Общие положения в лечении людей позднего возраста и их семей - психиатрия позднего возраста
Iveson (1990) высказывает точку зрения, что три положения обычно наиболее информативны для работы семейного терапевта: «принадлежность» пожилых людей (например, их возможность быть полноценным членом общества), их ответственность за свои действия, их способность делать выбор. Принимая эти, а не противоположные предположения, пока не доказано обратное, можно скорее «доверять» пожилым людям, а не оказывать им «гиперпротекцию». Сохранять в этом правильный баланс не всегда просто. Если мы защищаем пожилых людей от них самих, то это приводит к принятию за них ключевых решений. Если мы защищаем их от их семей или соседей, мы рискуем подорвать их авторитет. Но если не делать этого, ни подвергаются опасности. Сделать так или иначе — постоянная дилемма для каждого клинициста. Следующий раздел иллюстрирует некоторые специфические вопросы и сценарии, при которых бывает полезной семейная терапия.
Специфические вопросы
Болезнь и семья пожилого человека
Тяжелое заболевание и надвигающаяся смерть оказывают большое влияние на семью. Стресс и истощение людей, осуществляющих уход за пожилым человеком, развитие связанной с этим симптоматики у других членов семьи, коллективное отрицание и пренебрежение пожилым человеком — это все симптомы неспособности семьи адекватно адаптироваться к возникшему семейному кризису. Исследования показывают, что страдает как психическое, так и физическое здоровье супругов и детей хронически больного пожилого человека, а наибольшему риску подвержена жена (Kriegsman et al1994). Вопрос, на ком из членов семьи должна лежать ответственность за стареющих родственников, может вызвать сильные эмоции у окружающих. Кто из членов семьи согласен осуществлять уход или кому отведена эта функция, зависит не только от соответствия этого члена семьи требованиям по проведению ухода, близости проживания и пола, но и от претензий на наследство в этой семье (Glaberman, 1995). Дети, которых освобождали от семейных обязанностей в детстве, став взрослыми, оказываются не обремененными ответственностью по уходу, когда в нем нуждается их родственник с болезнью Альцгеймера. Поскольку претензии на наследство в семье влияют на то, кто станет основным ухаживающим родственником, при семейном терапевтическом вмешательстве нужно обсудить эти долговременные аспекты. Недостаточно просто предоставить возможность лицам, осуществляющим уход, обратиться за помощью к родственникам или научить их устанавливать пределы допустимости в этом отношении. Для того чтобы помочь таким «необремененным ответственностью детям» (Glaberman, 1995) покончить со своей ролью хронической безучастности, может понадобиться подход, анализирующий и преобразующий взаимоотношения поколений.
Оживление старых событий
Многие семьи время от времени создают свои собственные сюжеты или мифы, и прошлое окрашено в определенные тона, по которым можно судить и о настоящем. Иногда мифы существуют для того, чтобы скрывать постыдные события или секреты. Нередко к концу жизни приходит время подвергнуть сомнению эти мифы и раскрыть некоторые тщательно сохраняемые тайны. Оживить события прошлого или соприкоснуться с ними в настоящее время для улучшения положения дел у более чем одного поколения — одна из важных задач семейной терапии.
Случай 1
Мистеру и миссис Браун было уже за восемьдесят, когда его депрессия и слабоумие стали значительно тяжелее. У миссис Браун развился рак, и трое их детей, все старше сорока и пятидесяти и имеющие свои собственные семьи, стали участвовать в уходе за родителями. Старший сын Питер, врач, пытался решить медицинскую сторону дела. Другой сын, Джон, юрист, вел правовые дела, а их сестра Имоджин, работавшая медсестрой, была направлена на каждодневные заботы по уходу. Несколько недель такое распределение обязанностей приводило к адекватным результатам, но постепенно на поверхность стали выходить застарелые конфликты К семейному терапевту они обратились после того, как братья подрались на глазах у родителей. Первые несколько сеансов проводились только с сиблингами, которые едва разговаривали друг с другом. Питера обвиняли в том, что он вмешивается в лечение родителей, постоянно меняя врачей, больницы и лекарства. Джона упрекнули в том, что он нечестно ведет финансовые дела и совершает сделки, которые выгодны в первую очередь его собственной семье. Имоджин осудили за то, что она заняла сторону матери против отца. Она же обвинила братьев, что они заняты только профессиональными проблемами и «боятся запачкать руки», и т.