Речь - психиатрия позднего возраста
Видео: Ю. В. Емельянов. Психические расстройства у лиц пожилого возраста
Расстройства речи давно ассоциируются с деменцией. Примером является знаменитый случай, описанный Альцгеймером в 1907 году. Установлены типичные нарушения речи. На начальных стадиях деменции преобладают нарушения припоминания слов, из-за которых речь ведется «вокруг да около», так как слова, которые не удается вспомнить, говорящий человек старается заменить другими словами. На этой стадии беглость артикуляции сравнительно сохранная. Более поздние нарушения заключаются в упрощении синтаксиса, непонимании речи, особенно сложных конструкций, персеверации речи и парафазии. При этом упрощается письменная речь: укорачиваются предложения, обедняется их содержание, а также реже используются союзы и вспомогательные глаголы (Kemper et al., 1993). Для более поздней стадии деменции характерны бессвязность и бессмысленность речи (см. Morris and McKieman, 1994). Нарушения речи проявляются на ранних стадиях Б А и неуклонно прогрессируют (Emery, 1988- 1994). Кроме того, грубые нарушения речи связывают с пресенильной формой болезни (Blennow etal., 1990, 1994).
Называние объектов при деменции
Неспособность называть объекты — один из наиболее заметных ранних признаков деменции. Больные ошибочно называют объекты, которые редко встречаются в повседневной жизни. Чтобы избежать таких ошибок, они используют особые слова, из-за чего речь ведут «вокруг да около», что характерно для больных с деменцией. Нарушения в назывании объектов, похоже, возникают в результате трудностей с узнаванием объекта, пониманием его назначения (или воспринимаемого значения) с лексическим обозначением. Например, пациенты с деменцией лучше называют предмет, если подержат его в руках, таким образом получая дополнительную подсказку для распознавания объекта. Кроме того, степень нарушений выше, когда предъявляется рисунок, а не фотография реального предмета (Kirshner et а/., 1984). Существуют, однако, свидетельства, что пациенты с болезнью Альцгеймера, у которых сохранилось восприятие объектов, все же затрудняются их называть (Huff et al., 1986).
Видео: Глава Карелии посетил "Истоки"
Семантическая обработка информации
В основе нарушений речи у страдающих болезнью Альцгеймера лежит разрушение базы знаний или того, что называется «семантической памятью». Это относится к репрезентации знаний — понятий, слов и их значений. Свидетельства таких нарушений получены с использованием многих тестов. Например, у пациентов с болезнью Альцгеймера были выявлены нарушения в выполнении разных заданий на беглость речи, когда они должны были называть слова, начинающиеся с определенной буквы или одной семантической категории, например животные или фрукты (Rosen, 1980- Goldstein et al, 1992). Кроме того, отмечаются вышеупомянутые нарушения в назывании объектов, что также характеризуется нарушениями семантической стройности (Hodges et al., 1990а). При этом воспроизводимые слова семантически связаны с необходимым словом (например, произносится слово «стул» при предъявлении картинки стола). Пациенты с болезнью Альцгеймерасклонны делать много ошибок внутри семантических категорий и на более высоком уровне обобщающих категорий. Например, больной называет трубу скрипкой (внутри категории) или музыкальным инструментом (более высокий уровень обобщения).
Нарушения этого типа можно расценивать либо как затруднения в извлечении информации, либо как потерю материала в семантической памяти. Последнее подтверждается данными исследований, в которых определенные объекты использовались в нескольких заданиях. Например, Huff et al. (1986) обнаружили, что если пациент затрудняется назвать какой-то предмет, то ему также трудно по названию этого предмета подобрать его изображение. Hodges et al. (19906) также выявили значительную согласованность результатов исследований с использованием одних и тех же объектов в разных тестах, таких как подбор картинки к слову, называние объектов, классификация по категориям и определение значения слов или объектов. Они также отметили, что пациенты с болезнью Альцгеймера способны обобщать объекты в категории высокого уровня (например, живое и неживое), но затрудняются с обобщениями в категории более низкого уровня (например, животные суши и морские животные). Это свидетельствует о нарушении у них семантической памяти с непропорциональным редуцированием более детальных структур семантической системы.
