Психиатрическое обследование - психиатрия позднего возраста
8 Психиатрическое обследование
Введение
При оказании помощи людям позднего возраста психиатр, собирая и интерпретируя информацию, пользуется многими источниками. Помимо самого больного, психиатрическая оценка включает значительно большее: необходимо также изучить и понять его физическое и личностное окружение. Более того, оценка не должна рассматриваться как просто сбор информации: каждое обследование — тоже вмешательство. То, как проводится оценка и как она затрагивает людей, причастных к данному случаю, будет оказывать продолжительное влияние на последующие события.
В этой связи в данном разделе вначале рассматривается контекст психиатрического обследования: причины обращения за помощью, вовлеченные в него люди и место проведения обследования. Детали самого обследования изложены ниже.
Причины обращения и вовлеченные в него люди
Видео: Проблема понимания психиатрических синдромов
Перед тем как осматривать пациента, необходимо четко установить, чья заинтересованность побудила к обращению за помощью. Врач общей практики может дать формальное направление под давлением родственников. И напротив, возможно, он сам хочет получить совет в отношении пациента, который ранее отказывался от любой помощи. Важно знать, что было сказано пациенту или любым другим вовлеченным в сложившуюся ситуацию людям и чего они в связи с этим ждут. Бывает и так, что им вообще ничего не сказали.
Предварительное наведение справок также поможет установить наиболее информированных о пациенте людей. Пациент, который впервые направлен к геронтопсихиатру, может быть давно известен местным службам социальной помощи, получая помощь на дому от человека, знающего его лучше, чем кто-нибудь другой. Часто наилучшим источником информации является человек, проживающий вместе с пациентом, но это не всегда так.
Наиболее частые проблемы с людьми, обладающими информацией о пациентах, касаются их (1) надежности, (2) противоречивости и (3) недоступности.
Надежность
Расспрос людей, способных предоставить информацию о пациенте, нацелен не только на сбор информации от них, но и на оценку их способности предоставлять полезную информацию. Нередко у жены направленного на обследование пациента имеет место рано начавшаяся деменция или ограниченный интеллект на протяжении всей жизни- предоставляющие информацию люди бывают слишком охвачены тревогой или гневом, чтобы давать точные объективные сведения- а соседи не настолько искушенными, чтобы распознать признаки психического расстройства- у родственника контакт с пациентом может быть не такой тесный, как он хочет представить.
Противоречивость
Люди, предоставляющие информацию о пациенте, могут не соглашаться друг с другом. К примеру, верная своему долгу дочь и отчаявшийся зять могут очень по-разному представлять проблемы матери и тещи- сотрудница приюта может яростно не соглашаться с районной медицинской сестрой относительно одного из его обитателей. В таких ситуациях необходимо ясно понимать «скрытый план» каждого предоставляющего информацию человека и какие другие свои обязанности он старается выполнить, наряду с ответственностью по отношению к пациенту.
Недоступность
Видео: ПСИХУШКА (золушка)
Расспрашивающему не следует обескураживаться при отсутствии очевидного источника информации о пациенте. Ценную информацию могут представить в магазине на углу улицы, где проживает пациент, молочник, организатор клуба еженедельных обедов, племянница в Канаде — все они могут знать и о других источниках информации.
Подробное обсуждение содержания расспроса людей, предоставляющих информацию о пациентах, можно найти в конце этой главы.
Место проведения обследования
Если есть выбор, то многие геронтопсихиатры проводят свой первичный осмотр пожилого человека у него дома — в месте, где больше всего информации о пациенте. Наименее информативны условия больничной палаты, хотя это и спорно. Тем не менее посещение консультирующим психиатром соматических лечебных учреждений является важной составной частью геронтопсихиатрии. Эти два места проведения обследования будут рассмотрены детально: другие места проведения первичной беседы, такие как дом престарелых, амбулаторная клиника или дневной стационар, занимают промежуточное положение.
Визиты на дому
В своем собственном доме пациент скорее всего будет чувствовать себя уверенно и спокойно, не отрываясь от своей прошлой и настоящей идентичности, контролируя ситуацию и посетителя, который пришел его осмотреть. Посетитель-психиатр, вероятно, получит значительно больше информации о нем, чем где бы то ни было. Дом и его обстановка свидетельствуют об истории его жителей и о том, насколько они могут управляться с жизнью. (Однако можно сделать и поспешный вывод о том, что у пациента отличные навыки повседневной жизни, тогда как в действительности безупречный порядок и достаток поддерживает навещающая его дочь.) В домашней обстановке можно выявить определенную проблему: к примеру, проверить ориентировку в пространстве и праксис, для чего можно попросить пациента показать врачу ванную комнату или оказать любезность и сварить для него чашку кофе. Признаки недержания мочи и хранения испорченных продуктов могут быть очевидными- специального внимания заслуживают пустой холодильник, груды лекарств или валяющиеся пивные бутылки. По записям районной медицинской сестры, семейным фотографиям или поздравительным открыткам можно установить характер социальных контактов пациента. Во время посещения желательно поговорить с кем-нибудь из родственников- иногда кто-нибудь из соседей может неожиданно заглянуть или ожидать психиатра, когда тот покидает дом.