д. Вскоре всплыл давний и не исчерпанный до сих пор конфликт: возмущение двух младших сиблингов своим старшим братом, который, как они считали, всегда занимал привилегированное положение старшего сына и сейчас, вероятно, унаследует большую часть семейного состояния. Он же доказывал, что всегда находился в нелегком положении, поскольку с раннего возраста был доверенным лицом своей матери. В этой роли он узнал, что у матери были три длительные связи, которые должны были храниться в большом секрете. Тем не менее этот «секрет» стал всем известен, хотя все внешне поддерживали миф, что отец никогда о нем не знал. Имоджин рассказала, что чувствовала полное невнимание со стороны отца и как она возмутилась, что ее попросили помочь только тогда, когда родители стали нуждаться в ее помощи. Всего было проведено шесть терапевтических сеансов с сиблингами. Они помогли проанализировать прошлое и настоящее с позиции дальнейшей перспективы и привели к большей сплоченности сиблингов, а не к усилению разногласий, оставшихся с детства. Именно тогда были проведены две встречи со всеми членами семьи в доме родителей. Выяснилось, что отец давно знал о связях матери, но был так обижен на нее, что не мог открыто об этом сказать. Были обсуждены многие другие вопросы, но сиблинги были теперь достаточно уравновешеными, чтобы не вмешиваться со своими проблемами в краткосрочную работу с их родителями. Работа с семьей помогла разработать план по уходу, с которым согласились все члены семьи и который сводил к минимуму конфликты между взрослыми детьми. Через несколько месяцев пожилые родители попросили о проведении супружеской терапии, «чтобы раз и навсегда решить старые проблемы».
В браке с ролью больного
Болезнь может стать оружием против других людей. Повторные самоповреждения, например, могут отчасти являться формой нападок на свою семью. Болезнь также может стать «суперклеем», сохраняя взаимоотношения, которые при других обстоятельствах распались бы. Такие «болезненные узы» нередки и часто характеризуются ситуацией, в которой один человек — «пациент», а другой — «сиделка». Физическое или психическое заболевание при этом становится raison d`etre для родственных отношений, и все стороны, кажется, заинтересованы сохранять «это» настоящее или мнимое заболевания. Например, женщина, далеко за семьдесят, перенесшая мозговой инсульт, воспринималась как инвалид своим мужем много лет после полного выздоровления. Постоянно напоминая ей о «болезни», он убедил ее, что она беспомощна, а она вполне «научилась» сомневаться в своих собственных суждениях. Во время сеансов семейной терапии было установлено, что она сохраняет свои силы, и перед супругами были поставлены задачи последовательно повысить ее дееспособность. В этом случае оказалось, что главным препятствием для ее выздоровления было сопротивление мужа, стремившегося сохранить главенствующую позицию, которую он приобрел в результате ее заболевания много лет назад.
Случай 2
Распространенное мнение о том, что физическое здоровье пожилых людей расшатано, способствует ситуациям, когда статус больного, при необходимости, используется в повседневных столкновениях. Мистер Смит, старше восьмидесяти лет, страдал тяжелым сахарным диабетом с частыми гипогликемическими приступами. Во время приступов он обычно звал свою жену и просил ее срочно приготовить ему еду. Миссис Смит, сама в возрасте далеко за семьдесят, страдала «неустранимыми болями в спине» и заявляла, что ее боли слишком сильные, чтобы она могла встать с кровати. Мистер Смит должен был проколоть палец для экспресс-анализа глюкозы крови, чтобы подтвердить гипогликемию и показать тревожащий результат жене. Миссис Смит обращалась к своему «термометру боли» (любезно, хотя, вероятно, неблагоразумно выписанному ей в одной из ведущих неврологических клиник страны), который с помощью красной мигающей лампочки, установленной на ее груди, указывал на то, что она «объективно» испытывает сильную боль. Доводы каждого из партнеров опровергались, каждый заявлял, что он более тяжело болен и «доказывал» это объективными показателями глюкозы крови и интенсивностью боли. Ко времени обращения за помощью эта ситуация стала безвыходной. Супружеская терапия первоначально была направлена на то, чтобы показать, как каждый из них может пережить свой приступ и остаться в безопасности. Немного позже им помогли понять, как они оказались в таком абсурдном тупике. Миссис Смит вспомнила, что все началось около 50 лет назад в день их бракосочетания, когда Мистер Смит весь вечер танцевал со своей бывшей подругой. У нее «это вызвало отвращение» и появились боли в спине, а супруг заботливо ухаживал за ней многие годы, пока сам не стал «пациентом». Благодаря сеансам терапии они поговорили о том, как много и как мало они заботились друг о друге. Некоторый прогресс наметился в том, что они изменили свои ожидания в вопросе, насколько каждый из них может и должен полагаться на другого.
