Психиатрический расспрос - психиатрия позднего возраста
Видео: Понять. Простить (2007 год)
Видео: Как снять психиатрический диагноз?
Предполагается, что читатель знаком со стандартным построением психиатрического расспроса (см., например, Leff and Isaacs, 1981- Institute of Psychiatry, 1987). Здесь мы сосредоточимся на аспектах, представляющих особый интерес в позднем возрасте.
Психиатрический анамнез
Каждая часть психиатрического диагностического интервью — анамнез в не меньшей степени, чем и другие части интервью, — способствует выявлению признаков, по которым оценивается психическое состояние, как когнитивное, так и функциональное. Во время сбора анамнеза расспрашивающий отмечает легкость и богатство изложения деталей, ясность и внутреннюю последовательность информации, способность придерживаться определенного направления и сообщать относящуюся к делу информацию при ответах на вопросы или при повествовании.
В равной мере расспрашивающий должен быть постоянно насторожен в отношении последствий беседы для пациента. Он должен быть готов отказаться от попыток точного выяснения хронологии событий, если это утомляет пациента или если он расстраивается из-за осознания своей недостаточности в том или ином отношении. Расспрашивающий также должен быть готов сменить тему и вернуться к приятным для пациента воспоминаниям детства. Структура расспроса должна быть гибкой и хорошо адаптированной, чтобы ключевые пункты исследования когнитивных функций могли бы перемежаться с более повествовательными частями беседы, если пациенту не нравится рутинный ход определения когнитивного функционирования или переживание ситуации тестирования.
После представления себя и объяснения причины осмотра психиатру следовало бы вежливо и информативно для себя спросить пациента о беспокоящих его проблемах и узнать, каким образом он хотел бы получить помощь. Это должен быть относительно короткий расспрос, ограниченный выявлением не более двух-трех основных проблем с уточнением деталей, достаточных, чтобы создать основу для обсуждения в следующей беседе. Психиатру следует поинтересоваться семьей пациента и его личным прошлым. Это можно сделать, используя связующее утверждение. Например: «Благодарю Вас, я понимаю, что это основные проблемы, с которыми Вы столкнулись, и позже мы вернемся к ним более подробно. Однако сначала я хотел спросить о Вашей жизни в прошлом, о семье, в которой Вы родились. Это поможет мне лучше понять ситуацию. Вы не возражаете?»
Причины, по которым необходимо пораньше начать анамнестический расспрос, следующие: обычно эта тема приятна и интересна как пациенту, так и врачу и помогает им обоим почувствовать себя непринужденно- она информативна как по содержанию сведений, так и по тому, как она вспоминается и излагается, кроме того, она помещает пациента в определенный социальный и исторический контекст.
Семья родителей
Легче всего начать с вопроса: «Где Вы родились?», а затем постепенно дополнить свое представление о семье по ответам на другие вопросы. «Чем занимался Ваш отец? Вы росли в большой семье? Расскажите мне о своих братьях и сестрах...» и т.д. Порядок вопросов не имеет большого значения, а число узнаваемых подробностей будет частично зависеть от способности и желания пациента вникать в них, а частично — от мнения расспрашивающего, сколько их еще нужно узнать, учитывая ограниченность во времени, отпущенного на беседу, или сил пациента. Часто по ходу получения сведений полезно показать пациенту, как рисуется семейное дерево. Также полезно использовать эту возможность, чтобы отследить информацию по родственникам пациента вплоть до сегодняшнего дня. Неспособность вспомнить имена членов семьи или путаница в именах представителей разных поколений — существенный признак нарушения памяти. Это наблюдение нужно зафиксировать, а точную информацию о семье позже получить от сведущих людей. Чтобы семейный анамнез был полным, необходимо задать вопросы о серьезных болезнях членов семьи (включая психические), узнать приблизительный возраст родителей (и других близких родственников), когда они умерли и причину их смерти.
