Психофармакология - побочные эффекты седативных препаратов - психиатрия позднего возраста

Седативные, анксиолитические и снотворные средства

Бензодиазепины

Фармакокинетика (табл. 11.7)

Таблица 11.7. Краткое изложение сведений по фармакокинетике бензодиазепинов

Как долго-, так и краткодействующие бензодиазепины быстро и полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте, и, по-видимому, алкоголь улучшает всасывание. Бензодиазепины с более длительным периодом полувыведения, например диазепам, как правило, обладают хорошей жирорастворимостью. Их начальное короткое действие связано с распределением в жировой и мышечной ткани. Когда происходит насыщение рецепторов, клиренс препарата зависит от печеночного метаболизма. Со снижением мышечной (с низким содержанием жира) массы тела и относительным увеличением содержания жира в теле у людей с возрастом наблюдается увеличение объема распределения препарата, что у 80-летних приводит к четырехкратному удлинению периода полувыведения по сравнению с 20-летними. Тем не менее изменений клиренса бензодиазепинов в плазме не происходит, и поэтому при регулярном приеме, например, диазепама не происходит значительных изменений уровней его концентрации в плазме. Вероятность их накопления в организме у пожилых не выше, чем у молодых (Ives and Castleden, 1983). Для представителей группы более водорастворимых и более краткодействующих бензодиазепинов не существует достаточных признаков изменения фармакокинетики у людей позднего возраста.
Метаболизм Бензодиазепины метаболизируются в печени, а некоторые метаболически активные продукты при элиминации могут иметь такие же или даже более длительные периоды полувыведения по сравнению с исходными соединениями. Если эти продукты метаболизма — глюкурониды (конъюгированные), то существенным может оказаться нарушение почечной функции (это актуально, например, для лоразепама и оксазепама). Поскольку глюкуроновый путь метаболизма относительно хорошо сохраняется даже при циррозе, эти препараты являются бензодиазепинами выбора при недостаточной функции печени. У курящих отмечается менее выраженное угнетение ЦНС при приеме диазепама, что, вероятно, связано с индукцией микросомальных ферментов печени. Это также может быть характерно для пациентов, регулярно употребляющих алкоголь или принимающих другие препараты, обладающие индуцирующим воздействием на ферменты, как, например, фенитоин.
Фармакодинамика. Все бензодиазепины проходят через гематоэнцефалический барьер и связываются со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами. Наиболее высока плотность рецепторов в центральной коре, гиппокампе и мозжечке. Влияние старения на эти рецепторы до сих пор неизвестно, однако полагают, что с возрастом мозг становится более чувствительным к эффектам бензодиазепинов.
Отмена бензодиазепинов. Способность бензодиазепинов вызывать зависимость означает, что время от времени возникает необходимость отменять их. Неожиданно возникающее состояние отмены у пожилых часто является первым указанием на наличие зависимости, однако, конечно, если это состояние распознано. Его проявления могут быть неспецифичны, и наиболее распространенными являются ажитация, спутанность и — как наиболее тяжелое проявление — галлюциноз. Связь с интеркуррентными заболеваниями маскирует это расстройство под интоксикационное состояние спутанности, что приводит к прекращению регулярного приема препарата пациентом, а у медицинского персонала создает мнение о том, что бензодиазепины противопоказаны. Лечение состоит в назначении препарата, с которым связано расстройство, либо в немедленном переводе пациента на долгодействующий препарат, например диазепам в эквивалентной дозе (табл. 11.8). Необходимо отметить, что подобрать точную эквивалентную дозу невозможно из-за того, что период полувыведения для различных препаратов различается в широких пределах. Длительно действующие бензодиазепины выравнивают колебания уровня концентрации препарата в плазме крови и тем самым создают основу для «управляемой» отмены. Если у пациента нет специфических психиатрических проблем, указаний на судорожные припадки в анамнезе или другие проблемы со здоровьем, как, например, заболевания сердца, то необходимости в госпитализации нет. Госпитализация рекомендуется ослабленным пожилым пациентам или тем, наблюдение и уход за которыми можно расценивать как неудовлетворительные. Общее правило таково: перевести на долгодействующий препарат, а затем медленно отменять его. Подбор эквивалентной дозы может занимать до 10 дней (и даже более при невозможности установить достаточное наблюдение за пациентом). Рекомендуется предупреждать пациента о возможном усилении сонливости в дневное время Усиление тревожности, тремор, бессонница указывают на недостаточность дозы препарата, на который осуществляется перевод. Вместе с тем они также могут быть проявлением психологических проблем, особенно когда уже достигнуто снижение дозы. После успешной замены препарата скорость снижения дозы может составлять 2 мг в неделю, если суточная доза превышает 15 мг- 1 мг — если она составляет 10-15 мг, и 0,5 мг — если суточная доза менее 5 мг. Может оказаться необходимой и индивидуальная корректировка доз. В некоторых более тяжелых случаях полезной может быть медикаментозная терапия другими препаратами, например седативными и анксиолитическими антидепрессантами, однако может произойти так, что одна проблема будет замещена другой. Еще раз, повторяясь, — профилактика лучше, чем лечение. Вероятность развития зависимости может быть значительно снижена, если при первом назначении пациенту даются ясные разъяснения. Эти разъяснения включают предупреждения о возможной бессоннице и ночных кошмарах (даже после коротких курсов приема), четко определенные показания к применению этих препаратов, а также назначение всем, кроме пациентов в психотическом состоянии, коротких курсов. И наконец, повторные назначения бензодиазепинов не должны делаться без клинического исследования больных.
Таблица 11.8. Эквивалентные дозы бензодиазепинов

