Как обследовать? - психиатрия позднего возраста
Видео: В 103 года хочется в баню!
Как обследовать пожилых людей?
Катастрофическая реакция на обследование, когда пациент испытывает крайне тягостное чувство из- за перспективы неудачи и реагирует эмоциональным кризисом, встречается относительно редко. Тем не менее пожилые люди часто воспринимают обследование раздраженно-иронически, например: «Давно я не был в школе» или «Такие головоломки решают мои внуки». Такая реакция может вести к активному протесту и отказу от продолжения обследования.
В этой связи чрезвычайно важно создать атмосферу предупредительности и уважения во время тестирования. Желательно, чтобы проведению официального обследования предшествовал вводный сеанс, во время которого было бы установлено взаимное доверие, обозначены ожидания сторон и полностью обсуждены преследуемые цели. Для обследования может потребоваться несколько встреч, чтобы снизить риск утомления, искажающего результаты.
У многих тестов есть встроенные пределы продуктивности, и тестирование заканчивается тогда, когда пациент не справляется с заданием. Психолог выполняет важную роль в том, чтобы противостоять обескураживающему действию на пациента таких ситуаций, создавая благоприятные условия для достижения испытуемым хорошего результата в ходе выполнения теста или при его завершении (например, обращаясь за каким-либо советом или информацией, чтобы выразить пациенту свою признательность).
Тестирование должно проводиться в тихой хорошо освещенной комнате без внешних помех. Психолог не должен сидеть спиной к окну, чтобы пациент не видел перед собой неразличимый силуэт и отвлекающий внимание свет. При необходимости пациенту следует пользоваться очками и слуховым аппаратом, а также письменными инструкциями по проведению теста.
Полная оценка
Следующие сводные данные предлагаются в качестве руководства для психиатра, который хочет оценить возможности психологов при обследовании ими пожилых людей и адекватно направлять к ним больных. Указанные ниже тесты показали свою полезность для повседневной клинической практики, однако мы не ставили своей целью включить в данный перечень каждый из упоминаемых в литературе оценочных инструментов (отметим, что со времени первого издания этой книги их количество существенно увеличилось, особенно в отношении тестов для специального нейропсихологического обследования).
Повседневная деятельность
Функционирование пациента может быть оценено либо с помощью оценочного перечня, либо с использованием метода «виртуальной реальности», при котором выполнение тех или иных «заданий» проводится в структурированной ситуации. Примером первого способа может служить Индекс деятельности Holbrook и Skilbeck (Holbrook and Skilbeck&rsquo-s Activities Index — Holbrook and Skilbeck, 1983), а примером второго подхода — Структурированная оценка навыков независимой жизни (Structured Assessment of Independent Living Skills, SAILS- Mahurin et al., 1991).
Внимание и восприятие
Способности избирательно направлять, распределять и удерживать, а также переключать внимание оцениваются раздельно с помощью Теста повседневного внимания (Test of Everyday Attention, Robertson et al, 1994). Батарея тестов зрительного и пространственного восприятия (The Visual Object and Space Perception Battery, VOSP- Warrington & James, 1991) предназначена для исследования высокоселективных нарушений при сведении к минимуму участия других когнитивных навыков, например компонента праксиса.
Оценка поведения
Поведенческий (бихевиоральный) профиль весьма ценен для планирования и мониторинга лечения отдельного пациента в стационарных условиях. Для построения профиля необходимо регистрировать частоту, распределение во времени и характер изучаемых форм поведения, а также области избыточного или дефицитарного поведения. Такой профиль можно получить с помощью специально приспособленных к конкретным условиям программ отбора времени и событий. При отборе времени записывают события, которые имели место в каждый из периодов, определенных графиком наблюдения. При отборе событий записывают все релевантные происшествия на протяжении периодов, определенных графиком наблюдения. Проведение записи можно упростить с помощью предварительно подготовленной системы кодов, при которой требуется лишь делать пометки в карточках карманного размера, в которые заносятся данные. В результате достигают удовлетворительного уровня как правильности выполнения наблюдателем своей задачи, так и воспроизводимости результатов у разных лиц, проводящих оценку.
Существует большое количество поведенческих оценочных шкал, позволяющих получить профили поведения, базирующиеся на данных непосредственного наблюдения. Одной из наиболее многообещающих среди них является Шкала оценки поведения в позднем возрасте (Behavioural Assessment Scale of Later Life — BASOLL), описанная Brooker et al. (1993). Шкала имеет три главных фактора, обозначенных авторами как поведение по уходу за собой, память и ориентировка, и проблемное поведение. У этой шкалы две основные цели: во-первых, дать достаточную информацию по первичному скринингу значимых поведенческих проблем, чтобы приступить к планированию помощи- во-вторых, предложить проверочный перечень симптомов, который можно использовать для привлечения внимания работников по уходу к необходимости специальной оценки поведения либо для обеспечения специалиста диагностической информацией.
Психологам часто приходится работать с членами семьи пациента или другими лицами, осуществляющими уход за ним. Когда при выполнении программы эти люди пытаются понять поведение пациента и управлять им, их называют посредниками. Milne (1986) подчеркнул, что обучение является обязательным, но не всегда достаточным условием для компетентности посредников. Однако мало у кого из них есть достаточные возможности, чтобы развивать и поддерживать навыки, необходимые для оценки и управления поведением пациента.
