Нейровизуализация - психиатрия позднего возраста
Построение изображений мозга (нейровизуализация)
В геронтопсихиатрии весьма рекомендуются морфологические исследования с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), функционального изображения мозга посредством однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), если возникают подозрения на:
- дегенеративную деменцию (например, болезнь Альцгеймера, дегенерацию мозга с очаговым началом, хорею Гентингтона и др.);
- сосудистые изменения (множественные кортикальные инфаркты, подкорковую сосудистую энцефалопатию, таламический инфаркт и др.)- или
- опухоль, воспаление, посттравматическое поражение мозга, гипоксию и нормотензионную гидроцефалию как причины вторичных психозов.
Дополнительная информация из морфологического или функционального изображения мозга невелика, если:
- доступны недавние сканограммы мозга;
- не ожидаются значительные морфологические и функциональные нарушения (например, при продолжительном заболевании с началом в пресенильном возрасте и отсутствием значимых клинических изменений)- или состояние пациента не позволяет провести обследование на удовлетворительном техническом уровне.
Нормальное старение
В процессе нормального старения морфология мозга изменяется. На компьютерных сканограммах обнаруживают увеличение внутримозговых ликворных пространств после 60 лет (Zatz et al, 1982). Мозговая атрофия наиболее выражена в средней височной доле, поясной извилине и межполушарных лобных извилинах, а также в теменно-затылочных ассоциативных областях (Sandor et al, 1990- Jemigan et al, 1991a). Возраст коррелирует с объемом внутричерепных ликворных пространств (Gur et al, 1991- Forstl et al, 1996). Кросс-секционные MPT-исследования подтвердили связанное с возрастом уменьшение белого и серого вещества в височных и лобных зонах, а также продемонстрировали уменьшение объема амигдало-гиппокампального комплекса, хвостатого и передних ядер промежуточного мозга (Lim et al, 1990- Coffey et al, 1992- Jemigan et al, 1991). Плотность серого вещества коры снижается после 60 лет (полиоараиоз). Соотношение объемов серого и белого вещества возрастает после 50 лет (Harris et al, 1994). Изменения в белом веществе (лейкоараиоз) обусловлены не только корковой атрофией и возрастом, но и инсультами, инфарктами миокарда, активностью фибриногена, фактора Villa, гипертензией и концентрацией холестерина в крови (Breteler et al, 1994- Meyer et al, 1994). Легкое нарушение когнитивных способностей у недементных пациентов коррелирует с лейкоараиозом и атрофией коры, а точнее — с атрофией гиппокампа (Jacoby et al., 1980- Golomb et al, 1993- Breteler et al, 1994). В контрольной группе здоровых людей правый гиппокамп больше левого- снижение асимметрии и гиппокампальная атрофия могут выступать предикторами развития деменции (Soininenetal, 1994- Convit etal., 1995).
Болезнь Альцгеймера
Нормальная компьютерная томограмма у дементного пациента не противоречит диагнозу болезнь Альцгеймера (McKhann et al., 1984). Тем не менее для статистической дифференциации групп пациентов с болезнью Альцгеймера и контрольных лиц без деменции можно использовать измерение гиппокампа. Наилучшие результаты КТ достигаются при установке рамы под углом минус 20° по отношению к линии глазной щели, вдоль осевой плоскости гиппокампа. Увеличение сосудистой оболочки и борозд гиппокампа в 80% случаев позволяет отличить пациентов от здоровой контрольной группы, отсутствие же атрофии гиппокампа высокоспецифично для членов контрольной группы (George et al., 1990). На MPT для дифференцирования болезни Альцгеймера и старения более важно визуально определить обонятельную кору, чем оценивать гиппокамп и новую кору височной доли.
Хотя структуры срединной височной доли рано вовлекаются в патологические процессы при болезни Альцгеймера, атрофия мозга не ограничивается обонятельной корой и гиппокампом даже при незначительной выраженности деменции. Уже на начальных этапах БА общее внутричерепное ликворное пространство значительно увеличено по сравнению с контрольной группой пожилых лиц (Forstl et al.).