Супружеская терапия для людей старше восьмидесяти лет
Никогда не поздно начинать работать с супружеской парой, а иногда несколько сеансов приносят значительные изменения. Это может быть особенно показательно, когда пожилой человек, страдающий депрессией, живет с супругой с высоким уровнем выражения эмоций. Такая работа может быть оформлена как «терапия с помощью партнера», так как иначе супруга может корить себя за депрессию мужа. Основные факторы, запускающие или поддерживающие депрессию, следующие: любовные связи в прошлом (часто имевшие место полстолетия назад!)- уход на пенсию после очень напряженной профессиональной жизни, связанной с частыми поездками- слишком большое внимание супруга взрослому сыну или дочери, которое питает соперничество и провоцирует скандалы из-за семейного наследства. Некоторые партнеры никогда не оставляют надежды изменить супруга — даже когда это оказывалось нереальным в течение десятилетий. Помочь людям воспринимать партнера таким, каким он есть, нередко оказывается невозможным, и семейный терапевт вполне может показать супругам, сколько лет жизни они будут продолжать «тратить впустую», стараясь достичь недостижимой цели. Во многих отношениях терапия супругов в этой возрастной группе незначительно отличается от подходов, выбираемых в работе с более молодыми клиентами. Изменения возможны, хотя цели могут быть весьма скромными и сосредоточенными на достижении некоторого улучшения процесса принятия решений и определенных аспектов общения. Например, при вечной жалобе, что «она никогда не слушает меня», можно спросить, как его лучше услышать либо как и что ему нужно говорить, чтобы она смогла слушать его. Простые задачи, вроде «4 минуты на каждого» или «проигрывание в замедленном темпе» (Asen, 1995), предназначены разрушить сложившийся стереотип и облегчить взаимопонимание между партнерами, безнадежно увязшими в неудовлетворительной ситуации.
Положение бабушки или дедушки как антидепрессант
Часто пожилой возраст воспринимается как время утрат — потери друзей, здоровья, работы, социального статуса и т.д. Люди позднего возраста, колеблющиеся в своем «третьем подростковом периоде» между зависимостью и стремлением к независимости, нелегко входят в &lsquo-общество, часто нарушают правила и проявляют антагонизм к окружающим. Их непредсказуемое поведение, которое наобум приписывается то сенильности, то мудрости, досаждает их детям и постоянно забавляет их внуков. Мы часто не замечаем, как много взаимной пользы можно было бы извлечь для бабушек и дедушек, с одной стороны, и внуков, с другой, если связать эти поколения. Семейный терапевт сосредоточит их усилия на укреплении интеграционной работы, поощряя этот естественный союз. Тем не менее при этом иногда возникают проблемы, поскольку среднее поколение — родители — могут неодобрительно относиться к вмешательству бабушек и дедушек. Если Джеки, сорокалетняя мама, чувствует, что ее собственная 75-летняя мать Мэри не уделяла ей достаточного внимания, а сейчас балует ее ребенка Джоди 7 лет, это может привести к оживлению болезненных воспоминаний. Джеки может сознательно или неосознанно ограничить доступ своей матери к Джоди. Более того, если «желающие добра» бабушки и дедушки имеют свои собственные взгляды на то, как плохо их дети воспитывают внуков, это может послужить почвой для того, чтобы внуки оказались втянутыми в борьбу между поколениями. Работа с тремя поколениями одновременно — обычный сценарий семейной терапии, которая может быть полезной для трех, если не четырех, поколений (Whitaker, 1982).
Поздний возраст как работа на всю жизнь
Влияние семьи на течение заболевания часто недооценивается: даже в случае органического мозгового заболевания отношение семьи может оказывать влияние на течение и исход состояния. Например, если взрослые дети, вследствие своей собственной тревожности, ведут себя чересчур ответственно, вскоре они обнаруживают себя вовлеченными в замкнутый круг: чем больше они заботятся о родителях, тем беспомощнее те становятся, появляется все больше запросов, раздражения, чувства вины и обид. Порочный круг такого повышенного функционирования семьи и недостаточного функционирования пожилых родителей может поддерживать или ускорять развитие симптомов, обозначаемых как «сенильность» (Walsh, 1989). После тщательного анализа ситуации с чересчур ответственной взрослой дочерью, например, можно с помощью семейной терапии помочь подумать, не будет ли «полезнее» для ее отца, если она потребует, чтобы он самостоятельно выполнял некоторые вещи, не пользуясь услугами окружающих. Равным образом, в процессе терапии можно выяснить у сиблинга, который недостаточно вовлечен в уход за своим отцом, почему он не хочет или не способен разделить бремя заботы со своей исполненной сознания долга сестрой.
