Социальная работа - ограничения коммунальных служб оказания помощи - психиатрия позднего возраста
Ограничения коммунальных служб оказания медико-социальной помощи
Несмотря на то, что активная поддержка может быть чрезвычайно значимой для сохранения возможности высокозависимых людей оставаться у себя дома, существуют два важных фактора, которые обязательно следует иметь в виду, когда менеджеры по оказанию помощи обдумывают комплексный пакет мероприятий помощи. Во-первых, при развертывании более гибкой и всеобъемлющей системы ухода на дому нужно иметь техническую возможность одевать, кормить и вести наблюдение за пациентами с тяжелой деменцией по месту их жительства. Это может выглядеть как прямой и адекватный ответ на требования родственников либо иных лиц, живущих с пациентом и ведущих уход за ним. Однако профессиональным работникам важно быть несколько в стороне от создавшейся ситуации, рассматривая тот общий эффект, который она оказывает на качество жизни как пациента, так и того, кто ухаживает за ним. В пакете «интенсивной» помощи может быть ежедневный уход на протяжении 4 и более часов в день, однако при этом клиент и человек, ведущий за ним уход, все же надолго остаются без поддержки. Дневным уходом можно уменьшить напряжение или риск, но порой сложность организации помощи превышает определенный порог, когда она не снижает, а увеличивает трудности, переживаемые потребителями помощи. Поэтому менеджерам по оказанию помощи при очередном пересмотре ее оказания важно узнать, что чувствуют клиент (где это уместно) и лицо, ведущее за ним уход, по поводу действующего соглашения. Даже если была осуществлена вся обоснованная в данном случае поддержка, все же может ощущаться недостаток безопасности и уверенности, особенно если клиенты страдают тяжелыми нарушениями памяти. В таком случае может быть предпочтительным помещение в дом постоянного проживания или сестринского ухода. Такой вариант также следует иметь в виду и тогда, когда психическое состояние клиента ухудшилось до такой степени, что он уже не узнает своего окружения. Возможность «оставаться дома» приобретает иной смысл, если индивидуум не может узнавать членов своей семьи или не способен испытывать чувство уверенности от обладания некогда дорогой для него собственностью.
Второе, что нужно выяснить, это стоимость ухода в сравнении с выгодами от него и стоимость альтернативных форм помощи. Реформы коммунальной системы оказания помощи заставляют сотрудников как медицинской, так и социальной сферы все в большей степени осознавать финансовые ограничения. Так как контроль над финансовыми ресурсами передан бригадам специалистов и даже менеджерам по оказанию помощи, то вполне очевидно, что с учетом ограниченности бюджета любой расход средств на одного из клиентов станет препятствием для получения обслуживания другим клиентом. Для многих соматически инвалидизированных людей позднего возраста, которые в полном объеме сотрудничают с теми, кто оказывает платную помощь, возможно продемонстрировать, что большинство их основных потребностей могут быть удовлетворены примерно четырьмя визитами по уходу на дом в течение дня. Тем не менее некоторые клиенты с тяжелой деменцией могут получать объем обслуживания, в два раза превышающий этот уровень, и в то же время подвергаться существенному риску в силу изменяющейся и непредсказуемой потребности в присмотре и уходе. Сочетание «качества жизни» и затратных факторов могут, следовательно, показывать, что для пациентов данной группы более адекватной в долгосрочной перспективе окажется стационарная форма помощи. Четкий диагноз прогредиентного ослабоумливающего заболевания служит сильным аргументом к стационированию еще до того, как пациенты или те, кто ведет за ними уход, достигли кризисной отметки. Такая точка зрения противоречит упрощенному толкованию предназначения коммунальной медико-социальной помощи, но на деле возможно существенное улучшение качества жизни как пациентов, так и ухаживающих за ними лиц. В настоящее время финансовые ограничения, а также представление о том, что переселение пациента в дом постоянного проживания или сестринского ухода будто бы свидетельствует о «неудаче» или «провале», привели к тому, что практикующие врачи до того, как организовать госпитализацию, часто ожидают момента, когда меры по уходу за пациентом обнаружат свою неэффективность. Тем не менее реформы были направлены лишь на обеспечение возможности оставаться дома для тех, для кого было бы адекватным обходиться без направления в учреждение. Вполне созвучна духу Закона рекомендация более раннего помещения в учреждение стационарной помощи для тяжелых пациентов с деменцией, чтобы для них мог быть обеспечен надлежащий присмотр и уход в любое время дня и ночи.
На следующем примере видно, как принципы организации ухода можно применить на практике для помощи людям позднего возраста с психическими нарушениями.
