Социальная работа с пожилыми людьми - психиатрия позднего возраста
Видео: Работа Центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов "Власиха"
12 Социальная работа с пожилыми людьми
Роль социальных работников в обслуживании людей позднего возраста за период 1990-1995 годов существенно изменилась. До этого времени значительная доля ресурсов социальных служб направлялась на обслуживание детей, при этом основным вкладом местных властей в удовлетворение потребностей людей позднего возраста, которые обнаруживали зависимость от посторонней помощи, было обеспечение достаточного количества мест в специальных домах постоянного проживания, где осуществлялся уход за ними, а также некоторая помощь на дому. Полное внедрение Закона о коммунальной медико-социальной помощи (Community Care Act) в 1993 году привело к радикальному пересмотру системы социальной помощи, а также функций штата как различных специалистов, так и тех, кто был занят неквалифицированным физическим трудом. В этой главе мы постараемся объяснить, какой вклад вносят сегодня сотрудники службы социальной помощи в оценку, лечение и уход за пожилыми людьми с психическими расстройствами. Глава подразделяется на три основных раздела:
Видео: Социальная поддержка и социальное обслуживание людей пожилого возраста и инвалидов
- Социально-экономический контекст.
Краткое резюме проблем, приведших к внедрению системы коммунальной медико-социальной помощи, с обзором ключевых факторов, с которыми столкнутся службы здравоохранения и социальной помощи в следующем поколении.
- Юридические аспекты.
Резюме основных юридических норм, которые используются при защите прав уязвимых лиц зрелого возраста и обычно затрагивают деятельность социальных работников по оценке и осуществлению действующих законоположений.
- Регулирование помощи индивидуальным клиентам.
Объяснение непосредственной роли «менеджеров по оказанию помощи» в обследовании и обеспечении непрерывного ухода за пожилыми людьми с конкретными примерами работы многопрофильной бригады
Социально-экономические предпосылки
Прогрессирующее увеличение числа пожилых лиц и степени их зависимости в 80-е годы XX столетия поставило перед центральными и региональными властями ряд проблем политического и ресурсного характера, в решение которых оказались вовлеченными учреждения как здравоохранения, так и социального обеспечения. Механизмы выделения денежных средств на социальное обеспечение стимулировали тенденцию выписки пожилых пациентов из больниц системы Национального медицинского обслуживания (National Health Service — NHS) в специальные дома постоянного проживания и сестринского ухода. Этот массовый исход ослабленных и психически больных людей привел к значительному расширению частного сектора помощи. Многие тысячи пациентов получили возможность жить ближе к своим родственникам, причем в жилищных условиях, уровень которых в целом выше, чем в больших палатах централизованных больниц. При этом, однако, не произошло эквивалентного перераспределения в независимый (негосударственный) сектор квалифицированных кадров, и поэтому качество помощи до сих пор существенно различается в разных районах страны. Переводу пациентов из больниц была оказана существенная финансовая поддержка через государственные пособия, которые можно было получить по первому требованию после простой проверки материального положения пациента. Несмотря на то, что руководящие органы здравоохранения смогли существенно уменьшить количество коек для лиц с длительными сроками пребывания, издержки на пособия по социальному обеспечению для центральных властей быстро возросли без прямого контроля за непосредственным размещением этих средств. Потребовалось немедленно найти такое решение, которое позволило бы ограничить расходы из центрального бюджета и ввести оценку потребностей в помощи прежде, чем будет утверждено государственное бюджетное финансирование.
По мере роста финансовых расходов параллельно крепло движение «потребителей», которое начало проникать в сферу здравоохранения и социального обеспечения. Пациенты и клиенты теперь надеялись получить более персональное обслуживание, основанное на удовлетворении их индивидуальных потребностей. Они уже не были готовы принимать систему, в которой отдельных пациентов многократно обследовали разные службы, не обеспечивавшие достаточного выбора и действовавшие без должной координации. Пациенты могли выбирать между обслуживанием в специальных домах постоянного проживания и обслуживанием в домах сестринского ухода, не подвергаясь процедуре профессионального обследования (а лишь проверке их денежных средств), однако не существовало аналогичного права выбрать уход на дому. Тем самым было создано «извращенное стимулирование» дорогостоящей институциональной помощи за счет центрального правительства.
