Психофармакология - режим и схема лечения - психиатрия позднего возраста
Прописывание лекарств, а также соблюдение режима и схемы лечения
Слишком часто врачи, прописывая те или иные лекарства, забывают предупредить о долгожданных для пациента сроках окончания лечения. Во избежание этого необходимо делать акцент на диагнозе и установлении контакта с пациентом и лицами, осуществляющими уход за ним. Дозы препаратов должны подбираться на основании оценки значения как основного заболевания, так и сопутствующих органических расстройств. Общее полезное правило — начинать с малых доз и наращивать их медленно. Что касается побочных эффектов, то о них всегда надо думать, а пациентам давать объяснения и доступные советы. Например, коллапсы вследствие ортостатической гипотензии можно предотвратить, дав пациенту совет подниматься медленно, потреблять достаточное количество жидкости, быть особенно осторожным по утрам и т.п. Выраженность нарушений функции кишечника и мочевого пузыря может быть несколько снижена при соблюдении диеты и разумном использовании слабительных. Лица, занимающиеся уходом за пациентом, могут быть важным источником информации, и потому стоит затратить некоторое время и научить их распознавать признаки как желательных, так и побочных эффектов. Эти признаки, заранее обсужденные, могут служить сигналами для коррекции дозы или обращения за советом. Здесь невозможно дать конкретные советы по методу начала терапии, наблюдению в процессе терапии и коррекции доз, а можно лишь выделить общие принципы (табл. 11.10). (В табл. 11.11 представлен краткий обзор основных психофармакологических средств и их действия.) Чтобы достигнуть желаемого конечного результата, исследования терапевтических методов должны быть достаточно продолжительны.
Таблица 11.9. Препараты, применяющиеся у пациентов с заболеваниями печени
Класс препаратов | Наиболее безопасные препараты | Менее безопасные препараты |
Бензодиазепины/седатики | Темазепам, оксазепам Осторожное применение всехпредставителей этой группы- снижение дозы до 1/4-1/3, особенно при оральномприеме | Диазепам, хлорметиазол Все могут вызывать кому-избегать применения любых представителей класса и особенно хлорпромазина прихолестазе |
Филип Вуд
Таблица 11.10. Применение психофармакологических препаратов у людей позднего возраста
Группа препаратов | Начало терапии | Наблюдение на начальных этапах | Подбор дозы (коррек-ция) | Наблю-дение | Длитель-ность |
Бензодиазе-пины, — длительно-действующие | Диазепам в половинной дозе | На следующий день, затем через день | Еженедельно или ежеме-сячно | 1-3 раза в месяц | 2-3 недели |
краткодейст-вующие | Темазепам, обычная низкая доза | На следующий день, затем через день | Лишь для кратковременного использования | Не | 1-2 недели |
Фенотиа-зины — формы | Нормальная | Для пациентов стационара — через день, амбулаторных— еженедельно | 2 раза в неделю | 1-3 раза в месяц | 4-6 недель |
— депо-формы | Нормальная | 2 раза в неделю (обычно в сочетании с оральнымиформами) | 1-2 раза в месяц | 3 раза в месяц | 6 месяцев |
Антидепрессанты | Нормальная для взрослых низкая доза. | 1-2 раза в неделю | 2-4 раза в неделю | 3 раза в месяц | 6-8 недель |
— агонисты серотонина | Нормальная сниженная доза, см. соответствующуюсопроводительную документацию | 1-2 раза в неделю | 2-4 раза в неделю | 3 раза в месяц | 6-8 недель |
Литий | 75-100 мг/сут с повышением дозы в течение 2 недель | Еженедельно или дважды в неделю, если применяютсяповышенные начальные дозы | 2-3 раза в неделю | 1-3 раза в месяц | 6-8 недель |
При отсутствии удовлетворительного результата при лечении препаратом в очевидно достаточной дозе необходимо пересмотреть диагноз или лечение. Обычно один бензодиазепин заменяется другим с такой же продолжительностью действия, однако это редко оказывает какой-либо эффект. Один ТЦА может быть заменен другим. Переходы между группами ТЦА, агонистов серотонина или ИМАО требуют ознакомления с информацией о каждом конкретном препарате (см. выше). Один представитель фенотиазинов может быть заменен другим в эквивалентной дозе.
Врач в своих записях должен объяснить причины изменения дозы или препарата для того, чтобы избегать ситуаций терапевтического тупика, а также для того, чтобы в будущем обеспечить возможность информированного анализа. Контроль уровня концентрации препаратов в плазме, особенно это касается ТЦА, позволяет врачу убедиться в достижении достаточного уровня концентрации и таким образом подтверждает, что неудовлетворительный ответ на терапию не является следствием неадекватной дозы. Оправданным является увеличение дозы ТЦА даже без оценки уровня их содержания в плазме крови после трех недель приема, несмотря на то, что период их полувыведения составляет порядка 24-30 часов. Если эффект от терапии отсутствует в течение 6-8 недель, необходим поиск другого препарата. То же самое касается и ИМАО. В некоторой степени психотропные препараты эффективны в течение периода своего полувыведения, и коррекция дозы краткодействующих препаратов может производиться даже ежедневно. Коррекция же доз депо-препаратов может осуществляться лишь ежемесячно.
