Коммунальный психиатрический сестринский уход - психиатрия позднего возраста
В коммунальной психиатрической бригаде (КПБ) ключевым профессионалом является коммунальная психиатрическая медсестра (КПМ). КПМ — это подготовленная психиатрическая медицинская сестра, обычно со значительным опытом работы в больничных учреждениях. В Великобритании 88% КПМ имеют квалификацию ответственной сестры и выше. Они могут иметь пострегистрационные сертификаты, дипломы или окончить курсы повышения квалификации в своей области, хотя это и не является обязательным.
Коммунальные психиатрические медсестры и мультипрофессиональная бригада
Службы психического здоровья все больше организуются вокруг групп профессионалов. По существу, медсестры призваны работать в сотрудничестве, и это входит в нормы их профессионального поведения (UKCC, 1992). Каждая бригада функционирует по-своему, с разной степенью контроля, руководства, супервизии, поддержки, а также обучения своих членов в бригаде и вне бригады.
Слово «бригада» (команда) подразумевает как общность целей, стремлений, философии деятельности, так и единство руководства. Другими предпосылками для успешной работы бригады являются знание и уважение профессиональных умений других членов команды, а также добрая воля. Медицинскую помощь можно описать как процесс, где «внешним клиентом» является пациент, в то время как ключевой работник (назначенный член команды, наиболее вовлеченный в работу с данным пациентом) становится «внутренним клиентом», которому все другие профессионалы предоставляют помощь. Тем самым члены бригады будут помогать ключевому работнику, будь он коллегой по бригаде или профессионалом вне ее (к примеру, врачом общей практики), обеспечить пациенту наиболее высокий уровень помощи. Этот стиль работы ставит во главу угла интересы пациента и требует от персонала работать в сотрудничестве.
Психические расстройства существуют не в вакууме. Выявленные пациенты будут иметь потребности, точно так же, как будут их иметь и ухаживающие за ними лица, как оплачиваемые, так и неоплачиваемые. Психиатрические бригады нуждаются в определенном формате для структурирования своей оценки пациента и его системы поддержки. «Те, кто работает с пожилыми психически больными людьми, не могут избежать контакта с их семьями и обнаруживают, что адекватная оценка пациента невозможна без вовлечения членов его семейного и социального окружения» (Hemsi, 1980).
Herr and Weakland (1979) создали модель для работы с пожилыми пациентами и ухаживающими за ними лицами, которая базируется на следующем наборе вопросов:
- В чем заключается проблема?
- Для кого это является проблемой?
- Каким образом это составляет для них проблему?
- Какие выходы были испробованы до сих пор?
- Как представляет себе семья помощь со стороны бригады?
- Почему это нужно делать именно сейчас?
- Что следует изменить в системе поддержки пациента?
Случай 5
Участковая медсестра связалась с КПМ для получения экстренной консультации по поводу миссис С., которая днем ранее набросилась с кухонным ножом на своего мужа. У нее была снижена кратковременная память, а ее муж перенес серию инсультов, после которых у него осталась слабость мышц левой стороны тела и эмоциональная лабильность. Когда КПМ прибыла, мистер и миссис С. спокойно и дружелюбно беседовали. Мистер
С. сказал, что «теперь все в порядке». Он был вежлив и обходителен, в то время как миссис С была подавлена, однако иногда остроумно и здраво отвечала. Мистер С. сообщил, что нападение произошло после спора, во время которого реакции миссис С. вышли за пределы допустимого. Миссис С. сказала, что она не может припомнить нападение, но если она так и поступила, то ее муж, вероятно, этого заслуживал...
Акт агрессии являлся проблемой не только для мистера С. Инициатором обращения была дочь С., обратившаяся в кабинет хирурга за помощью. Она беспокоилась о своем отце и в то же время испытывала трудности в обеспечении возрастающих нужд своих родителей. Ее муж был сыт по горло тем, что его жена бросалась на помощь к своим родителям все чаще. С них «было довольно», и они желали устраниться. Это было основным изменением в системе поддержки.
КПМ обсудила с дочерью и зятем конфликт родственных чувств между родительской и нынешней семьей и помогла им определить некоторые обязанности. Мистер С. испытывал чувство вины за то, что призвал на помощь детей, и хорошо принял их замечания. Он был способен исследовать свои чувства в связи с настоящими и возможными в будущем утратами, признавая, что ему необходимо обсуждать принимаемые им решения, и он не мог уже этого делать со своей женой.