Рис. 10.2. Вероятная болезнь Альцгеймера (женщина, 60 лет- по результатам Мини-обследования психического статуса — 10 из 30- умеренная деменция по Клинической оценке деменций). Стандартные КТ-срезы параллельные глазничной линии, обнаруживается увеличение борозд и желудочков
Рис. 10.3. Идентичный случай (гиппокампальный срез параллельный аксиальной плоскости гиппокампа)- увеличение перигиппокампальных ликворных пространств
Отклонения сильнее выражены у более молодых пациентов с Б A (Sullivan et al., 1993). Показатели внутричерепного ликворного пространства у страдающих болезнью Альцгеймера и здоровых лиц из контрольной группы сходны в разных исследованиях независимо от использования КТ или МРТ (табл. 10.3). Степень атрофии мозга при болезни Альцгеймера коррелирует с тяжестью заболевания или когнитивными нарушениями. Ежегодный прирост желудочкового или общего ликворного пространства при болезни Альцгеймера составляет около 10% и более и не достигает 10% при нормальном старении (табл. 10.4).
при болезни Альцгеймера снижение кровенаполнения и метаболизма, обнаруживаемое с помощью ОФЭКТ или ПЭТ, может быть выражено в разной степени. При этом ни наличие, ни отсутствие обычно асимметричных височно-теменных изменений не является достоверным дифференциальным критерием (McMurdo et al., 1994- Waldemar et al., 1994). Височно-теменное кровенаполнение может быть нормальным при явных нарушениях памяти и клинически оправданном диагнозе БА (Reed et al., 1989). У лиц с риском развития БА снижение метаболизма в височно-теменной области не обязательно предшествует развитию деменции (Pietrini et al., 1993).
Таблица 10.3. Волюмометрические различия между пациентами с болезнью Альцгеймера и контрольной группой пожилых людей (индивидуальные оценки даны как соотношения внутричерепных объемов)
Атрофия гиппокампа сопровождается снижением височно-теменного кровенаполнения (Jobst et al., 1992). Тип снижения кровенаполнения и метаболизма при болезни Альцгеймера коррелирует с характером нейропсихологического дефекта (Bums et al., 1989- Jagust et al., 1993- Welsh et al. 1994). Цереброваскулярная реактивность снижается при возрастании когнитивных нарушений (Stoppe et al., 1995). Физостигмин, который может улучшить когнитивные функции, увеличивает височно-теменное кровенаполнение (Geaney etal. 1990)
Другие расстройства
Дегенерация мозга с очаговым началом
Таблица 10.4. Лонгитудинальные исследования морфологических изменений мозга при болезни Альцгеймера
Вне зависимости от нейроморфологического субстрата при дегенерациях мозга с очаговым началом обнаруживается тесная связь между клиническими нарушениями и характером снижения активности мозга, например, в лобной доле на ранних этапах заболевания (Frisoni et al., 1994- Starkstein et al., 1994). На рис. 10.4 показана поздняя стадия дегенерации лобной доли со значительным снижением ее объема- клинически пациент неотличим от страдающих тяжелой формой болезни Альцгеймера.
Объемные процессы
Этот вид патологии представляет собой важный предмет дифференциального диагноза у пациентов позднего возраста с быстро развивающимися когнитивными и поведенческими нарушениями. Пациент, компьютерная томограмма которого представлена на рис. 10.5, страдал «псевдопсихопатическим» лобно-орбитальным синдромом с недавним началом.