Посещение на дому требует тщательной подготовки, о которой уже сообщалось выше. Даже при неотложном посещении лучше потратить время на его планирование, чем поспешить к пациенту домой неподготовленным. Необходимо сделать соответствующие приготовления, чтобы во время посещения присутствовали люди, которые желательны в этом случае: это может быть родственник, способный успокоить пациента и предоставить информацию врачу, или врач общей практики, районная медсестра, или ухаживающий за пациентом человек, или кто-то из вышеперечисленных в любом сочетании. Возможно, кто-то должен открыть дверь психиатру или проследить за тем, чтобы пациент в назначенное время никуда не ушел, забыв о договоренности. Если посещение на дому предшествует госпитализации, то медсестра из отделения больницы может сопровождать врача, облегчая тем самым острые переживания пациента при перемещении из дома в больницу. Если планируется недобровольная госпитализация в соответствии с Законом о психическом здоровье (Mental Health Act), то лучше, если посещение психиатра будет скоординировано с визитом уполномоченного социального работника, а службу перевозки можно предупредить о том, что может понадобиться ее помощь.
Иногда неясно, требует ли данный случай вмешательства гериатра или психиатра. При решении этого вопроса врачи общей практики очень различаются по своей квалификации, а некоторые проблемы присутствуют в скрытом виде (см. также главу 19). Психиатру, которого вызвали на дом к пациенту, никогда не следует полагать, что до его прихода были исключены соматические причины нарушений. Например, обращение одной пациентки было связано со «спутанностью», но когда психиатр осмотрел ее, он заметил патологическое дыхание, запросил из местной амбулатории индикаторные полоски для анализа мочи, подтвердил свои подозрения в отношении диабетической прекомы и организовал неотложную госпитализацию гериатрами.
Предвидя такие проблемы, целесообразно подготовить некоторые вещи, чтобы взять их с собой при посещении на дому. Ими могут быть удостоверение (или любой другой документ, подтверждающий пациенту законность посещения) и основные инструменты для проведения физикального обследования (например, стетоскоп, манометр, офтальмоскоп, термометр).
Придя в дом к пациенту, психиатр должен объяснить, кто он такой и почему он здесь. Пациент может полностью осознавать ситуацию: в таком случае он поприветствует посетителя и позаботится о том, чтобы тот чувствовал себя удобно. Если он менее уверен в себе или находится в состоянии спутанности или тревоги, психиатр может попросить его посидеть с ним в комнате, где больному будет комфортно, и постарается сделать все, чтобы условия проведения обследования были наиболее благоприятными.
Комната должна быть хорошо освещена, отвлекающий шум (особенно работающего телевизора) нужно устранить, а если во время расспроса присутствуют другие люди, то им нужно ясно дать понять, когда они могут предоставлять полезную информацию, а когда молчать. Иногда пациент бывает недоволен, если родственник покидает комнату, но через некоторое время он может настолько успокоиться, что согласится остаться в комнате наедине с психиатром.
С большим вниманием и уважением следует относиться к самосознанию пациента и его гордости за собственную идентичность. С пациентом надо общаться вежливо и дружески, но не снисходительно формально. К пациенту всегда следует обращаться правильно, называя звание и фамилию. Обращение по имени к более старшему необоснованно подразумевает близость, а также выражает и поощряет врача к покровительственному отношению (к пациенту). Обращение по имени при общении пациентов и медсестер в больничном отделении продиктовано различными соображениями.
Даже наиболее преданный пожилым людям человек, разговаривая с ними, время от времени непроизвольно переходит на более громкую и медленную речь, хотя при этом они на самом деле не являются глухими и не находятся в состоянии спутанности: вместо этого пациента следует прямо спрашивать, хорошо ли он слышит. В отношении пациентов с нарушениями слуха необходимы особые меры (они обсуждаются на с. 168 наряду с другими проблемами пациентов, которых трудно расспрашивать).
При посещении на дому иногда представляет определенную сложность проведение беседы с родственником с глазу на глаз — пациенту могут показаться подозрительными мотивы расспрашивающего, или у него возникнет беспокойство, когда он останется в комнате один, поэтому он может начать искать общества. При совместном посещении (вместе с врачом общей практики, студентом- медиком или социальным работником) расспрашивать родственника и пациента можно раздельно. В другом случае можно сказать пациенту: «Вы уже рассказали мне о своей проблеме, а теперь я хотел бы, чтобы Ваша жена рассказала мне о своей», либо попросить родственника показать врачу прилегающую к дому территорию и использовать это время для беседы, либо договориться с родственником о встрече или телефонном разговоре днем- двумя позже. Иногда стрессы из-за домашней ситуации лучше всего обнаруживать, некоторое время беседуя с пациентом совместно с его родственниками или людьми, ухаживающими за ним.
Наилучшее время и место для физикального обследования пациента зависят от различных обстоятельств. В описанном выше случае физикальное обследование явно было самой неотложной мерой. В других случаях целесообразно организовать пациенту прием у врача общей практики или посещение дневного центра с повторной беседой, включающей соматический осмотр. Отсылаем также читателя к описанию прекрасно обобщенного опыта у Wright (1977).