Закон о коммунальной медико-социальной помощи 1990 года
Вслед за докладом сэра Роя Гриффитса (Roy Griffiths) Закон о коммунальной медико-социальной помощи 1990 года был окончательно внедрен в 1993 году после ряда задержек вследствие финансовых и технических трудностей, связанных с радикальным сдвигом в организации социального обеспечения. Местным властям были даны солидные «переходные гранты» для развития служб коммунальной помощи с использованием тех доходов, которые в противном случае были бы направлены на новые дома постоянного проживания и сестринского ухода. Около 85% средств должны были использоваться в независимом секторе, чтобы защитить в этом переходном периоде стабильность организаторов помощи. Закон содержит шесть ключевых целей по усовершенствованию и предоставлению обслуживания (Department of Health, 1989):
- способствовать развитию форм обслуживания на дому, в дневных стационарах, а также в учреждениях временного ухода, что позволяло бы людям жить в их собственных домах во всех случаях, когда это разумно и достижимо;
- обеспечить положение, при котором практическая поддержка лиц, ведущих уход за пациентом, стала бы высшим приоритетом для организаторов социально-медицинского обслуживания;
- проводить надлежащую оценку потребностей и хорошее индивидуальное ведение каждого пациента, что является краеугольным камнем высококачественного ухода;
- способствовать развитию процветающего независимого сектора бок о бок с высококачественной помощью, осуществляемой государственным сектором;
- уточнить ответственность различных учреждений и тем самым способствовать подотчетности их деятельности;
- рациональнее использовать деньги налогоплательщиков путем введения новой структуры финансирования для социальной помощи.
Ожидалось, что для внедрения реформ, вводимых Законом о коммунальной медико-социальной помощи, потребуется по крайней мере десять лет, поскольку они включали в себя значительные усовершенствования в организационной культуре и профессиональной практике. Многие службы уже через несколько месяцев после начала введения реформ стали более гибкими в своей работе и более чутко реагирующими на индивидуальные потребности пациентов, особенно вне обычного рабочего времени. Например, в одном графстве количество независимых агентств, обеспечивающих помощь на дому, в течение двух лет после 1993 года возросло с 12 до 40. Благодаря столь значительному расширению помощи удалось поддержать людей, осуществлявших уход за пациентами, в ночное время и в выходные дни недели, тогда как раньше персональную помощь можно было получить преимущественно в часы работы учреждения, с понедельника до пятницы. У индивидуальных клиентов, которым посчастливилось получить такое обслуживание, теперь появилась реальная альтернатива стационарной помощи. Однако развитие стационарных служб происходило без такого же подкрепления достаточными финансовыми средствами. Местные власти столкнулись с растущими ожиданиями, более высоким уровнем зависимости и снижением числа стационирований в учреждения с длительными сроками пребывания Национальной службы здравоохранения.
В то же самое время гранты от центрального правительства, направляемые в основной бюджет, уменьшились, что привело к восприятию многими людьми коммунальной медико-социальной помощи как связанной с ухудшением качества обслуживания. Система социальной помощи обычно не использует список очередников при повышенном спросе на обслуживание. Вместо этого, чтобы уменьшить количество претендентов на тот или иной вид обслуживания, были придуманы так называемые «критерии права на получение помощи». Главная особенность 1990-х годов — последовательное сужение этих критериев, что, кстати, привело к такому положению, когда относительно незначительное количество пациентов с высокой степенью зависимости получало значительный набор видов помощи, тогда как многие менее зависимые люди позднего возраста не могли рассчитывать даже на помощь в покупках в магазинах или уборке.
Ответственность за продолжение ухода
Несмотря на то, что одной из ключевых целей нового Закона было уточнение сфер ответственности за обеспечение ухода, на практике, к сожалению, вышло по-другому. До 1993 года законодательство в вопросах обеспечения и финансирования медицинского обслуживания людей позднего возраста было относительно ясным и понятным. Национальная служба здравоохранения либо предоставляла долгосрочное лечение в стационаре для гериатрических пациентов, либо отдельные пациенты могли выбрать для себя пребывание в частных домах сестринского ухода, для чего предоставлялась финансовая помощь из средств социального страхования. Отделениям социальных служб было категорически запрещено покупать или организовывать медицинскую помощь. По новому Закону о коммунальной медико-социальной помощи местным властям были даны полномочия покупать помощь, предоставляемую домами сестринского ухода, и поощрялось содействие выписке из стационаров пациентов с высокой степенью зависимости. В то время, когда бюджет Национальной службы здравоохранения испытывал всевозрастающее давление, наверное, неизбежным было увеличение путаницы, поскольку социальные службы имели, очевидно, значительные денежные пополнения, чтобы покупать услуги по оказанию помощи для высокозависимых пациентов, имеющих те или иные потребности медицинского характера.