Рис. 10.4. Дегенерация лобной доли (женщина 65 лет, рутинным тестам недоступна- тяжёлая деменция, явления недержания, апатия и другие черты фронтодорсального поражения), резкое увеличение передних рогов и лобных борозд
Рис. 10.5. Лобно-базальная менингиома, которую важно дифференцировать с синдромом лобной доли (женщина, 84 лет, умеренная деменция с быстрым развитием, недавно появившаяся сексуальная расторможенность, сопоставимая с лобно-орбитальным поражением)
Сосудистые изменения мозга
Подробные диагностические критерии и патофизиологические особенности этой второй по значимости причины деменции позднего возраста изложены ниже (глава 27). Построение изображений мозга помогает различить следующие формы сосудистой деменции:
- обширные инфаркты в передней мозговой артерии, задней мозговой артерии и в их бассейнах или ассоциативных зонах (так называемая мультиинфарктная деменция, МИД);
- заболевание мелких сосудов, поражающее базальные ганглии и белое вещество (обширное повреждение подкоркового белого вещества часто относится к болезни Бинсвангера или подкорковой сосудистой энцефалопатии, ПСЭ- рис. 10.6);
- билатеральные околосрединные таламические инфаркты, которые обычно сопровождаются распространенным кортикальным снижением кровенаполнения и метаболизма, особенно выраженным в лобных отделах (рис. 10.7).
Размер и локализация сосудистого поражения, наряду с другими предшествующими заболеваниями мозга, болезни Альцгеймера например, определяют тип и тяжесть клинических нарушений. В идеальном варианте должна быть очевидной временная связь между развитием поражений и клиническими нарушениями. КТ или МРТ обязательны для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта, оба метода достаточно чувствительны для обнаружения значимых поражений. Чувствительность МРТ возросла за счет ее специфичности: лейкоараиоз часто обнаруживается с помощью МРТ, однако не все его типы тесно связаны с четкими (обнаруживаемыми на вскрытии) сосудистыми поражениями (Forstl & Hentschel, 1994). Перивентрикулярные участки повышенной интенсивности и ровные ореолы определяют области демиелинизации с субэпендимным глиозом, в то время как сливающиеся участки повышенной интенсивности могут быть следствием множественной мелкой кавитации и артериосклероза (Fazekas et al., 1993).
Рис. 10.6. Подкорковая сосудистая энцефалопатия (ПСЭ- женщина, 65 лет, умеренная деменция), диффузно расположенные субкортикальные участки пониженной плотности, наиболее выраженные в лобных долях
Рис. 10.7. Таламическая деменция (мужчина, 64 года, деменция, инсульты в анамнезе), билатеральные таламические инфаркты
Таблица 10.5. Типичные формы атрофии мозга, снижения кровенаполнения или метаболизма при дегенеративных заболеваниях мозга
Лобные | Височно-теменные | Белое вещество | Базальные ганглии | |
Болезнь Альцгеймера | + | +++ | (+) | |
Дегенерация лобной доли | +++ | + | (+) | |
Болезнь Паркинсона | ++ | + | +++ (черное вещество, видимое наМРТ) | |
Болезнь Гентингтона | ++ | +++ (хвостатые) | ||
Прогрессирующий супрануклеарныйпаралич | + | + | ||
Кортикобазальная дегенерация | + | +++ (асимметрично) | (+) | ++ |
+ — легкие- ++ — умеренные- +++ — тяжелые.
Дополнительное ОФЭКТ-сканирование помогает лучше определить степень функциональных изменений в мозге, которые могут распространяться далеко за пределы сосудистого поражения. При субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии (САЭ) обнаруживается снижение кровенаполнения подкорки, а при МИД — неоднородное снижение кровенаполнения, в том числе корковых областей (McMurdo et al., 1994). Височно-теменное кровенаполнение или метаболизм у пациентов с сосудистой деменцией выше, чем при болезни Альцгеймера (Mielke et al., 1994).
