Психофармакология - режим и схема лечения - психиатрия позднего возраста

Прописывание лекарств, а также соблюдение режима и схемы лечения

Слишком часто врачи, прописывая те или иные лекарства, забывают предупредить о долгожданных для пациента сроках окончания лечения. Во избежание этого необходимо делать акцент на диагнозе и установлении контакта с пациентом и лицами, осуществляющими уход за ним. Дозы препаратов должны подбираться на основании оценки значения как основного заболевания, так и сопутствующих органических расстройств. Общее полезное правило — начинать с малых доз и наращивать их медленно. Что касается побочных эффектов, то о них всегда надо думать, а пациентам давать объяснения и доступные советы. Например, коллапсы вследствие ортостатической гипотензии можно предотвратить, дав пациенту совет подниматься медленно, потреблять достаточное количество жидкости, быть особенно осторожным по утрам и т.п. Выраженность нарушений функции кишечника и мочевого пузыря может быть несколько снижена при соблюдении диеты и разумном использовании слабительных. Лица, занимающиеся уходом за пациентом, могут быть важным источником информации, и потому стоит затратить некоторое время и научить их распознавать признаки как желательных, так и побочных эффектов. Эти признаки, заранее обсужденные, могут служить сигналами для коррекции дозы или обращения за советом. Здесь невозможно дать конкретные советы по методу начала терапии, наблюдению в процессе терапии и коррекции доз, а можно лишь выделить общие принципы (табл. 11.10). (В табл. 11.11 представлен краткий обзор основных психофармакологических средств и их действия.) Чтобы достигнуть желаемого конечного результата, исследования терапевтических методов должны быть достаточно продолжительны.

Таблица 11.9. Препараты, применяющиеся у пациентов с заболеваниями печени

                                                                                                                                        Филип Вуд
Таблица 11.10. Применение психофармакологических препаратов у людей позднего возраста

При отсутствии удовлетворительного результата при лечении препаратом в очевидно достаточной дозе необходимо пересмотреть диагноз или лечение. Обычно один бензодиазепин заменяется другим с такой же продолжительностью действия, однако это редко оказывает какой-либо эффект. Один ТЦА может быть заменен другим. Переходы между группами ТЦА, агонистов серотонина или ИМАО требуют ознакомления с информацией о каждом конкретном препарате (см. выше). Один представитель фенотиазинов может быть заменен другим в эквивалентной дозе.
Врач в своих записях должен объяснить причины изменения дозы или препарата для того, чтобы избегать ситуаций терапевтического тупика, а также для того, чтобы в будущем обеспечить возможность информированного анализа. Контроль уровня концентрации препаратов в плазме, особенно это касается ТЦА, позволяет врачу убедиться в достижении достаточного уровня концентрации и таким образом подтверждает, что неудовлетворительный ответ на терапию не является следствием неадекватной дозы. Оправданным является увеличение дозы ТЦА даже без оценки уровня их содержания в плазме крови после трех недель приема, несмотря на то, что период их полувыведения составляет порядка 24-30 часов. Если эффект от терапии отсутствует в течение 6-8 недель, необходим поиск другого препарата. То же самое касается и ИМАО. В некоторой степени психотропные препараты эффективны в течение периода своего полувыведения, и коррекция дозы краткодействующих препаратов может производиться даже ежедневно. Коррекция же доз депо-препаратов может осуществляться лишь ежемесячно.

Таблица 11.11. Краткое перечисление основных психотропных лекарственных препаратов и их действия у людей позднего возраста

Можно ожидать, что в позднем возрасте повышен риск нарушения режима приема лекарств из-за наличия у них множественной патологии, сложных схем приема и высокой встречаемости сопутствующих нарушений памяти и состояний спутанности. Несмотря на сложности в сравнении различных исследований, посвященных проблемам режима приема лекарств, можно сказать, что эти ожидания в основном оправдываются (Schwartz et al., 1962- Davis, 1968- Crooks and Parkin, 1977). Проблемы, возникающие с выполнением схемы приема лекарств, и возможные их решения приведены в табл. 11.12.
Упор должен делаться на обучение и консультирование (McDonald et al., 1977). Должны быть устранены все недопонимания и двойственные оценки в отношении заболевания. Делается это в виде кратких и простых инструкций. Наиболее важные моменты необходимо повторять дважды— в начале и в конце интервью. Для некоторых ослабленных пожилых пациентов зачастую бывает трудно открывать бутылки с защитой от детей или пользоваться упаковками в форме блистеров. Для отдельных пациентов могут использоваться контейнеры по типу дозаторов. Современные маркированные сходным образом карты дозирования могут помочь пациенту придерживаться схемы приема лекарств. Необходимо также пытаться, по возможности, сокращать и упрощать схему приема медикаментов. В идеале следует назначать не более двух-трех препаратов один-два раза в день- предпочтительным является назначение, привязанное к приему пищи. В случаях, когда необходим контроль за приемом препаратов, очевидное преимущество имеет однократный прием. Врачу следует поощрять пациента к тому, чтобы он приносил все принимаемые лекарства в клинику или на прием к врачу.