Наблюдение 1
Г-жа А., вдова 84 лет, проживала одна в принадлежащем ей доме в большом городе. Она вырастила двоих собственных детей, а также двоих детей второго мужа, все они теперь также пенсионного возраста. После смерти мужа около 10 лет назад она продолжала жить в принадлежащем семье доме, получая лишь минимальную поддержку. Изредка ее навещали приемные дети, жившие неподалеку. Ее собственные дети уехали из города, однако поддерживали с ней связь по телефону.
Два года тому назад г-жа А. взяла на работу частную домашнюю прислугу на 2 часа в неделю, которая делала покупки в магазинах, получала ее пенсию и оплачивала счета. Несмотря на то, что г-жа А. страдала нетяжелым артритом тазобедренных и коленных суставов, она сохраняла относительную независимость и легко могла сама умываться, одеваться и кушать. Она всегда была рада видеть посещавших ее людей, хотя с приемными детьми отношения были натянутыми давно, еще с их детского возраста 50 лет назад. Она не пользовалась помощью социальных служб, а врач общей практики не видел г-жу А. на протяжении двух лет.
Однажды рано утром соседи обнаружили г-жу А. лежащей в своем саду, где она ночью упала. Невозможно было установить причины ее пребывания в саду после наступления темноты. Она была помещена в больницу, где у нее обнаружился перелом левого запястья. Наложение гипса не требовалось, но рука была на перевязи, и ею невозможно было пользоваться. Спустя ночь пациентку выписали к ее приемному сыну, чтобы она пожила у него несколько дней, пока пройдет шок от случившегося падения.
Спустя неделю социальные службы получили отношение от врача общей практики с просьбой о помещении в специальный дом постоянного проживания его пациентки, которая, видимо, не могла вернуться домой. Родственники явно отказывались от дальнейшего ухода за ней, и кризис неминуемо приближался.
Дежурный менеджер по оказанию помощи на следующий день посетил ее, чтобы оценить создавшуюся ситуацию. Во время беседы г-жа А. выразила полную готовность к сотрудничеству и заверила менеджера, что вполне способна справляться со своими делами дома. Хотя сломанная рука и доставляла ей неудобство, она могла бы организовать получение дополнительной помощи и не хочет дальнейшего содействия. В течение беседы пасынок покачивал головой, выражая явное несогласие с точкой зрения пациентки на происходящие события. По мере продолжения беседы становилось ясным, что г-жа А. совершенно нереалистично оценивает свою способность заботиться о себе самой. Так, она не могла без посторонней помощи подняться с кресла, а также подняться по лестнице, чтобы дойти до единственного в доме туалета. В течение прошедшей недели отмечалось несколько случаев недержания мочи, поскольку г-жа А. явно не могла обратиться за помощью, пока родственники осуществляли покупки. При более детальном расспросе стало ясно, что у г-жи А. существенно нарушена кратковременная память и что она дезориентирована в месте и во времени. Производя впечатление очень уверенного в своих силах человека, она в то же время конфабулировала, когда ее детально расспрашивали о ситуации дома. Вариант временного помещения в специальный дом постоянного проживания был ею категорически отвергнут.
Во время отдельного разговора с приемным сыном он подтвердил, что он и его жена не могли и не хотели давать приют г-же А. более чем на несколько дней. Оба они были заняты на работе в течение всего дня и уже полностью израсходовали отпуска. Стало ясно, что их отношения с г-жой А. всегда были напряженными, и уход за ней осуществлялся ими больше из чувства долга, чем ввиду обеспокоенности ее благополучием. Приемный сын сообщил, что г-жа А. много спала днем и часто просыпалась ночью, вероятно, не отдавая себе отчета, который час. После обсуждения ситуации по телефону с врачом общей практики и другими членами семьи менеджер по оказанию помощи подготовил г-жу А. к возвращению домой с четырьмя посещениями ее в течение дня сотрудниками службы по уходу на дому и одним контрольным посещением ночью мобильной бригадой помощи. В адрес многопрофильной бригады, специализирующейся на оказании помощи пожилым психически больным клиентам, был выслан запрос на проведение полной оценки ее состояния, поскольку предполагалось, что ситуация может измениться к худшему в самое ближайшее время.
Обсуждение
Настоящий пример показывает то, как относительно небольшая инвалидизация (перелом запястья) может выявить целый ряд других проблем, которые ранее были завуалированы определенным стилем жизни клиента. Менеджер по оказанию помощи предположил, что прогрессирующее ухудшение психического состояния г-жи А. маскировалось тем, что ее частная прислуга брала на себя большую часть ответственности за решение повседневных проблем. «Самым безопасным» выбором для клиента было бы ее временное переселение в дом постоянного проживания с возвращением затем домой, когда запястье заживет. Однако учитывая резкий отказ г-жи А. рассмотреть такой выход из положения, лучшее, что можно было предложить в этой ситуации, это предоставить ей дополнительную поддержку дома. Для родственников было обязательным участвовать в принятии этого решения и заранее получить разъяснения о возможном риске. Хотя г-жа А. недостаточно критично оценивала ситуацию, чтобы принять информированное решение по поводу своего будущего, не было признано целесообразным использовать силу на основании Закона о психическом здоровье и заставить ее покинуть свой дом уже на этой стадии. Риск падения относительно невелик, пока г-жа А. прикована к креслу, однако он увеличится, если она впоследствии сможет вставать с кресла без посторонней помощи.