Анамнез жизни
Если во время сбора сведений о семье разговор коснулся текущих событий, ведущему расспрос необходимо дать понять пациенту, что он хотел бы вернуться к его детству. Ему следует спросить пациента, вспоминает ли он свое детство как счастливое время, были ли финансовые или другие трудности (можно спросить более конкретно: «У Вас всегда хватало еды? У Вашего отца всегда была работа?»), кто из родителей был нежнее, кто принимал решения или кто устанавливал порядки? Затем следует расспросить о периоде обучения в школе (нравилось ли учиться в школе, были ли там хорошие друзья, в каком возрасте закончил школу? Были ли возможности продолжать обучение после школы?). Достигнутый в школе образовательный уровень нужно определить как можно точнее: низкий уровень (при наличии возможностей получения образования) указывает на низкий преморбидный уровень интеллекта. И наоборот, большие успехи в учебе в ранние периоды жизни могут подчеркнуть посредственность результатов тестирования когнитивных функций и отразить более значительное, чем можно было бы предполагать, когнитивное снижение. Коротко расспросить о раннем периоде взрослой жизни затруднительно- если пациент приспособился к хронологическому способу изложения (особенно это характерно для мужчин), он может продолжать усердно перечислять все места своей работы. В таком случае гораздо лучше спросить, чем он занимался дольше всего и какая работа за все время трудовой деятельности была наиболее важной (или требовала более высокой квалификации). Расспросы о браке могут снова нарушить хронологическую последовательность и повлечь за собой возврат к более раннему периоду жизни. Вопросы следует задавать не только для выяснения сухих фактов, например, дата свадьбы или возраст партнеров, но и для выяснения того, как они впервые встретились и решили пожениться (зачастую это запоминается гораздо лучше или юмористически). Возможно, пациент бывал в браке несколько раз или имеет детей, рожденных вне брака. (Конечно, при сборе семейного анамнеза этот момент также очень важен.) Информация о вступлении пациента в брак (или браки) является исходной точкой для формирования нового семейного дерева — потомков пациента. Следует получить сведения не только о рождении детей, но и о их теперешнем положении: роде их занятий, семейном положении, детях и состоянии здоровья, их контактах с пациентом и близости их родственных отношений. При этом пациент может подключиться к изображению семейного дерева. И наконец, необходимо учесть важные для пациента недавние события, в том числе смерть друзей или членов семьи, рождение детей у родственников, изменение места работы или смену места жительства более молодых членов семьи.
Иногда люди с нарушением памяти дают лишь фрагментарную информацию, причем делают это очень неуверенно и медленно, в то время как люди с интактными когнитивными функциями готовы поделиться гораздо большей информацией, причем склонны говорить быстро и уверенно. Часто именно пациентам с функциональным заболеванием для этой части беседы нужно дать больше времени, и часто именно здесь обнаруживается влияние депрессии на внимание и память. Эмоционально значимый материал чаще удается вспомнить, несмотря даже на требующиеся для этого усилия, в то время как материал по когнитивному тестированию может показаться больным не стоящим напряжения.
Медицинский и психиатрический анамнез
Часто рассказ пациента нужно дополнить сведениями от других лиц, особенно от семейного врача и человека из домашнего окружения, владеющего информацией. У пациента следует спросить, лечился ли он в больнице, какое получал лечение, приблизительно сколько времени болел, были ли рецидивы и как их лечили, не было ли у кого-либо из членов семьи подобных проблем. Крайне важно узнать о лечении, которое пациент принимает в настоящее время. Наиболее информативный метод — попросить показать бутылочки от лекарств и предложить пациенту рассказать, какие таблетки в какое время он принимает, а также спросить о цели их приема. (Слишком часто пациенты сообщают о приеме лекарств не так, как, вероятно, назначил врач и как написано на упаковке.)
Личность и привычки
Очень легко приклеить старикам ярлык людей по своей природе агрессивных, сварливых, зависимых или истеричных, не принимая во внимание, насколько заболевание или тяготы среды провоцируют именно эти стереотипы поведения или эмоциональных реакций. Людей, предоставляющих информацию о пациенте, следует попросить описать его личность, однако и самого пациента надо попросить об этом. Иногда людям трудно описать собственную личность. Тогда им можно помочь начать, предложив взаимоисключающие утверждения, например: «Вы были человеком общительным или предпочитали собственную компанию? Вы сами принимали решения или приспосабливались к решениям других людей?» То, как в прошлом пациент преодолевал тяжелые стрессы, каковы его взаимоотношения в семье и вне ее, поможет выяснить способ справляться с настоящими проблемами. То, как пациент описывает собственное прошлое, настолько же отражает его сегодняшнее восприятие и чувства, насколько и «объективная» информация о личности пациента. Наиболее яркий пример этому — низкая самооценка депрессивного больного.
Курение и употребление алкоголя в анамнезе
Если пациент сообщает, что время от времени с удовольствием выпивал, то необходимо уточнить вид употреблявшихся напитков и социальное окружение (в пивной, с семьей или в одиночестве). Целесообразен вопрос: «Был ли период, когда Вы употребляли алкоголь часто или в больших дозах?», и если такое действительно было, то надо спросить о возможных медицинских и социальных последствиях чрезмерного употребления алкоголя. (Дальнейшие указания см. также в главе 36.) Что касается курения, то необходимо установить, как часто пациент курит в настоящее время и какова была самая высокая интенсивность курения в прошлом.