Необходимо упомянуть о двух психиатрических аспектах соматического обследования. Во-первых, если возникают сомнения в способности пациента заботиться о себе, то убедиться в этом лучше во время посещения на дому, а не после того, как он поступит в больницу и медсестры будут вынуждены приводить его в порядок. Во-вторых, не следует недооценивать коммуникативную роль соматического обследования. Внимание и доброта при осмотре пациента психиатром служат подкреплением любых вербальных попыток успокоить пациента и способствуют установлению доверия между ними В то же время по способности пациента содействовать осмотру получают ценную информацию о его когнитивном состоянии и чувствах. Одинаково информативными бывают отказ пациента от контакта или страх быть раздетым.
И наконец, во время посещения на дому психиатр должен оценить обстановку, окружающую пациента: безопасность, теплоту и общие условия в доме или квартире, свидетельства неспособности пациента к самостоятельному существованию, признаки этиологических факторов (например, алкоголь или прием медикаментов), обусловливающих его заболевание. К окружению относятся и люди, которые общаются с пациентом: психиатру нужна не только та информация, которую они могут предоставить, но и суждение об их толерантности к пациенту — их готовности оказывать помощь в будущем или вероятности отвержения пациента. Это одна из областей, в которой частично совпадают психиатрическая оценка и собственно терапевтическое вмешательство. Здесь можно заложить фундамент для будущей работы.
Консультации в других лечебных учреждениях
Психиатрические консультации в отделении обычной больницы трудны в основном потому, что персонал не понимает, насколько требования психиатров отличаются от требований, предъявляемых другими специалистами. Чаще всего консультанта вежливо приветствует медсестра и сразу же проводит его к постели пациента. Для психиатра согласиться на это все равно, что еще до начала консультации оказаться со связанными за спиной руками. (Некоторые предпочитают сначала увидеть пациента, чтобы получить о нем непредвзятое представление, пока что-нибудь не узнали о нем. В этом есть некоторые преимущества, но вместе с тем это означает, что при ограниченном времени труднее сосредоточиться на специфичных аспектах проблемы пациента. В любом случае, люди, пользующиеся этим методом, знают, что сам по себе разговор с пациентом недостаточен, и собирают другую информацию, описанную ниже).
Первое требование: внимательно читать медицинскую документацию и беседовать с медсестрами, ухаживающими за пациентом. Об этом необходимо попросить старшую медсестру, если отделение организовано соответствующим образом. Вместе с тем нужно попытаться провести расспрос пациента наедине. Если уединение при беседе приоритетно и персонал отделения понимает это, то даже прикованного к постели пациента можно вывезти в другую комнату на каталке.
К важной информации, которую можно найти в медицинских записях, относятся происходившие недавно события, причина госпитализации, назначаемое и назначавшееся в прошлом лечение, имена и адреса родственников и разных специалистов, занимавшихся пациентом, когда он находился вне больницы. Обычно именно в записях медсестер содержатся наиболее ценные подробности об общем состоянии, сне, контролировании функций тазовых органов, аппетите и массе тела пациента. К сожалению, ни медсестры, ни персонал приютов обычно не имеют навыков регистрации психиатрических симптомов. Словом «спутанность» в общем отделении с одинаковой вероятностью может называться и параноидное или маниакальное состояние, и делирий- «депрессивным» может называться как явно плаксивый и расстроенный, так и апатичный, необщительный пациент. Вместе с тем при внимательном расспросе можно обнаружить признаки, значимость которых не была оценена. Например, молчаливая пациентка сказала единственную фразу сестре, которая ее мыла: «Я хотела бы, чтобы вы меня утопили». Или: медсестра видела, как пациент отвечал на слуховые галлюцинации, звучавшие с потолка, но не могла дать правильную оценку наблюдаемого поведения.
Люди из домашнего окружения пациента, которые о нем могут предоставить информацию, ничуть не менее важны, чем знающие больного сотрудники лечебного учреждения. Зачастую основным занятием психиатра является сидеть в ординаторской и звонить родственникам и людям, организующим помощь на дому.
И наконец, прежде чем сказать хоть одно слово пациенту, консультирующий психиатр должен спокойно сесть и немного понаблюдать за ним. В психиатрии, наиболее разговорной из медицинских дисциплин, ценность простого осмотра в значительной степени недооценивалась. Путем простого наблюдения можно многое узнать. Например, о повторяющихся движениях при делирии или поздней дискинезии либо же о проявлениях социального взаимодействия «блуждающего бедокура». Время любого стажера (или специалиста) в геронтопсихиатрии не будет потрачено даром, если он скромно посидит в комнате дневного пребывания больных, делая вид, что смотрит телевизор, а на самом деле он наблюдает за пациентами. Лишь тогда он начнет немного понимать искусство медсестер и трудности «неформальных» помощников, ухаживающих за престарелыми людьми. (Было бы даже лучше, чтобы каждый геронтопсихиатр поработал в качестве медсестры в собственном отделении хотя бы в течение дня.)