Данный случай потребует частых повторных осмотров многопрофильной бригадой, чтобы обеспечить регулярный контроль возможного риска. При организации дневного ухода менеджеру по оказанию помощи необходимо налаживать связи с местным домом постоянного проживания либо домом сестринского ухода, чтобы начать подготовку возможного помещения туда пациентки. Это уменьшит для г-жи А. связанный с переездом стресс, если ситуация дома резко ухудшится, что в будущем представляется весьма вероятным.
Наблюдение 2
Г-н Б., вдовец 88 лет, который жил в одиночестве в маленькой деревне после смерти жены приблизительно
- лет назад. Сын и дочь навещали его ежемесячно, однако г-н Б. был относительно независим и не нуждался в какой-либо помощи по дому или в личном уходе. Около года назад его поведение начало меняться, и родственники отметили, что он стал крайне забывчив. В доме начал накапливаться мусор, г-н Б. перестал выходить из дома. В двух случаях соседи обратили внимание на сильный запах газа и обнаружили в гостиной открытую, но не зажженную газовую горелку. Г-н Б. выкуривал за день примерно 10 сигарет, и на мебели были следы недавних возгораний от сигарет, оставленные на ткани. Его дочь обратилась в социальную службу за советом после того, как была вызвана пожарная команда для тушения небольшого возгорания в кухне от оставленной на плите сковородки, огонь от которой перекинулся на полотенца. Дочь неоднократно находила отца озябшим, поскольку он не включал никакого отопления во время сильных зимних холодов.
После детальной оценки менеджер по оказанию помощи рекомендовал ряд мер, чтобы уменьшить вероятность возникновения пожара и обеспечить адекватное отопление. Они включали установку электрических ночных аккумуляторных обогревателей с потайными выключателями, замену газовой плиты электрической, а также замену газовой горелки камина современным ее вариантом с автоматическим воспламенением. Было также предложено заменить кресло г-на Б. новым, заполненным огнестойким набивочным материалом. Затем еще потребовалось несколько недель терпеливых переговоров с клиентом, чтобы он согласился на эти изменения, потому что не считал их необходимыми.
Обсуждение
Разумеется, опасность пожара вызывает самую серьезную обеспокоенность при прогрессирующем ухудшении памяти. Требования родственников и представителей общественности, чтобы врачи общей практики и социальные работники «что-то сделали», часто весьма напористы, но нет формальных юридических возможностей изменить домашнее оборудование без согласия домовладельца. Подобные случаи часто разбираются на конференциях многопрофильных бригад, чтобы защитить гражданские права индивидуума и до некоторой степени разделить риск между профессионалами и вовлеченными в ситуацию родственниками. Если деменция пациента крайне тяжелая, бывает целесообразным не принимать во внимание его возражения при проведении мер безопасности. Такие решения надо непременно официально зафиксировать в письменном виде, особенно когда клиент оставлен в ситуации высокого риска. Если снижение степени риска до приемлемого уровня невозможно (например, где в результате курения повторно возникают мелкие возгорания), единственным вариантом бывает недобровольное перемещение пациента в более безопасные условия, например в дом сестринского ухода. Такой порядок действий предпринимается только после длительных обсуждений, так как вызванные этим решением стресс и снижение качества жизни могут иметь серьезные и даже фатальные последствия для индивидуума. Сильным оправданием переселения пациента является защита окружающих, если он живет в многоквартирном доме и высок риск пожара или взрыва газа в результате его поведения.
Наблюдение 3
Г-жа С. жила вместе с мужем в муниципальной квартире. Обоим было за 80, и они состояли в браке 54 года. Г-жа С. страдала сосудистой деменцией и получала постоянную помощь психиатрической медсестры по месту жительства. Адекватность лечения пересматривалась каждый месяц в ходе ее посещений консультантом- геронтопсихиатром из многопрофильной бригады.
Направление к специалистам социальной службы было составлено после того, как г-жа С. стала более возбужденной и начала отказываться от помощи своего мужа. Она словесно оскорбляла его и пробовала ударить, когда он пытался помешать ей уходить из дома поздно вечером. Было несколько случаев, когда она, возвращаясь домой из магазинов, теряла ориентировку и ее приходилось доставлять домой полицейским. Г-н С. все более истощался из-за напряжения при уходе за женой, однако он считал своим долгом удерживать жену дома сколько можно. Несколько членов семьи, живших неподалеку, были обескуражены, зайдя в гости, из-за враждебного отношения г-жи С. к посетителям.