Недооценка навыков и положительных качеств пожилого пациента — довольно распространенное явление, но слепое следование этому мнению может сделать его реальностью. Иногда взрослых детей может устраивать чрезмерная вовлеченность в жизнь своих родителей: может быть, из-за сложностей в собственном браке, которых они тем самым хотят избежать, либо из-за того, что их собственные дети покинули дом и теперь их жизнь недостаточно полная, и эту пустоту нужно заполнить чем-то другим. Hanson (1991) отмечал, что «процесс превращения в больного» изолирует человека, страдающего деменцией, поскольку его поведение постоянно воспринимается как неправильное и неадекватное. Инвалидизация ведет к тому, что такой пациент еще больше сам изолируется и, как следствие, игнорируется окружающими и теряет с ними связь. Помогая семье увидеть силы у человека, страдающего деменцией, и выявляя исключения в поведенческих проявлениях деменции, можно повысить уверенность в себе пожилого человека и дать ему ощутить полезность в некоторых сферах жизни.
Заключение: показания к семейной терапии
Недавно выполненный проект в системе первичной медицинской помощи (Carpenter, 1994) показал, что почти треть обращавшихся за помощью пожилых людей упоминали о брачных или семейных проблемах. Советы при переживании горя, помощь при конфликтных брачных и семейных отношениях чаще всего находились в фокусе последующей работы. Тем не менее только у 9% были проведены настоящие сеансы совместной семейной терапии. Конечно, необходимо вмешиваться в дела семьи, но вопросы «когда» и «как» остаются дискутабельными. Выше в этой главе было проведено различие между «думающими семьями» и «терапией семейных систем» как формой лечения. Концепция «думающей семьи» помогает клиницисту рассмотреть пожилого человека в условиях его жизни и таким образом способствует общему лечению и определяет план ведения больного. Другими словами, «думающие семьи» и «думающие системы» — необходимая инфраструктура для каждого современного Клинициста. Семейная терапия как форма лечения включает в себя некие очень специфические аспекты применения, некоторые из них описаны выше. Кроме того, она может применяться в случаях грубого обращения с пожилыми людьми, при сопротивлении их независимости, спорах пожилых родителей — опекунов зависимых взрослых детей, после ухода на пенсию, при необходимости принять решение о помещении пожилого человека в социальное учреждение.
Семейная терапия — полезный метод психологического вмешательства в руках опытного клинициста, который прошел официальное обучение в течение нескольких лет. Ее применение должно основываться на нуждах клиента и научно подтвержденных фактах, а не на теоретических заявлениях, остающихся недоказанными. Большой вред может нанести неразумный врач, который, к примеру, считает абсолютно необходимым поставить все болезненные вопросы немедленно, не считаясь с риском такого подхода для здоровья пожилого человека. Семейная терапия не может быть назначена вопреки желанию тех, для кого она предназначена. Встречи с семьей время от времени для «обсуждения вопросов» — более скромная форма семейной терапии, которая иногда может быть полезнее, чем полностью развернутая формальная семейная терапия. Изменения — почти всегда медленный процесс, и его темп должен определяться преимущественно семьей, а не навязываться извне. Montalvo (1993) отметил, что бывают клинические ошибки, когда врач придерживается слишком широкого либо слишком узкого подхода к проблеме и упорно продолжает такой курс лечения, который не помогает пациенту. Предложения этого автора по снижению вероятности ошибок терапии являются отличной иллюстрацией системной практики и включают в себя следующее: быть внимательным к сопутствующим проблемам- сделать предварительную оценку, прежде чем вторгаться в мир взаимоотношений больного- установить «когда» и «как» проявляются симптомы- искать факторы, продолжающие поддерживать симптоматику- понимать перемены в решениях больного, осуществляющих за ним уход лиц или организаторов ухода- защищать независимость клинической оценки (Montalvo, 1993).
На практике семейная терапия в настоящее время скорее рассматривается как последняя надежда на успех, а не часть общего плана ведения больного с диагностическими, профилактическими и терапевтическими аспектами. Бригадный подход, включающий семейного терапевта, дает членам семьи преимущество увидеть перспективу и особый вклад каждого из представителей различных дисциплин (Ross et al., 1992). Более того, геронтопсихиатрические бригады могут захотеть выяснить, занимаются ли они узкими деловыми задачами или им следует перепроверить, кто же их клиент: «только» пожилой человек или семья? Конечно, не подлежит сомнению, что если семья может лучше справляться с проблемами, то будет лучше пожилому человеку, не говоря уже о психическом здоровье будущих поколений этой семьи.
И это как раз та область, в которой семейная терапия людей позднего возраста может выполнять профилактическую функцию.
