Вопросы измерений в гериатрической оценке - психиатрия позднего возраста
При разработке тестов для популяций людей позднего возраста возникает несколько специфических проблем. Возможно, наиболее сложной и тем не менее чаще всего пренебрегаемой из них является гетерогенность в пределах возрастных групп. Уровень деятельности детей разного возраста столь высокопредсказуем, что оказалось возможным создать нормативные шкалы развития, по которым быстро выявляют социальные и когнитивные задержки и отклонения. Однако с возрастом стандартные ошибки почти всех поведенческих показателей возрастают до такой степени, что «нормальные» показатели в группах людей позднего возраста уже очень трудно охарактеризовать. Это является частично результатом межиндивидуальных различий во врожденных способностях, а частично — результатом взаимодействия с внешними факторами, в частности такими, как варьирующие профили состояния общего здоровья. Поэтому с возрастом нормальные уровни функционирования должны определяться на основании результатов обследования все более значительных по объему выборок людей. В большинстве случаев бывает иначе, поэтому нормативные данные старших возрастных групп печально известны своей ненадежностью.
Второй затрагивающей изложенное выше проблемой является высокая распространенность сенсорных нарушений и множественных проявлений иной патологии в популяции людей позднего возраста и неизбежные трудности в разработке способов измерения, которые не зависят от этих факторов. Например, известно, что болезни органов дыхания, которые с возрастом учащаются, могут значительно влиять на выполнение тестов (Grant et al., 1982), точно так же, как и лекарства, например препараты наперстянки, которые часто принимают пожилые. У пожилых людей нередко отмечаются поражения сенсорной сферы. Лишь очень немногие тесты разработаны специально для людей позднего возраста с нарушениями в зрительной и слуховой сферах. Изобретательный клиницист тем не менее может использовать тактильные тесты из батарей тестов для детей. К сожалению, многие психометрические тесты, пригодные для пожилых, были валидизированы на «отобранных» популяциях людей, свободных от каких-либо нарушений и болезней. В этой связи их валидность для большинства пожилых людей, которые не попадают в данную категорию, остается неизвестной.
Следующая проблема — это неграмотность и низкое образование, частые в популяции пожилых людей. Различия в образовании поднимают две большие проблемы. Во-первых, трудно разработать тесты, которые были бы «беспристрастны» к уровню образования и не давали, например, ложноположительных результатов при оценке когнитивной недостаточности у малообразованных и ложнонегативных результатов у высокообразованных людей. Разработаны несколько статистических методик, которые могут помочь в оценке этой систематической ошибки, таких как статистическое взвешивание методами либо непараметрической либо, стратифицированной регрессии (Kittner et al, 1986) или теория ответа на отдельные пункты, разработанная на основе латентного структурного анализа (Teresi & Golden, 1994). Во-вторых, неизвестно, можно ли в процессе адаптации психометрических тестов для устранения эффектов уровня образования избежать опасности устранения эффектов действительного фактора риска. Этот вопрос со всеми подробностями обсуждал в отношении тестирования когнитивных функций у пожилых.
Из-за частых случаев стационирования людей позднего возраста, особенно самых старых и социально изолированных, возникают дополнительные трудности психометрической оценки. Например, в результате наслоения режимов пребывания в стационаре бывает трудно дифференцировать способность (то есть то, что пожилой человек способен сделать) от реального функционирования (то есть того, что он действительно делает в повседневной жизни). Этот фактор, по всей вероятности, влияет, в частности, на измерения последствий психической болезни, таких как оценка по шкалам повседневных видов деятельности и оценка информантом продуктивности обследуемого. Стресс вследствие переезда в учреждение для длительного ухода, а также изолированная жизнь в стационаре могут существенно повлиять на результаты измерений как эмоциональной, так и когнитивной деятельности. Было показано, что выполнение пациентом когнитивных тестов существенно снижается сразу же после его помещения в стационар (Wells & Jorm, 1987- Ward et al, 1990- Ritchie & Fuhrer, 1992) и частично восстанавливается через 2 месяца (Wells & Jorm, 1987). Сообщалось (Ward et al, 1990) о снижении психических функций в среднем на 4 пункта, определенных по Мини-схеме обследования психического статуса (Folstein et al, 1975)- a Ritchie & Fuhrer (1992) отметили, что пожилые люди с легкой сенильной деменцией, живущие в обществе, справлялись с этим тестом лучше, чем психически здоровые пожилые люди, которые находились в стационаре. В основном трудно дифференцировать преходящие адаптационные эффекты от действительных изменений в психическом статусе, которые могут возникнуть после госпитализации (либо быть причиной госпитализации).
