Юридические и этические вопросы, возникающие в общесоматической больнице - психиатрия позднего возраста
Недобровольная госпитализация больного
Если пожилой человек с делирием отказывается идти в общесоматическую больницу, допускается его недобровольная госпитализация по Закону о психическом здоровье (Mental Health Act — МНА) 1983 года, поскольку делирий является одним из психических расстройств, упомянутых в Законе. Если больного необходимо в неотложном порядке госпитализирозать, что означает удовлетворение критериям «неотложной клинической необходимости», и формальные процедуры по Закону могут потребовать слишком много времени, врач может госпитализировать больного без предусмотренных Законом формальностей на основании врачебной «обязанности оказать помощь».
Иногда используют раздел 47 Национального закона об оказании помощи (National Assistance Act) 1948 года, чтобы забрать пожилого человека из его дома, хотя по этому положению не допускается лечение больного вопреки его желанию (см. главу 33). В некоторых случаях больные не в состоянии выразить согласие на госпитализацию (и на последующее лечение соматического заболевания) — например, больные с выраженной деменцией. В таких случаях врач должен госпитализировать больного на основании общего права. Более сложная ситуация возникает при отказе больного от госпитализации и лечения соматического заболевания вследствие бреда в рамках параноидного или депрессивного расстройства. В этих случаях пациенты могут быть не способны дать информированное согласие на госпитализацию и должны быть госпитализированы согласно общему праву, однако следует также рассмотреть возможность применения Закона о психическом здоровье.
Удержание в стационаре
Если больной в состоянии делирия в общесоматическом стационаре выражает (словом или действием) желание покинуть больницу, врачи и сестринский персонал должны в соответствии с общим правом продолжать лечение, если необходимо, с применением мер удержания и седативных средств.
Альтернативные процедуры включают применение разделов 5 (4) или 5 (2) Закона о психическом здоровье. В соответствии с разделом 5 (4) психиатрической медсестре можно удержать пациента, уже находящегося на лечении по поводу психического заболевания, в течение 6 часов до решения врача. В соответствии с разделом 5 (2) разрешается удерживать больного, уже находящегося на лечении в стационаре, в течение 72 часов. Больного можно задержать в стационаре вопреки его желанию, если он опасен для себя или окружающих либо в случае серьезной опасности для его здоровья. Лечащий врач должен пересмотреть назначения и рекомендации, а психиатрическая оценка должна быть проведена как можно скорее с учетом возможного удержания пациента для обследования или лечения в соответствии с разделами 2 или 3 Закона о психическом здоровье.
Лечение без согласия больного
Закон о психическом здоровье не предусматривает недобровольное лечение соматических заболеваний. В Кодексе практики Закона о психическом здоровье (Department of Health and Welsh Office,
- разъясняются некоторые вопросы, касающиеся согласия больного и его дееспособности. В соответствии с общим правом больного можно лечить без его согласия в случаях:
- если лечение показано по неотложной клинической необходимости и пациент находится в бессознательном состоянии, «если нет однозначных и достоверных свидетельств тому, что больной не хотел лечиться» (например, из заблаговременного распоряжения );
- когда пациент не в состоянии дать согласие, то есть когда он не способен принять решение и нуждается в медицинской помощи.
Лечение должно проводиться «в наивысших интересах больного», то есть когда речь идет о спасении жизни, предупреждении осложнений либо обеспечении улучшения физического или психического здоровья. Лечение также должно проводиться «согласно практике, принятой на данное время медицинским сообществом».
Понятно, что человек вправе дать согласие на лечение, если он понимает природу болезни, основания для проведения лечения, ожидаемые результаты лечения и степень связанного с лечением риска, а также последствия в случае отказа от лечения. Согласие — это «добровольное и сохраняющееся разрешение больного подвергнуться лечению, базирующееся на его знании».
Если предполагается, что больной не может дать осознанное согласие на терапевтическое вмешательство, например, вследствие деменции или другого психического расстройства, препятствующего пониманию или способствующего отказу от лечения, врач может столкнуться с дилеммой: следовать правилу получения согласия на лечение или оказывать помощь больному в соответствии со своими этическими и юридическими обязанностями. Решение Палаты лордов (Re F, 1989) вносит ясность в применение общего права в этих случаях. Хорошая практика заключается в том, чтобы начинать лечение только после того, как четко определено, кто отвечает за принятие решений медицинского характера и несет ответственность за возможные последствия. Решение о лечении и его обоснование следует надлежащим образом документировать. Надо использовать минимальное количество вмешательств, а в процесс принятия решений следует вовлекать членов мультидисциплинарной бригады и, если необходимо, других коллег. Назначенное лечение необходимо обсудить с близкими родственниками, хотя их решение не будет законным оправданием лечения без согласия больного (см. главу 38). Лечащий врач также несет ответственность за то, что принял во внимание возможное заблаговременное распоряжение больного.
Важно понимать, что психическая болезнь не обязательно лишает человека способности принимать решения относительно лечения. Например, у больного с делирием бывают светлые промежутки.
Проблемы удержания в стационаре и лечения «недееспособных взрослых» обсуждаются в Отчете CR6 Совета Королевского колледжа психиатров (1989).
Отказ от симптоматического лечения, направленного на поддержание жизни
Человек имеет право отказаться от лечения по жизненным показаниям. Но психиатра могут попросить определить компетентность больного и исключить психическую болезнь, которая может влиять способность больного принимать решения. Критерии возможности принятия решения об отказе от лечения включают: способность сообщить о принятом решении- понимание относящейся к делу информации- осмысление сложившейся ситуации и возможных последствий- рациональное обращение с информацией. Appelbaum & Grisso (1988) написали полезную статью о проведении клинического интервью для определения компетентности.
Порой бывает сложно отличить рациональный отказ от дальнейшего обследования или симптоматического лечения, которым можно продлить жизнь, от отказа от лечения вследствие депрессивного расстройства. Обзор, посвященный влиянию депрессии на решение об отказе от лечения, сделан Sullivan & Youngner (1994). Авторы подчеркивают, что депрессия не всегда влияет на способность принимать решение о проведении лечения и что восприятие больным качества своей жизни при формировании решений о лечении не всегда зависит от депрессии. Важно оценить природу имеющихся депрессивных мыслей и рассматривать принятые пациентом решения в отношении дальнейшего лечения в контексте имеющихся сведений о прежних жизненных ценностях больного (которые могут быть весьма отличными от ценностей врача). Большинство больных в терминальной стадии заболеваний не хотят умирать и не думают о самоубийстве. Показано, что суицидальные мысли онкологических больных связаны с четырьмя факторами: (1) большим депрессивным расстройством- (2) эмоциональной изоляцией со стороны друзей и семьи, которая воспринимается как отсутствие поддержки- (3) соматическим дискомфортом и болью- (4) необходимостью напряженного контроля над собой (Brown et al, 1986- Siegal & Tucker, 1984- Liebenlufit & Goldberg, 1988). В будущем может увеличиться количество требований больных о неприменении или прекращении применения симптоматического лечения, направленного на поддержание жизни.