Циклопирролоны
Это новая группа снотворных препаратов, которые являются агонистами центральных рецепторов хлорида гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), что и опосредует их седативный эффект- примером может служить зопиклон. У пожилых не отмечается значимого снижения его биодоступности, однако наблюдается некоторое увеличение периода полувыведения с 5 до приблизительно 6 часов у лиц 70 лет и до 8 часов у тех, чей возраст превышает 74 года. Возможно, это происходит из-за снижения массы печени, поскольку метаболизм препарата происходит посредством оксидации, декарбоксилирования и деметилирования. Прием препарата более семи дней не приводит к его накоплению в организме у пожилых. У более молодых пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью период полувыведения может составлять около 11 часов, однако при нарушении функции почек (клиренс по креатинину около 30 мл/мин) наблюдается лишь незначительное его удлинение (до 7 часов) (Galliot et al, 1987). Хотя клиническая значимость ни одного из этих эффектов не была продемонстрирована, рекомендуется у пожилых пациентов и пациентов с печеночной недостаточностью снижать начальную дозу зопиклона до 3,75 мг на ночь.

Сообщается о более редких, чем при приеме бензодиазепинов в сопоставимых дозах, остаточных и нежелательных эффектах на психомоторное функционирование и на память у людей в позднем возрасте. При совместном назначении с ТЦА рекомендуется контролировать терапевтический эффект ТЦА, поскольку их метаболизм может быть ускорен (Caille et al, 1984). По-видимому, значимого взаимодействия между зопиклоном и алкоголем нет.
Барбитураты
Не существует прямых показаний для назначения барбитуратов впервые в позднем возрасте. Вместе с тем попытки отменить эти препараты, принимаемые даже в низких дозах, зачастую сложны, а эффект сомнителен. У пациентов, долгое время получающих барбитураты, следует иметь в виду риск нарушения метаболизма витамина D, что приводит к остеомаляции и снижению содержания кальция в сыворотке крови. Благодаря индукции ферментов печени могут быстрее метаболизироваться другие препараты, такие как фенитоин, варфарин и некоторые ТЦА.
Хлоралгидрат
Это снотворное используется до сих пор, несмотря на наличие более безопасных и эффективных средств. Хлоралгидрат является предшественником активного вещества, оказывающего снотворный эффект, и поэтому нуждается в трансформации в трихлорэтанол (ТХЭ). Не существует свидетельств того, что с возрастом этот процесс нарушается. Период полувыведения ТХЭ — 8 часов, а другого (неактивного) метаболита — трихлоруксусной кислоты — 4 дня, что может приводить к существенному ее накоплению. Как и большинство снотворных, хлоралгидрат может быть причиной тахифилаксии. Поскольку трихлоруксусная кислота связывается с белками плазмы, она может вытеснять другие лекарственные средства, связывающиеся с ними, а также потенцировать действие алкоголя. Кроме того, это соединение имеет узкое терапевтическое окно, так как для ведущего к смерти угнетения дыхания необходимо всего 10 мг. Препарат также характеризуется высоким потенциалом развития зависимости и достаточно неприятным состоянием отмены.
Хлорметиазол
Хлорметиазол быстро всасывается, однако в значительной степени подвергается метаболизму во время первого прохождения через печень. Несмотря на значительные индивидуальные различия в позднем возрасте, при оральном приеме препарат обладает достаточной биодоступностью и способностью достигать максимальных концентраций. Изменений в периоде полувыведения с возрастом не отмечается (Briggs et al, 1980). У пожилых людей после внутривенного введения препарата его период полувыведения удлиняется, вероятно, из-за снижения печеночного кровотока (Castleden and George, 1979). Накопления препарата после повторного приема у людей позднего возраста, по-видимому, не происходит, однако несмотря на это отмечается некоторая остаточная седация после однократного приема 384 мг (Castleden et al, 1979). Рекомендуется использовать этот препарат в качестве альтернативы бензодиазепинам у пациентов с состоянием алкогольной отмены или ночными состояниями спутанности, которые могут возникать вследствие чрезмерного употребления алкоголя.