход осуществляется согласно плану ухода. Изменения состояния документируются.
Стадия четвертая — оценка результатов
Это наиболее существенная часть процесса. Как показано в плане, приведенном в табл. 19.1, медсестра ставит измеримые цели, определяет дату оценки процесса сестринского ухода и оценивает эффективность плана на момент проверки. Если цель была достигнута, то вмешательство, избранное для осуществления этой цели, может быть отменено. Если же этого не произошло, то следует испробовать новые подходы или обсудить возможность выбора других целей. Далее цикл начинается снова.
Миссис Джонс: оценка результатов
Оценка результатов плана ухода за прошедшие две недели показала, что у миссис Джонс произошли значительные изменения в лучшую сторону Она получила новый слуховой аппарат и теперь смогла эффективно общаться, что повысило степень ее вовлеченность в социальную жизнь. Начало улучшаться ее настроение, она стала больше интересоваться жизнью и деятельностью отделения. Аппетит ее повысился, а стул нормализовался. В общем она могла сказать, что чувствует себя лучше. Это улучшение привело к тому, что она начала строить новые планы, направленные на выписку домой и возвращение в свою прежнюю социальную жизнь, то есть к занятиям, приносившим ей удовольствие и в которых она могла преуспевать (например, кулинария), а также к обучению тому, как принимать свои лекарства. Специальные сеансы были посвящены тому, чтобы помочь ей справиться с горем в связи с утратой мужа.
Общение
Теоретические идеи, обсуждавшиеся выше, — первичный сестринский уход, холистический подход и процесс сестринского ухода — являются основой работы медсестры с пожилыми людьми, страдающими психическими расстройствами. На их фундаменте строятся специфические подходы к решению отдельных проблем пациентов. Область коммуникаций или общения может служить примером такой области, где часто требуется находить специфические решения возникающих проблем.
Психиатрические медсестры учатся уделять особое внимание эффективному общению с пациентами, чьи коммуникативные способности снижены из-за расстройств настроения или органической патологии. Кроме того, это может осложняться поражением сенсорных функций — слуха, зрения и осязания.
Медицинских сестер учат тому, как перенести фокус общения с вербальных сообщений на невербальные. Согласно Mehrabian (1972), при общении между людьми наибольшее количество передаваемой информации содержится в паралингвистических сигналах и языке телодвижений, и только 7% ее передается в словесной форме. Медсестры в психиатрических отделениях для людей позднего возраста извлекают из этого преимущества и учатся читать язык телодвижений пожилых людей. Например, для некоторых людей, значительно инвалидизированных в результате деменции, является обычным осознавать внутреннюю потребность совершить мочеиспускание, но они утрачивают способность найти туалет. Если эта ситуация не разрешается, то результатом будет недержание мочи со всем присущим ему дискомфортом и смущением. Но медсестра увидит, что пациент выглядит обеспокоенным, при этом кажется, что он что- то разыскивает- он может даже дергать свою одежду или тереть живот. Увидев такое поведение, сестра предложит ему помочь найти туалет и воспользоваться им.
Точно так же медсестры используют свой язык телодвижений для передачи сообщений пациенту, который подкрепляет и подчеркивает словесные сообщения, а также извлекают пользу из физического контакта — например, держа пациента за руку, чтобы удержать его внимание. Часто медсестры берут на себя ответственность начать беседу, поскольку пациент менее склонен к этому- они дают пациенту достаточно времени для ответов, так как пожилых людей нельзя заставлять говорить быстрее.

Таблица 19.1. План ухода за миссис Джонс

Всегда важно демонстрировать уважение к личности пациента и сознавать эмоциональный подтекст, стоящий за словесным сообщением. Несомненно, способность слушать представляет собой чрезвычайно важный навык: сначала надо продемонстрировать пациенту, что его внимательно слушают, а затем предельно сконцентрироваться на извлечении темы или смысла из, возможно, длинной, непоследовательной и бессвязной беседы.
Валидизационная терапия
Некоторые специфические виды терапии были предложены для организации смыслового общения между ухаживающими лицами и пациентами с деменцией. Feil (1993) разработала метод общения с пожилыми дезориентированными людьми, основанный на теории о том, что люди очень позднего возраста при приближении смерти силятся решить все незаконченные дела. Она описывает четыре отдельные стадии: дезориентировка, спутанность во времени, повторные стереотипные движения и вегетативное состояние. Лицо, которое осуществляет уход, оценивает, на какой стадии в соответствии с этой схемой находится пациент, чтобы выбрать соответствующий стиль и способ общения. На более ранних стадиях для объяснения и подтверждения восприятия человеком окружающей реальности подходят не несущие в себе угрозы для пациента эмпатические техники. На поздних стадиях ухаживающее лицо больше использует невербальные приемы для передачи эмпатии — такие, например, как визуальный контакт, прикосновения, музыку, телодвижения.