Посредники также нуждаются в направляющем влиянии со стороны их самих или других лиц. Супервизорам необходимо заинтересовать обучаемых путем разработки разнообразных позитивных событий в окружающей обстановке (которые предшествовали началу обучения или совпали с ним по времени). Супервизорам нужно учитывать и факторы, препятствующие обучению, которые часто обрекают тренировочные программы на неудачу. Им следует, по возможности, превращать обучение в приобретение позитивного опыта, чтобы затем способствовать его сохранению и распространению.
Стресс у того, кто оказывает помощь
Полезные краткие шкалы, предназначенные для оценки как объективного бремени проблем, так и более субъективного индивидуального напряжения, о котором говорят оказывающие помощь лица, были приведены Gilleard (1984). Представляет также ценность Перечень для оценки проблем с памятью и поведением (Memory and Behavioural Problem Checklist — MBPC- Zarit et al, 1980).
Оценка когнитивных функций
Для первичного скрининга предназначена Минисхема исследования психического статуса (MiniMental State Examination — MMSE- Folstein et al,), которая достигла в психиатрии уровня «доверительной валидности» («faith validity»). Однако в этом инструменте обнаруживается излишне самонадеянное стремление «свалить в кучу» большое число вопросов, вместить множество факторов в узкие границы теста, который подвергался критике за свойственную ему тенденцию предполагать наличие дефекта у малообразованных пациентов без должного распознавания нарушений у высокообразованных лиц (Christensen & Jorm, 1992).
Видео: Лечение гипертонии у пожилых людей
Оценить нарушения когнитивных функций при тяжелой деменции можно с помощью Батареи тестов для тяжелых нарушений (Severe Impairment Battery — SIB- Saxton et al, 1993), сфокусированной на обнаружении специфических поведенческих и когнитивных дефектов с помощью простых одноступенчатых команд, подаваемых в сочетании с жестикуляционными подсказками.
Из заслуживающих положительной оценки кратких оценочных инструментов назовем Оценочные процедуры Клифтона для пожилых (Clifton Assessment Procedures for the Elderly — CAPE- Pattie & Gilleard, 1979), а также Миддлсекскую оценку психического состояния у пожилых (Middlesex Elderly Assessment of Mental State — MEAMS- Golding, 1989). CAPE весьма необычен тем, что представляет профили набранных испытуемым баллов как предполагаемых предикторов потребности в помощи, оказываемой по месту жительства или в стационаре. MEAMS содержит серии коротких нейропсихологических скрининговых тестов восприятия, памяти, речи и исполнительного функционирования, цель которых — указать проводящему тест на области нарушений, требующих дальнейшего более подробного исследования.
Окружающая обстановка
Становится все более характерным консультироваться у психологов по организационным вопросам, которые могут включать в себя оценку условий в специальных местах проживания, где осуществляется уход за пожилыми людьми. По Многофазной процедуре оценки окружающей среды у пожилых (The Multiphasic Enviromental Assessment Procedure for the Elderly — MEAP- Moos
& Lemke, 1980) оценивают особенности материального и архитектурного окружения, характеристики проживания и персонала, социальный климат и режим.
Комплексная и детальная проверка окружающей обстановки, в которой оказывается помощь, может быть проведена исходя из гарантий качества, обеспечиваемого самой организацией, либо в ходе сертификации, осуществляемой соответствующими инстанциями по таким методам, как Программный анализ применения систем обслуживания для целей нормализации (Program Analysis of Service Systems Implementation of Normalization Goals — PASSING- Wolfensberger & Thomas, 1983).
При описании системы оказания помощи страдающим деменцией (Kitwood & Bredin, 1992) используются результаты непосредственного наблюдения в учреждениях по уходу, чтобы оценить, до какой степени лица, осуществляющие уход, проявляют уважение к индивидуальности проживающего в этом учреждении пациента. Эти исследователи утверждают, что ими выявлена «болезнетворная» социальная психология, вследствие которой оказывающие помощь лица, хотя и с хорошими намерениями, сами не осознавая этого, могут ограничивать страдающих деменцией пациентов в деятельности, улучшающей их благополучие. В соответствии с этим небольшие группы наблюдателей «растворяются» в учреждении по уходу и становятся там незаметными, при этом каждый из участников обычно наблюдает за деятельностью 5-7 проживающих там пациентов. Используются два формата кодирования: запись основных событий, которые произошли с пациентом в течение следующих один за другим пятиминутных периодов времени, с определением ценности мероприятий по уходу для повышения жизненного благополучия каждого индивидуума- а также фиксирование любых эпизодов умаления личного достоинства пациента, в которых он был унижен и игнорировался любым образом, как словесно, так и физически.