Видео: Руслан Хестанов о смысле жизни для людей позднего возраста
Понимание речи
Человек сохраняет способность лучше понимать суть более простого материала. Например, в жетонном тесте — the Token Test (см. примечание 2) и тесте на понимание вербального материала существует обратная зависимость между семантической сложностью и успешностью выполнения задания. Более заметны нарушения способности обрабатывать или понимать сложные семантические конструкции (Emery, 1988- 1994). Пациенты с ранней формой болезни Альцгеймера особенно плохо понимают взаимоотношения между субъектом и объектом в страдательном залоге — например, смысл предложения «Носорог был съеден человеком» (Emery, 1988). Пациенты с болезнью Альцгеймера также затруднялись разъяснить предложения, в которых соподчиненность слов не выражалась во внешней структуре. К примеру, когда пациентам показывали куклу с завязанными глазами и спрашивали: «Этой кукле хорошо или плохо смотреть?», им было очень трудно ответить. Затруднения со сложной синтаксической обработкой информации бывают частично обусловлены семантическими нарушениями, так как обычно синтаксическая сложность предложения ассоциируется со сложностью ее семантического содержания.
Прагматика и речь
На прагматическом уровне речи (то есть на уровне ее функционального использования) проявляются даже незначительные нарушения. Оказывается, что пациенты не способны понимать наиболее тонкие аспекты речи, определяющие их истинный смысл, например понимать иронию. В общем они утрачивают способность использовать речь для взаимодействия с другими людьми. Эта утрата проявляется в особенностях взаимоотношений во время разговора, таких как несвоевременные реплики или неуместные вопросы (Appell et al, 1982- Ripich et al, 1991). Кроме того, нарушения семантической памяти также могут влиять на особенности общения и взаимодействия пациента с другими людьми, отражаясь на так называемом схематическом знании, или знании сценариев (Galambos, 1983- Abott et al, 1985). Это когнитивные конструкции, относящиеся к особым событиям или действиям, например к «походу в кинотеатр» или «ланчу с бабушкой». Пациенты с болезнью Альцгеймера плохо различают, какие события к какому сценарию относятся (Weingartner et al., 1981). Когда их просят вспомнить какой-нибудь сценарий, они вспоминают только его основные моменты. В таком сценарии существенно недостает деталей (Grafman et al, 1991). Вследствие подобных нарушений в организации знаний неизбежно обедняется репертуар соответствующего поведения в различных обстоятельствах.
Обсуждение
Итак, когнитивные изменения при деменции разнообразны. Нарушаются почти все стороны интеллекта, речи и памяти. Для более детального понимания когнитивных нарушений на ранних стадиях деменции использовались психологические модели. Было показано, что когнитивные изменения при деменции, как и при нормальном старении, не однотипны. Так, результаты недавних исследований свидетельствуют о том, что в группе пациентов с деменцией можно выделить подгруппы больных с различными когнитивными нарушениями. Например, Becker et al. (1988) выделили подгруппы пациентов с болезнью Альцгеймера, у которых преобладали визуально-пространственные или лексические и семантические нарушения. У пациентов другой подгруппы наиболее заметными были нарушения исполнительных функций.
Описанные в этих разделах особенности когнитивных функций имеют самое общее приложение, но следует учитывать, что проявления деменции у разных людей широко варьируют. Путем тщательной оценки нейропсихических нарушений, связанных с различными формами деменции, можно будет получить важную информацию об их биологической основе.
Примечания
Примечание 1. Fromm et al. (1991) модифицировали Национальный тест чтения для взрослых для использования в Америке путем удаления двух слов (&lsquo-gaoled&rsquo- et &lsquo-assignate&rsquo-), не обнаруженных в академическом словаре Вебстера (Webster&rsquo-s Collegiate Dictionary).
Примечание 2. Жетонный тест (the Token Test) был разработан для количественной оценки нарушений понимания речи пациентами с дисфазией. В тест включена серия команд пациенту выполнять простые операции с набором элементарных жетонов (например, «Возьмите зеленый прямоугольник, а затем прикоснитесь к белому кружку»).