Используя эту схему, КПМ могла видеть, как возрастающая забывчивость миссис С. и неправильное толкование происходящего повлияли на функционирование всей семьи — от ее мужа до старшей внучки.
Коммунальные психиатрические медсестры и бригады первичного звена здравоохранения
Коммунальные психиатрические медсестры принимают обращения непосредственно от клиентов или ухаживающих за ними лиц, но большинство из них проходят через бригаду первичного здравоохранения (БПЗ). White (1986) обнаружил, что уровень обращаемости скорее определялся индивидуальными навыками и способностями работника коммунальной службы здравоохранения, чем его квалификацией.
Коммунальные психиатрические медсестры, работающие с БПЗ, имеют три задачи:
- Поощрение прямого доступа к помощи, осуществляемой узкими специалистами- более тесный контакт между КПС и БПЗ улучшает осведомленность в области психических болезней, что ведет к более ранним обращениям при более широком спектре нарушений и болезненных состояний. При этом чаще и лучше выявляются трудности и напряжение у лиц, осуществляющих уход за пациентом, и они чаще направляются к специалистам для оказания им помощи.
- Изучение местной специфики через местных профессионалов- выявленные при этом потребности могут затем совместно удовлетворяться.
- Пропаганда здоровья — проводится с группами населения, восприимчивыми к такой пропаганде, или с определенными возрастными группами.
Сестринская супервизия коммунальных психиатрических медсестер
Клиническая супервизия справедливо рассматривается как существенный момент в обеспечении высококачественной помощи. Поскольку все больший удельный вес психиатрической сестринской помощи оказывается вне стен больниц, необходима организация надлежащего надзора как за практикой работы медсестер в целом, так и за ведением отдельных пациентов. Работая среди населения индивидуально, медсестра не получает той поддержки и мониторинга своей работы, который имеется в стационаре (Faugier, 1992). В сферах социальной работы и психотерапии давно выявлена важность осуществления супервизии как для пациента, так и для профессионала. Wilkin (1992) определяет три компонента клинической супервизии за коммунальными психиатрическими медсестрами:
- Навыки работы с пациентом — помощь медсестре в проверке ее практических навыков и базы теоретических знаний.
- Личные чувства — медсестре помогают идентифицировать, исследовать и разрешать чувства, вызываемые у нее клиентами.
- Управленческий контроль — менеджер наблюдает за тем, как медсестра справляется с нагрузкой по ведению больных, за стрессами, возникающими в ее работе, а также за ее личностным и служебным развитием.
Большую часть работы по клинической супервизии осуществляют старшие медсестры, которые являются для супервизируемых сестер их непосредственными менеджерами. Потенциальный конфликт между образовательными и управленческими целями может снизить степень открытости и честности, необходимой для эффективной супервизии, в особенности там, где частью процесса является выставление оценки. Существуют веские доводы в пользу ограничения деятельности непосредственного менеджера только управленческим контролем и осуществления клинической супервизии кем-либо более независимым, что оставляет больше свободы для обсуждения тех трудностей, которые в ином случае могут рассматриваться как неудачи. Модель сотрудничества, которая обеспечивает адекватную супервизию работника со стороны различных коллег, может дать наилучшие клинические результаты. Например, если коммунальная психиатрическая медсестра посещает пациента с депрессией, ее навыки по ведению пациента могут проверяться специалистом-медсестрой стационара или врачом, имеющим опыт в области когнитивной терапии- медсестра, осуществляющая непосредственный менеджмент, может обратить внимание на большое число пациентов в ведении КПМ и предложить пути рационального распределения времени, в то время как психолог может помочь КПМ понять, почему у нее имеются трудности в выписке пациентов, перенесших депрессию. Эта модель имеет потенциальные преимущества и вовлекает ресурсы всей бригады.
Навыки и области компетенции КПМ
Коммунальные психиатрические медсестры обладают во многом такими же навыками, как и другие члены мультипрофессиональной бригады. Поэтому целью данного перечня не является ни перечисление навыков, исключительно свойственных только для КПМ, ни предположение, что каждая КПМ обладает всеми этими атрибутами.
- Оценка:
(а) наблюдение и сбор информации (например, оценка навыков повседневной жизни) или формальное тестирование (например, когнитивных навыков)-
(б) оценка системы поддержки, стрессовой нагрузки на осуществляющих уход лиц и жизнеспособности пакета помощи в целом.