Видео: Отделение дневного пребывания для граждан пожилого возраста работает в Минске
Термин «шунтирование расходов» точно отражает профессиональную практику в некоторых
областях. Руководители как медицинских, так и социальных служб были прямо заинтересованы в том, чтобы поощрять каждого из пациентов оставаться под опекой «другой» сферы как можно более длительное время. Хотя практика совместного назначения видов обслуживания помогла снизить напряженность в отношениях между этими определенными законом службами, такие инициативы часто терпят крах из-за финансового бремени, которое ложится на соответствующую службу.
Тенденция к усилению практики покупки услуг здравоохранения социальными службами включает в себя коренной поворот от тех форм обслуживания, которые оказываются бесплатно. Местные власти в большинстве случаев при предоставлении ухода используют процедуру проверки доходов пациента, однако необходимость оплаты долгосрочных форм ухода вызывает растущее общественное сопротивление. Это, по всей вероятности, и на протяжении последующих лет останется сферой бурных общественных и профессиональных споров- расходы по субсидированию медико-социальной помощи зависимым от постороннего ухода людям пожилого и старческого возраста очень высоки, однако последние политические устремления правительства направлены в первую очередь на снижение налогообложения.
Стоимость «коммунальной медико-социальной помощи»
Несмотря на то, что повышение возможности выбора форм обслуживания являлось основной целью политики как центральных, так и местных органов управления, возникла большая путаница относительно того, как в условиях нового законодательства соотносятся стоимость и выбор помощи. Местные власти должны уметь оперировать ограниченными бюджетными средствами в условиях, когда на основании проведенной оценки неясны предполагаемые лимиты объема и характера помощи. Частным примером такой. финансовой неопределенности является вопрос о допустимом пределе стоимости ухода на дому. Во многих городских районах обслуживание теперь может предоставляться, если это необходимо, все семь дней в неделю путем сочетания помощи со стороны местных властей и независимых агентств. Тем не менее «чистая» стоимость даже относительно скромного набора услуг по оказанию помощи на дому может быстро превысить стоимость размещения в негосударственном учреждении постоянного проживания, и власти в некоторых случаях попытались ввести лимиты на объем помощи на дому, который они готовы финансировать. Любое изменение политики в этой сфере будет оказывать значительное влияние на характер оказания помощи психически больным позднего возраста, поскольку по самой природе непредсказуемых запросов в уходе им необходима поддержка, превышающая средний уровень помощи на дому.
С точки зрения конструктивности Закон о коммунальной медико-социальной помощи может быть истолкован как весьма удачный для достижения ключевых целей интегрированной оценки и гибкой системы обслуживания, которая дает возможность пожилым людям оставаться дома так долго, как это только возможно. Однако эти радикальные изменения в профессиональной практике не позволят достигнуть предполагаемой потенциальной выгоды, если не будет обеспечено адекватное финансирование через механизмы грантов центрального правительства. Один из наиболее удивительных парадоксов новой «смешанной системы благосостояния» состоит в том, что для достижения бюджетных целей обслуживание легче всего сократить, если не продлевать внешние контракты. Таким образом, гибкая система ухода и поддержки, предоставляемых частными и добровольными организациями, чрезвычайно чувствительна к сокращениям финансирования со стороны местных политиков, стремящихся сбалансировать трудный для выполнения бюджет. С другой стороны, хорошо известно, что напрямую управляемые специальные дома постоянного проживания весьма трудно закрыть либо «сплавить» в негосударственный сектор. Конечным результатом этого является то, что непропорциональная доля доступных ресурсов по-прежнему уходит на институциональные виды обслуживания, а не на оказание медикосоциальной помощи на дому.
