Деменция и делирий в общесоматической больнице - психиатрия позднего возраста
У больных позднего возраста, поступивших в отделения больницы общего профиля, отмечается высокая распространенность органического церебрального расстройства, находящаяся в пределах 10-60% (см., например, Cooper, 1987- Ramsey etal, 1991). Выраженная деменция и делирий ассоциируются с высокими показателями смертности вне зависимости от тяжести соматического заболевания. Отмечена низкая выявляемость органических церебральных расстройств врачебным и сестринским персоналом (Bowler et al, 1994- Ardem et al, 1993). Делирий часто пропускают, ошибочно принимая его за депрессию или психоз либо за проявление деменции. Большинство стандартизированных методов оценки когнитивных функций предназначены для выявления только деменции. Некоторые шкалы были разработаны для скрининга делирия, такие как Метод оценки состояния спутанности (Confusion Assessment Method) (Inouye et al, 1990) и Оценочная шкала делирия (Delirium Rating Scale) (Trzepacz et al., 1988). Однако эти шкалы характеризуются тенденцией к излишней ограничительности, что приводит к неплохой специфичности за счет уменьшения чувствительности метода.
У психиатра своя роль в диагностике делирия и деменции, которая заключается в повышении осведомленности персонала больницы о распространенности делириозных расстройств у больных позднего возраста, поступивших в общесоматический стационар, и необходимости установления причинных соматических факторов делирия. При деменции психиатр помогает в дальнейшем уточнении анамнеза, сборе информации и планировании выписки пациентов. Понятно, что сотрудники терапевтических и хирургических отделений больницы мало знакомы с методами оценки риска в отношении выписки больных в состоянии спутанности и с имеющимися в обществе ресурсами для их поддержки.
Участие семьи в реабилитации соматических больных
Эффективность мероприятий социальной помощи и роль семьи в реабилитации больных с соматическими заболеваниями, приводящими к инвалидизации, наиболее полно изучены у лиц, перенесших инсульт. Адаптация к инвалидизации отмечена у больных с хорошей социальной поддержкой (Evans & Northwood, 1983), и более успешная реабилитация наблюдается у больных из эмпатичных семей (Robertson & Sumn, 1968). Высокий уровень осознаваемой социальной поддержки сочетается с более быстрым и полным восстановлением функций после инсульта (Glass et al, 1993). Напротив, у больных, перенесших легкий инсульт, но со слабой социальной поддержкой, отмечалось снижение функциональных возможностей через 6 месяцев после инсульта, что, вероятно, связано с недооценкой членами семьи необходимости социальной поддержки. Осознаваемая социальная поддержка не зависела от показателей оценки повседневных видов деятельности при выписке больных. Через год после инсульта выраженную взаимосвязь обнаруживают низкий уровень социального функционирования, депрессия и семейный стресс.
Члены семьи часто критично относятся к апатии, раздражительности и эгоцентризму больных (Angelen et al, 1993). Это позволило авторам сделать вывод, что участие членов семьи в реабилитационных и образовательных программах для постинсультных больных окажется полезным. Такой вывод подтверждают также данные других исследователей (Evans et al, 1987), которые обнаружили, что госпитализация пациентов связана с недостаточной эмоциональной отзывчивостью и низким уровнем самоконтроля поведения в семьях больных, перенесших инсульт. Семьи с высоким уровнем контроля поведения находили конструктивные пути к решению возникающих проблем. Лучшая адаптация прямо взаимосвязана с умением семьи решать проблемы и уровнем навыков общения среди членов семьи, а также с возможностями самого больного обслуживать себя. Соблюдение лечебных рекомендаций также чаще наблюдается в хорошо функционирующих семьях. Нарушение семейного функционирования может быть результатом прямого или непрямого влияния хронического заболевания.
Хроническая болезнь одного из членов семьи может быть для всех причиной психологических трудностей, изменений ролей и ожиданий, а также проблем в общении между собой. Трудности возникают, когда у членов семьи имеются нереальные ожидания в отношении того, что пациент может делать. Это приводит к завышенным требованиям к больному. И напротив, члены семьи могут чрезмерно опекать пациента и невольно способствовать сохранению тревоги и зависимости. Члены семьи могут также оказаться неспособными помочь больному разобраться в противоречиях между имеющимися ожиданиями и реальными возможностями.
Хронические болезни повышают актуальность проблемы смертности в семье, а многие болезни влияют на частную жизнь, финансовое положение, социальную активность и планы на будущее, отвлекая внимание того, кто заботится о больном, от нужд остальных членов семьи. Это бывает особенно актуальным в отношении взрослых детей, у которых своя жизнь связана с определенными требованиями и обязательствами.
Иногда вновь оживают прежние привязанности, союзы, соперничества и конфликты. Чрезмерная опека свидетельствует о патологическом функционировании семьи, что может проявляться чувством вины, стремлением к родительскому одобрению или отражать двойственное отношение к сыновним или дочерним обязанностям (Brody, 1985). Все это может препятствовать независимости, необходимой пациенту для оптимальной адаптации.
Существующие среди членов семьи мифы и заблуждения в области медицины также нередко отражаются на отношении к больному и на его реабилитации. Они могут влиять на процессы дистанцирования и избегания конфликтов, что проявляется медикализацией поведенческих проблем, чувством вины в отношении причин заболевания и преувеличением или отрицанием степени инвалидизации больного (Hardwick, 1989).
Терапевтические вмешательства могут быть направлены на просвещение в отношении болезни и ограниченное в объеме консультирование. Можно проводить сеансы по повышению компетентности в области решения проблем, нацеленные на улучшение общения в семье и повышение эмоциональной отзывчивости (более детальное обсуждение семейной терапии см. в главе 16). Также можно работать с имеющимися мифами и заблуждениями в отношении медицинских аспектов болезни. Показано, что такого рода вмешательства улучшают и семейное функционирование, и адаптационные возможности больных в течение года после начала болезни, особенно после перенесенного инсульта (Evans et al, 1988).
Необходимо сохранять независимость у пациентов позднего возраста, но попытки семьи помочь иногда способствуют зависимости. Заботливость семьи может достигать такой степени, что зависимый пожилой человек оказывается изолированным от остальных членов семьи. Quinn & Keller (1981) описали полезную модель для повышения индивидуальности и автономности у человека позднего возраста, которая основана на принятии каждым членом семьи своей собственной роли без принуждения и манипулирования.