- Клинические навыки:
(а) разработка и внедрение пакетов услуг по осуществлению ухода-
(б) осуществление специфических лечебных программ — таких, как валидизационная терапия, когнитивная терапия-
(в) советы ухаживающим лицам и разработка стратегий по работе с проблемными формами поведения-
(г) консультирование, с особым вниманием к работе с проблемами, возникающими из-за потери близкого человека, и реакцией горя-
(д) деятельность по защите пациента: медсестры при осуществлении ухода должны выступать от имени пациента-
(е) вовлечение других представленных в бригаде дисциплин там, где это уместно, чтобы ресурсы команды использовались наиболее эффективно для поддержания хорошего уровня работы-
(ж) разработка планов помощи в случае проблемного поведения — такого, например, как постоянное задавание вопросов-
(з) помощь ухаживающим лицам в дифференцировании симптомов болезни и преднамеренных действий пациента.
- Образование:
(а) передача своих знаний о психических расстройствах, особенно лицам, осуществляющим уход-
(б) организация тренировочных занятий для членов БПЗ в области психических расстройств пожилого возраста, Macdonald (1991) предполагает, что коммунальные бригады могут оказывать «большее воздействие на психическое здоровье в старости посредством обучения персонала домов для постоянного проживания, оказывающих помощь на дому лиц, врачей общей практики и других коллег- медиков, чем они делают это посредством своей клинической работы»-
(в) знание местных служб и доступа к ним.
- Консультирование:
(а) советы врачам общей практики и другим профессионалам в области назначения лекарств, выбора оптимального метода терапии и т.д.-
(б) предоставление доступа к психиатрической бригаде в целом и осуществление при этом необходимой фильтрации.
- Связь:
(а) с другими службами, создание сети для особых категорий клиентов-
(б) обеспечение поддержки и консультирования местным службам и учреждениям-
(в) связь с волонтерскими организациями, помощь в создании и обеспечение поддержки их дневным центрам-
(г) связь с другими определенными законом органами и учреждениями для обеспечения непрерывности оказания помощи службами для пожилых клиентов (примером этого может служить развитие гибкой помощи специалистов на дому, помимо той, что оказывается местными социальными службами).
Коммунальные психиатрические медсестры и семья
Психическое заболевание оказывает значительное влияние на конкретного пациента и членов его семьи. Семья может рассматриваться как динамическая единица, постоянно реагирующая на окружающий мир. Для того чтобы это описать, полезно вообразить себе мобайл (конструкцию из железа и проволоки) со множеством подвешенных деталей. Когда одна из деталей смещается или изменяется каким-либо образом, это вызывает волну изменений во всей системе. Точно так же на каждого члена семьи в большей или меньшей степени оказьюает влияние болезнь одного из них. Семьи вовлечены в процессы возникновения, сохранения и определения проблем, связанных с психическим здоровьем.
В случае болезни Альцгеймера функционирование семьи нарушено. Коммунальные психиатрические медсестры должны быть в состоянии оценить, что означает опыт осуществления ухода для каждого члена семьи и каждого индивидуума, а также помочь семье выявить, как оказание помощи влияет в настоящем и будет влиять на них в будущем. Gilleard (1984) определяет четыре компонента в осуществлении помощи следующим образом:
- Ведение домашнего хозяйства: повседневные стирка, походы в магазины, уборка. Эффект этого компонента будет зависеть от предшествующего разделения труда между ухаживающим лицом и пациентом, а также от того, хорошо ли справляется ухаживающее лицо со своим собственным домашним хозяйством.
- Личный уход: определяется как виды деятельности, связанные с глубоким вмешательством в личную жизнь. У разных семей будет различный стандарт «нормального» поведения в области физического контакта и интимности. Если необходима интимная помощь, вполне возможна совершенно превратная интерпретация действий, и пациент может попытаться защитить себя агрессивными действиями по отношению к ухаживающему лицу.
- Внимание и надзор: определяется уровнем автономии, которым позволено пользоваться пациенту. Границы приемлемого риска определяются по-разному каждым членом семьи и профессионалом. Там, где возникают споры по этому поводу, полезно организовать собрание заинтересованных сторон, чтобы поделиться трудностями и исследовать, что в связи с этим может быть сделано. Это помогает предотвратить тот вариант, когда один человек или одно учреждение ощущают себя несущими все бремя забот.
- Напряженное взаимодействие: относится к типам деятельности, которые ухаживающее за пациентом с деменцией лицо выполняло бы автоматически, а теперь это становится осознанной задачей — например, предоставление пациенту подсказок-напоминаний или исправление ошибок. Эти задачи должны теперь выполняться и требуют усилий со стороны лица, осуществляющего уход.