Таблица 11.11. Краткое перечисление основных психотропных лекарственных препаратов и их действия у людей позднего возраста
Название группы и препарата | Всасывание, начало действия | Связывание | Метаболизм | Экскреция | Период | Клиренс | Комментарий |
Бензодиазепины | Хорошо всасывается- некоторое увеличениеобъема распределения— 0,15-1,5 часа | Высо-кое- возможно некоторое его снижение упожилых | Оксида-ция в печени- возможно, снижается упожилых | Метаболитов через почки | Более длительный | Слегка снижен | Липофильны- рекомендовано снижение дозы,особенно у ослабленных больных и по сравнению с более молодыми взрослымипациентами |
Группа «В» | Хорошо всасывается- время начала действия упожилых может быть отсрочено, например для оксазепама — 0,7-5,8 часа | Высокое | Печень- конъюгация или оксида-ция | Метаболитов через почки | Минимальное | Минимальное | Более поляризованы (водорастворимы)- повышенатолерантность к обычным дозам |
Барбитураты | Хорошее | Высо-кое | Печень | Метаболитов (некоторые из них активны) черезпочки | Более длитель-ный у пожилых | Снижен | Индуцируют печеночные ферменты |
Фенотиазины | Хорошее | Высо-кое | Печень- значительный метаболизм при первомпассаже | Метаболитов через почки | Возмож-но, более длитель-ный, сведенийнедостаточно. | Снижен, однако сведения недостаточны | Оправданно снижение дозы у пожилых людей |
Анти-депрессанты | Полное | Высо-кое | Печень, значительный метаболизм при первомпассаже- окислительный, с образованием некоторых активных метаболитов | Метабо-литов через почки | Более длительный, однако данные взначительной степени различаются. Зависит от первоначального препарата | Неско-лько (в средней степени) снижен, однаковелик разброс данных | Оправданно снижение дозы, особенно уослабленных пациентов позднего возраста |
Ингибито-ры | Хорошее | Высо-кое | Печень | Метабо-литов через почки | Отчасти увеличен, однако клиниче-скаязначи-мость данных неодноз-начна | Слегка снижен, однако данные получе-ны вт.ч. в иссле-довани-ях у более молодых пациен-тов | В общем, снижение дозы не являетсяоправданным, за исключением, возможно, случаев назначения ослабленнымпожилым пациентам |
ИМАО фенелзин, изокар-боксид | Хорошее | Сред-нее- | Печень, | Метабо-литов через почки | Данных недостаточно ?2-4 часа, | Данных | В проявлениях эффектов большую роль играетвеличина дозы, чем состояние системы ацетилирова-ния |
Литий | Полное | Минимальное | Не происхо-дит | Через почки- снижается при уменьшениисодержания натрия | Более длительный из-за снижения функциипочек | Снижен | Настоятельно рекомендуется снижение дозы,контроль уровня содержания препарата |
Можно ожидать, что в позднем возрасте повышен риск нарушения режима приема лекарств из-за наличия у них множественной патологии, сложных схем приема и высокой встречаемости сопутствующих нарушений памяти и состояний спутанности. Несмотря на сложности в сравнении различных исследований, посвященных проблемам режима приема лекарств, можно сказать, что эти ожидания в основном оправдываются (Schwartz et al., 1962- Davis, 1968- Crooks and Parkin, 1977). Проблемы, возникающие с выполнением схемы приема лекарств, и возможные их решения приведены в табл. 11.12.
Упор должен делаться на обучение и консультирование (McDonald et al., 1977). Должны быть устранены все недопонимания и двойственные оценки в отношении заболевания. Делается это в виде кратких и простых инструкций. Наиболее важные моменты необходимо повторять дважды— в начале и в конце интервью. Для некоторых ослабленных пожилых пациентов зачастую бывает трудно открывать бутылки с защитой от детей или пользоваться упаковками в форме блистеров. Для отдельных пациентов могут использоваться контейнеры по типу дозаторов. Современные маркированные сходным образом карты дозирования могут помочь пациенту придерживаться схемы приема лекарств. Необходимо также пытаться, по возможности, сокращать и упрощать схему приема медикаментов. В идеале следует назначать не более двух-трех препаратов один-два раза в день- предпочтительным является назначение, привязанное к приему пищи. В случаях, когда необходим контроль за приемом препаратов, очевидное преимущество имеет однократный прием. Врачу следует поощрять пациента к тому, чтобы он приносил все принимаемые лекарства в клинику или на прием к врачу.