Интеллектуальная функция
Наиболее полным и широко используемым тестом глобальной оценки интеллекта у взрослых является подвергнутая пересмотру форма Шкалы Векслера для измерения интеллекта взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS-R- Wechsler, 1981), по которой сейчас определены показатели нормы для лиц в возрасте 80 лет и старше (Ryan et al, 1990). Поскольку процедура эта довольно длительная и некоторые пожилые люди считают ее слишком сложной, существует также несколько кратких форм: одна из наиболее удобных из них включает 4 из 11 субтестов WAIS-R (Установление сходства, Кубики и Составление фигур).
Хотя отдельный показатель скорости психомоторных реакций может быть получен из субтеста Цифровых символов, более легкой альтернативой является Цифровой копировальный тест (Digit Copying Test- Kendrick, 1985).
Когда определен уровень интеллектуального функционирования на момент обследования, его можно сравнить с установленным преморбидным уровнем путем тестирования способности чтения слов по пересмотренному Национальному тесту чтения для взрослых (National Adult Reading Test — NART- Nelson and Willison, 1991), за исключением случаев, где очевидно, что способность к чтению сама по себе снижена вследствие органического повреждения мозга.
Речь
Gravell (1990) описал значительные трудности, возникающие при разработке научной оценки общения в пожилом возрасте. Не считая Миннесотского теста Шуеля на афазию (Schuell Minnesota Aphasia test- Walker, 1980), мало что сделано для определения возрастных норм у лиц в возрасте старше 60 лет по стандартному набору тестов на афазию.
Тем не менее все же есть несколько тестов, которыми можно исследовать специфические аспекты дисфункции речи. Номинативную дисфазию можно определить с помощью Градуированного теста по называнию предметов (Graded Naming Test- McKenna, Warrington, 1983). Целесообразность выявления номинативной дисфазии и исследования беглости речи в контексте клинических нарушений памяти описана Stevens et al (1991).
Память и обучаемость
Нарушения этих функций встречаются как при депрессии, так и при деменции. Для их оценки можно рекомендовать ряд диагностических процедур.
- Автобиографическое интервью по изучению памяти (The Autobiographical Memory Interview). Нарушение автобиографической памяти является частым повседневным проявлением ретроградной амнезии. Для оказания помощи, консультирования и ведения больных при этих нарушениях рекомендуется методика AMI (Коpelmanefa/., 1990).
- Тест визуальной ретенции Бентона (Benton Visual Retention Test). Этот тест по изучению зрительной памяти и восприятия (Benton, 1974) основан на том, что испытуемому после краткой экспозиции предлагают скопировать нарисованные линии (выявляя при этом зрительно-пространственные нарушения) или воспроизвести их после удаления образца (выявляя повреждение памяти).
- Калифорнийский тест вербального обучения (California Verbal Learning Test). С помощью теста CVLT (Delis et al., 1987) проверяют множественные стратегии и процессы, участвующие в процессе припоминания и распознавания перечня слов с нескольких попыток.
- Двери и люди. В этом тесте (Baddeley et al,
- предлагаются сравнимые измерения зрительной и вербальной памяти для проверки припоминания и распознавания, и измерения как обучаемости, так и забывания.
- Оценка памяти на объекты Фулда (Fuld Object Memory Evaluation). Необходимо определить находящиеся в пакете предметы, сначала на ощупь (Fuld, 1977)- кроме того, проводится проверка памяти в сериях испытаний с выборочными напоминаниями об объектах, о которых не вспомнили.
- Тест узнавания объектов Кендрика (Kendrick Object Learning Test). С помощью теста OLT (Kendrick, 1985) проверяют зрительную память на часто встречающиеся в жизни объекты после короткой их экспозиции.
- Тест пирамид и пальмовых деревьев. Цель этого теста (Howard and Patterson, 1992) — оценить возможности доступа к детализированным семантическим образам слов и картинок по наборам из трех предметов, один из которых нужно подобрать к одному из двух оставшихся.
- Ривермидский тест поведенческой памяти (The Rivermead Behavioural Memory Test). Нацелен на создание требующих разрешения проблемных ситуаций, которые аналогичны возникающим в повседневной жизни нагрузкам на память (Wilson et al, 1985)- этот набор тестов, как правило, хорошо воспринимается пожилыми людьми.
- Пересмотренное издание Шкалы памяти Векслера (Wechsler Memory Scale — Revised). Оценивает память в целом, внимание/сосредоточенность, вербальную память, зрительную память, а также способность к отсроченному припоминанию (Wechsler, 1987)- подобно тесту WAIS-R, иногда чрезмерно обременителен для испытуемого и может быть подвергнут выборочному сокращению.
Настроение
Обзор инструментов для оценки депрессии сделал Montgomery (1988). Из наиболее широко используемых шкал самооценки — Опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory — BDI), который, как обнаружили Gallagher et al. (1982), подходит для использования у людей позднего возраста, а также Гериатрическая шкала депрессий (Yesavage et al., 1983), имеющая относительно более простой формат с ответами типа «да» или «нет», что для многих пациентов, по-видимому, предпочтительнее.
Благополучие
Bowling (1991) сделал обзор основных шкал-конкурентов среди большого числа опросников и шкал по оценке психологического благополучия, которые приспособлены для пожилых людей либо могут быть адаптированы для этого. (Несколько таких инструментов используются психологами в общей практике.)