Таким образом, элементы, составляющие роль по осуществлению ухода, являются весьма важными, равно как и восприятие этой роли ухаживающим лицом и реципиентом помощи. Wilson
- описал опыт оказания помощи человеку, страдающему болезнью Альцгеймера, как серию негативных выборов. Процесс ухода был поделен на три части: принятие роли- освоение в роли и балансировка различных аспектов- и, наконец, отказ от контроля и поручение другим осуществления ухода.
Случай 6
Мистер Б. ухаживал за своей женой, страдавшей деменцией, и с крайней неохотой согласился на помещение ее в больницу У него всегда было наготове приветливое слово для каждого, кого он встречал Он нравился всем медсестрам бригады, которые считали, что у них сложились с ним хорошие отношения. Он посещал отделение каждый день и обычно кормил жену домашней пищей. Аппетит у миссис Б. был плохой, и большую часть времени ее приходилось кормить. Команда провела две встречи, на которых присутствовал мистер Б., и медсестры ежедневно с ним беседовали. На третьей встрече по обсуждению случая он объявил, что его жена умрет, но не от деменции, а от голода. Медсестры (как и другие члены бригады) были ошеломлены его реакцией, так как ввиду отсутствия жалоб на качество помощи с его стороны они заключили, что он был доволен уходом. Бригада обсудила беспокойство и претензии мистера Б. вместе с ним, а затем удостоверилась в том, что план ухода за миссис Б. особо включал проверку того, понимает ли мистер Б. все происходящее, его спрашивали, нет ли у него каких-либо проблем. Мистер Б. не хотел, чтобы его жена была в больнице, он ужасно скучал без нее и испытывал чувство вины, не имея возможности ухаживать за ней самостоятельно
Используя вышеописанную схему оценки, команда могла видеть, какого этапа осуществления ухода достигло лицо, его обеспечивающее и, следовательно, какие стратегии могут быть полезными для него.
Garwick et al (1994) подчеркнули двойственность положения, с которым сталкивается семья страдающего деменцией. Роль медсестры, работающей с семьей, изменяется в сторону оказания помощи семье спланировать будущее, включающее дементного больного. Можно помочь семьям увидеть симптомы как проявление болезни, а не как личные выпады, предотвращая тем самым отвержение пациента, которое может вызвать быстрое ухудшение его состояния. По мере того, как функционирование пациента в семье прогрессивно ухудшается, можно помогать родственникам осознать потери, что и будет подготовкой к работе с реакцией горя. Ухаживающие лица, которые не понимают происходящего, могут непреднамеренно вызвать возникновение порочного круга зависимости в физическом и психологическом функционировании.
Случай 7
Джиму никогда не приходилось делать никаких домашних дел, кроме мытья посуды по выходным дням. Вера, его жена, всегда очень хорошо ухаживала за ним и за их домом Когда у нее начала развиваться деменция вскоре после ухода Джима на пенсию, он взял на себя всю домашнюю работу и вскоре стал гордиться тем, как хорошо он приспособился к своей новой роли, доведя ее до совершенства. Когда КПМ посетила Веру, Джим сам вел всю беседу и отвечал за жену. Вера неуверенно и с колебаниями отвечала на прямые вопросы, а чаще просто улыбалась. Джим думал, что Вера ничего не понимает, и раздражался, когда ее подвергали ненужному, как ему казалось, «допросу».
Однако когда Вера начала посещать дневной центр, она стала более оживленной и общительной, и Джим был очень доволен улучшением. Медсестры в дневном центре показали ему, как они разговаривали с Верой, и он осознал, что он раньше делал неправильно. Считая, что Вера ничего не понимает, он находил более легким не вовлекать ее в беседы, но, хотя это и было легче для него, для Веры это означало, что она все меньше практиковалась и все неувереннее чувствовала себя при попытках общения. Это вело к еще большему погружению в себя, что укрепляло мнение Джима о несостоятельности его жены. Тем самым установился порочный круг
Увидев неправильность своих предположений, Джим стал одержим идеей поощрять Веру к общению и стал «экспертом» в этом.
Медсестры могут помочь семьям путем определения и рефрейминга симптомов и форм поведения. Например, повторяющиеся просьбы очень раздражают, но они становятся более переносимыми, когда рассматриваются как попытка остаться частью семьи. Можно научить семьи рассматривать различные виды поведения как защиту против потери памяти или страха (Garwick etal, 1994).