Менеджер по оказанию помощи затратил несколько часов на расспрос супругов как вместе, так и порознь. Условились, что работник по уходу вначале будет заходить три раза в неделю, чтобы узнать г-на и г-жу С. поближе и помогать в работе по личному уходу. Когда установилось доверие, посещения участились, чтобы г-н С. мог выходить из дома и навещать дочь. Позднее был организован дневной уход в расположенном неподалеку специальном доме постоянного проживания, при этом работник по уходу сопровождал г-жу С., чтобы уменьшить стрессовое влияние ситуации. На две ночи в неделю к ней приходила сиделка, чтобы дать г-ну С. необходимый отдых. Этой комбинации обслуживания на дому и дневного ухода оказалось достаточно, чтобы позволить г-ну С. продолжать заботиться о своей жене последующие 18 месяцев. Затем психическое состояние г-жи С. быстро ухудшилось, и ее поместили в специальное отделение дома постоянного проживания. Психиатрическая медсестра коммунальной службы и геронтопсихиатр продолжали оказывать ей поддержку и там. Г-н С. ежедневно навещал жену вплоть до ее смерти девять месяцев спустя.
Обсуждение
Родственники иногда испытывают сильное чувство вины, когда ухаживают за человеком, которого они много лет знали и любили. Страх перед стационарной помощью (которая до сих пор в некоторых районах считается чем-то вроде «исправительного лагеря») остается еще очень сильным, и сочетание этих двух факторов может вести к длительному непринятию поддержки от предусмотренных законом агентств. Планирование помощи в соответствии с конкретными обстоятельствами — главное условие успеха любых видов предлагаемого обслуживания. У некоторых людей чрезвычайно результативен дневной уход, который, если необходимо, можно обеспечить 5 или даже 7 дней в неделю. Для других более приемлема облегчающая поддержка на дому. К искусству менеджера относится предоставление имеющихся в наличии видов обслуживания в нужное время и в нужном количестве, чтобы клиенты и те, кто осуществляет за ними уход, могли бы выбрать то, в чем они нуждаются, исходя из приобретенного опыта в выборе из имеющегося в распоряжении. При тяжелой деменции обычно рекомендуется наладить связи с домами постоянного проживания или сестринского ухода, так как в перспективе, вероятнее всего, клиент будет нуждаться в той или иной форме стационарной помощи. Хотя супруг или другой человек, который ведет уход, могут быть непреклонны в своем желании продолжать ухаживать за клиентом дома, всегда существует вероятность их внезапной инвалидизации или даже смерти. Подобные случаи нередки, поскольку соматическое здоровье пациентов с деменцией часто бывает лучше, чем у тех, кто за ними ухаживает. Если уже установлены связи с домом постоянного проживания или сестринского ухода, то всем заинтересованным лицам гораздо легче переселить туда пациента, если это необходимо.
Если человек, осуществляющий уход, живет с психически больным, может возникнуть прямой конфликт между их интересами, и в такой ситуации к обеим сторонам следует относиться как к полноправным клиентам. Тогда можно организовать для них раздельные оценки ситуации, проводимые, если это необходимо, разными менеджера-
ми по оказанию помощи. Хотя психически ослабленный партнер может отказываться от поступления в учреждение по уходу, необязательно заставлять его супруга продолжать обеспечивать постоянный уход. Ему следует предоставить возможность удовлетворять свои разумные потребности ради собственного здоровья и благополучия, даже если это нарушит порядок ухода за его партнером. Менеджерам по оказанию помощи иногда приходится защищать интересы лица, осуществляющего уход, от сильного и непрерывного давления со стороны других членов семьи, которые могут прибегнуть к моральному шантажу, чтобы не допустить помещения пациента в дом сестринского ухода, которое в их глазах является стигматизирующим. Хотя конференции по разбору случаев из практики не обязательно служат наилучшим способом определения точек зрения всех заинтересованных лиц, они могут быть очень полезны как способ выяснения различных взглядов, а также убеждения родственников в том, что их мнения принимаются во внимание. Если нет формального доказательства психического расстройства, то у служб социальной помощи нет никакой законной власти для претворения в жизнь принятых решений, однако существенное влияние можно оказать в случаях, казалось бы, неразрешимых ситуаций, особенно если врач общей практики готов поддержать и одобрить предложенный план действий.
Трудно переоценить всю важность мультидисциплинарной формы работы. Несмотря на то, что в деталях оперативные планы оказания помощи значительно различаются в разных частях страны, штат профессионалов обязан координировать свои действия в тех или иных сложных ситуациях. В частности, менеджерам по оказанию помощи нужно пытаться организовать полную психиатрическую оценку, обеспечивающую все возможное для распознавания и лечения психических расстройств у их клиентов позднего возраста.