Общая проблема заключается в том, что тесты, используемые у пожилых, часто предназначены более молодым взрослым. Проблема не только в содержании (адаптации тестового материала для людей позднего возраста), но и в более фундаментальной природе: мало внимания обращалось на то, как может видоизменяться переработка информации в позднем возрасте. Теории развития когнитивных функций прежде всего посвящены их особенностям в детском возрасте. При этом предполагается, что когнитивные процессы созревают к раннему подростковому возрасту и затем не эволюционируют. Исследования в этой области явно необходимы, чтобы определить, являются ли различия между более молодыми и более старыми взрослыми людьми следствием возрастного ухудшения либо адаптивной эволюции познавательных процессов. Например, маленькие дети в значительной степени полагаются на механическую память, которая не требует анализа содержания информации. С возрастом повышается способность обучаться путем ассоциаций и размышлений: новая информация связывается с уже имевшейся и удерживается в памяти в интегрированной форме. Это позволяет сохранять в памяти все большее суммарное количество информации. Интересно, что распространенное мнение о том, что у пожилых людей память хуже, чем у более молодых, часто основывается на результатах выполнения тестов по механическому воспроизведению (например, заученного), чем по содержательному воспроизведению (требующему от субъекта удержать в памяти краткое содержание текста), которые пожилые люди выполняют лучше.
Психометрические измерения когнитивных функций у людей позднего возраста
Интерес к оценке когнитивных функций у людей позднего возраста, без сомнения, подогревается некоторыми клиницистами и теми, кто занимается планированием в здравоохранении, утверждающими, что старение популяции может способствовать явлению, которое Kramer (1980) обозначил как «нарастающая пандемия психических расстройств и связанных с ними хронических болезней и инвалидности». Так, на популяционном уровне было установлено, что в Великобритании, Франции и Австралии в популяции людей старше 60 лет можно ожидать один год сенильной деменции на душу населения (Ritchie et al, 19936, 1994а). Для служб охраны психического здоровья когнитивные расстройства обходятся весьма дорого. И не только потому, что пожилому человеку с когнитивными нарушениями необходима помощь в повседневной жизни, но и потому, что также нарушена его способность к суждениям. Поэтому ему может потребоваться помощь и во время принятия решений. В дополнение к этому было показано, что у людей, осуществляющих уход за пожилыми людьми с когнитивными нарушениями, существенно повышен риск развития как соматических, так и психических болезней (Gilleard et al, 1984- Poulshok & Deimling, 1984- Kiecolt-Glaser et al, 1987).
В литературе было опубликовано много тестов, которые предназначены не только для обнаружения когнитивной дисфункции, но и для оценки ее функциональных последствий с целью планирования ухода за пациентом и определения эффективности лечения. Эти методы преимущественно заключаются в прямом исследовании пожилого человека с помощью вопросов для оценки его памяти, ориентировки, речи и зрительно-пространственных функций. Из-за трудностей, неизбежно возникающих, когда нужна самооценка людей с когнитивными нарушениями, в последние годы растет интерес к сведениям, предоставленным другими людьми, о преморбидных способностях пациента, степени их изменений с течением времени, а также о способности пациента справляться с повседневными проблемами.
В рамках психиатрии позднего возраста психометрической оценкой когнитивных функций преследуются три главные цели: скрининг когнитивных нарушений- дифференциальный диагноз расстройств, влияющих на интеллект пациента- оценка последствий когнитивных нарушений. Каждая из этих задач должна рассматриваться в приведенной выше последовательности.
В табл. 13.1 дана суммарная информация о большинстве валидизированных психометрических инструментов для оценки когнитивного функционирования, которые используются при обследовании пожилых людей. В таблице указаны название теста, его наиболее известная аббревиатура (сокращение по первым буквам входящих в название слов), страна и язык, на котором тест был разработан, а также его функция. Три главные цели количественной оценки когнитивного функционирования (скрининг, диагностика и оценка последствий) будут обсуждены ниже.