Некоторые наиболее частые виды мозговой атрофии, о которых говорилось выше, обобщены в табл. 10.5. При болезни Паркинсона снижены размеры компактной части (pars compacta) черного вещества, и это уменьшение объема можно увидеть с помощью МРТ. Снижен кортикальный кровоток в лобной и теменной долях, а также нарушен захват 18-допа в скорлупе. О подобных изменениях сообщалось при прогрессирующем супрануклеарном параличе, наряду со снижением метаболизма от базальных ганглиев до двигательной и предвигательной областей, префронтальной доли и моста. У половины пациентов наблюдается профия средних структур мозга вокруг 3-го желудочка. Имеется частичное совпадение с нейрорадиологическими данными при кортикобазальной дегенерации. У 50% больных с этой патологией обнаруживается асимметричная перицентральная корковая атрофия, распространяющаяся на базальные ганглии (рис. 10.8). Когнитивные нарушения у пациентов со спиноцеребеллярной атрофией или оливопонтоцеребеллярной атрофией, ОПЦА) вязаны с атрофией моста, вегетативными дисфункциями, экстрапирамидными знаками и поздним началом болезни. У пациентов с атрофией мозга снижены метаболизм и кровоток в мозжечке. ОПЦА может сосуществовать с другими признаками множественной системной атрофии. При хорее Гентингтона снижен объем полосатого тела и таламуса, а для ранней диагностики рекомендуется определение повышенного «соотношения объема ядер к внутричерепному объему». Сегодня, исходя в первую очередь из патофизиологического интереса, надежная ранняя диагностика может проводиться по данным генетического тестирования. Снижение мозгового кровотока и метаболизма в скорлупе и хвостатом теле коррелирует с нейропсихологическими показателями. У пациентов с болезнью Вильсона на компьютерных томограммах обнаруживаются снижение плотности базальных ганглиев и белого вещества вследствие глиоза и кистозных изменений, а также атрофия хвостатого тела. Для обнаружения ранних повреждений наиболее приемлема МРТ. У пожилых пациентов с помощью КТ часто визуализируется минерализация (кальцификация) базальных ганглиев, однако это не имеет диагностической психиатрической значимости в этой группе больных. Терминов «синдром Фара», «болезнь Фара» следует избегать, так как лежащие в их основе медицинские состояния, которые более распространены среди молодых пациентов (гипопаратиреоидоз, СПИД), должны индивидуально рассматриваться в каждом конкретном случае (Forstl etal., 1991- рис. 10.9).
Изменения, вызванные алкоголем
Рис. 10.9. Минерализация базальных ганглиев (61 год, синдром Дауна). У пожилых пациентов эта случайная находка обычно не имеет диагностической значимости, однако может направить на поиск возможных метаболических или воспалительных причин
Рис. 10.8. Кортикобазальная дегенерация (60 лет, женщина, усиливающиеся в течение 5 лет сенсомоторный парез и миоклонус правой руки и ног, в течение 2 лет когнитивные нарушения с экспрессивной афазией, нарушениями памяти и сосредоточения внимания), асимметричное увеличение латеральных щелей и желудочков (больше слева) с поражением коры и базальных ганглиев
Многие из них можно обнаружить с помощью нейрорадиологических методов. Они бывают как изолированные, так и комбинированные:
- атрофия коры с расширением сильвиевой и других борозд или атрофией мозжечка, особенно вокруг червя;
- хроническая субдуральная гематома после легких травм головы (рис. 10.10);
- энцефалопатия Вернике-Корсакова с геморрагическими изменениями в маммилярных телах и повреждениями ткани дорсомедиальных ядер таламуса;
- атрофия мозолистого тела и изменения белого вещества полушарий (синдром Маркиафава-Биньями)
- центральный миелинолиз моста — частое последствие хронического злоупотребления алкоголем и форсированной коррекции гипонатриемии внутривенными инфузиями (рис. 10.11).
Рис. 10.10. Хроническая субдуральная гематома (мужчина 64 лет, который лечился по поводу боевой травмы), билатеральная субдуральная и экстрацеребральная гематома. Сходные изменения могут наблюдаться после легких травм головы при хроническом алкоголизме
Рис. 10.11. Центральный миелинолиз моста (женщина 35 лет, злоупотребление алкоголем и диабет в анамнезе), большой участок снижения плотности в мосте
Для обнаружения трех последних типов изменений МРТ отчетливо превосходит КТ. По функциональному изображению мозга можно обнаружить снижение в нем кровотока и метаболизма, наиболее выраженное в префронтальной доле и мозжечке.
Нормотензионная гидроцефалия (НТГ)
Клинически характеризуется триадой: колеблющиеся когнитивные нарушения, недержание мочи, атаксическая походка. Клинические подозрения подтверждаются увеличением боковых и третьего желудочков с перивентрикулярным разрежением при маленьком четвертом желудочке. На МРТ характерно обратимое прерывистое исчезновение спинномозговой жидкости в ликворной системе (признак «жидкость-пустота»). С помощью функциональных методов обнаруживаются субкортикальные участки с уменьшением кровотока. Было показано, что когнитивная продуктивность пациентов с НТГ коррелирует с атрофией гиппокампа (Golomb et al., 1994). До постановки диагноза НТГ следует исключить опухоли и воспалительные процессы.
ВИЧ и СПИД
Подострый энцефалит, вызываемый ВИЧ, ведет к атрофии мозга, как правило, с перинуклеарными отграниченными или сливающимися повреждениями белого вещества, которые необходимо отличать от проявлений papova-viridae инфекции (прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии- ПМЛ). У страдающих СПИД часты сопутствующие инфекции центральной нервной системы, а два наиболее частых мозговых осложнения — абсцесс, вызванный Toxoplasma gondii, и лимфома — практически неразличимы с помощью КТ или МРТ.
Множественный (рассеянный) склероз
Пожилые пациенты не застрахованы ни от СПИДа, ни от множественного склероза, который является наиболее частым воспалительным процессом центральной нервной системы. Общий объем поражения подкоркового белого вещества соответствует степени когнитивных нарушений, в то время как тяжесть поражения височной доли, очевидно, соотносится с проявлением психотических симптомов.
Состояния спутанности
Предшествующие изменения мозга, например болезнь Альцгеймера или сосудистые поражения, являются факторами риска развития состояний спутанности. Поэтому частые нейрорадиологические явления, связанные с этими состояниями, таковы: расширение желудочков, атрофия коры, кровоизлияния и — возможно, с некоторой функциональной специфичностью — очаговые изменения ассоциативных зон правого полушария.
Шизофреноподобные заболевания
Позднее начало и морфологические изменения в мозге при развитии шизофреноподобного заболевания отмечаются чаще, чем можно было бы ожидать. Были описаны патология белого вещества, указывающая на повышение риска сосудистой катастрофы, сосудистые повреждения, о которых по клиническим данным и не подозревалось, и расширение желудочков (Corey-Bloom et al., 1985- Flint et a/., 1991- Howard et al, 1994). Однако ни одна из этих характеристик, полученных с помощью нейровизуализации, не имеет диагностической достоверности.
Депрессия
Возраст начала и тяжесть когнитивных нарушений у пожилых пациентов с депрессией коррелируют со степенью увеличения желудочков (Jacoby et al, 1980- Beats et al, 1991). У большинства таких пациентов выявляются факторы риска сосудистых заболеваний и разрозненные перивентикулярные изменения белого вещества. Лейкоараиоз и сосудистые повреждения коры, белого вещества и базальных ганглиев считают признаками худшего ответа на лекарственную терапию и повышенной летальности (Krishnan et al., 1988- Baldwin et al, 1993- Hickie et al, 1995). Пожилых пациентов с депрессией, в том числе с когнитивными нарушениями, можно отличить от страдающих легкой формой болезни Альцгеймера, поскольку у последних значительнее атрофия височной доли (O&rsquo-Brien et al, 1994). Тип асимметричного височно-теменного уменьшения кровенаполнения на ОФЭКТ-сканограмме может напоминать изменения, наблюдаемые при болезни Альцгеймера (Philpot etal, 1993).
