Агрессивное поведение в общесоматической больнице - психиатрия позднего возраста
Оценка
Психиатру часто трудно оценить агрессивное поведение пациента в общесоматической больнице, потому что его приглашают уже после того, как событие произошло, и он сталкивается либо со спокойным и сотрудничающим пациентом (при выраженной тревоге у сотрудников отделения), либо с враждебно настроенным и «загнанным в угол» человеком, с которым невозможно наладить никакой контакт.
Для пожилого пациента госпитализация сама по себе является стрессовым событием, особенно вследствие следующих обстоятельств: утраты привычного распорядка жизни, привычного окружения людей и домашней обстановки- повышенной тревоги, связанной с потерей независимости- страха смерти- дезориентировки из-за сенсорных или когнитивных нарушений. Путанное и неполное понимание событий нередко приводит к нарушениям мышления и проявляется в форме ложных восприятий, ошибочных идентификаций, нарушений в понимании абстрактных понятий. Агрессивные действия часто являются реакцией на действия других людей.
При оценке агрессивного поведения рекомендуется рассмотреть следующие аспекты.
- Влияние болезни, которая сама по себе может обусловить зависимость, утрату функциональных возможностей, сенсорную депривацию и затруднения в общении.
- Преморбидные личностные особенности больного и его возможности адаптироваться к зависимости, утрату неприкосновенности частной жизни, угрозу потери своей роли и физических функций. В некоторых случаях агрессивное поведение бывает результатом смущения или реакцией на попытку оказать помощь либо на высказывания, которые, как кажется больному, подтверждают его инфантильность, некомпетентность и зависимость.
- Спутанность сознания вследствие деменции или делирия, при которых любые действия окружающих воспринимаются как угроза. Неспособность понять ситуацию приводит к страху или фрустрации.
- Расстройства настроения, вызывающие нарушения сна, возбуждение или регрессивное и назойливое поведение, могут приводить к не вполне адекватному или конфронтационному общению с сотрудниками больницы. Депрессивные мысли и проявления депрессивного бреда при депрессии либо, наоборот, возбуждение, идеи могущества и величия, развивающиеся при (гипо)мании, порой являются прямой причиной агрессии.
- Проблемы общения, которые могут быть следствием сенсорных нарушений у пациента или отношений к нему и представлений о нем у персонала, могут приводить к конфронтации либо ставить под угрозу самооценку пациента.
- Другие соматические факторы болезни, например боль, запоры или беспокойство, обусловленное нарушениями дыхания.
- Обстановка палаты, в которой пациент может испытывать чрезмерную сенсорную нагрузку или ее недостаток. Например, пациент со спутанным сознанием, кровать которого находится рядом с сестринским постом, может неправильно расценивать содержание телефонных разговоров или бесед медсестер между собой. Напротив, пациент, находящийся в удаленной палате отделения, нередко чувствует себя заброшенным и отвергнутым, что способствует сохранению и углублению некоторых из имеющихся нарушений.
Ведение больного
Беседовать с агрессивным больным надо с соблюдением конфиденциальности в просторной комнате. Если острота эпизода, послужившего непосредственной причиной агрессии, сгладилась, санитары или сотрудники службы безопасности должны покинуть комнату, но могут возвратиться по первому требованию. Пациент не должен чувствовать себя «загнанным в угол», но у проводящего оценку человека должна быть возможность покинуть комнату, если он почувствует рискованность ситуации. Необходимо попросить больного отложить любые предметы, которые могут служить оружием. Следует сделать все возможное для удобства пациента в течение беседы и сохранения его чувства достоинства. Обычно желательно присутствие первичной медсестры (см. главу 19) или кого-нибудь из членов семьи. Рекомендуется начать беседу с открытых и нейтральных вопросов. Очень редко необходимо применение мер физического стеснения больного, и в таких случаях причины стеснения необходимо твердо и ясно объяснить, например для предотвращения повреждений самому себе или другим. Если возможно, необходимо прояснить отношение больного к соматическому заболеванию и имеющиеся в связи с этим опасения в дополнение к значимым личностным или социальным факторам. Психическое состояние нужно тщательно исследовать для выявления признаков возможного делирия, деменции или расстройства настроения. Необходимо выяснить факторы соматической болезни, которые способны вызвать дистресс, например боль, запоры, задержка мочи. Обследование больного нужно дополнить опросом медицинского персонала отделения, анализом истории болезни и листа назначений. Важно не забыть о возможном состоянии отмены алкоголя или других психоактивных веществ либо о состоянии интоксикации психоактивными веществами.
При дальнейшем ведении больного важно лечить каждое болезненное состояние, способствующее агрессивности: контролировать боль, регулировать сенсорную стимуляцию и соблюдать определенный заведенный режим дня, когда, насколько это возможно, за больным осуществляют уход одни и те же сотрудники отделения изо дня в день. Психиатр помогает врачам и сестринскому персоналу разобраться в переживаниях больного и способствующих агрессии факторах.
В неотложных случаях необходимо лекарственное лечение, предпочтительнее галоперидолом, поскольку у него меньше седативное действие, он реже вызывает ортостатическую гипотензию и имеет меньше антихолинергических и сердечнососудистых побочных эффектов, чем хлорпромазин. Если галоперидол противопоказан, его можно заменить лоразепамом. За эффективностью лечения агрессивного поведения необходимо тщательно следить и подбирать дозы лекарств с учетом всех показателей. Специфическое лечение иногда необходимо при состоянии отмены алкоголя. Для более детального ознакомления с лечением делирия и алкогольного делирия см. главу 29а.
В некоторых обстоятельствах больной представляет большую опасность для себя или окружающих. Это оправдывает его госпитализацию в психиатрическое отделение, если необходимо, согласно статье 2 Закона о психическом здоровье 1983 года. Показания к этому необходимо тщательно взвесить с учетом необходимости обследования и лечения основной соматической болезни. Причины госпитализации в психиатрическое отделение надо доходчиво объяснить больному, который часто с облегчением покидает, как ему кажется, враждебную и угрожающую обстановку.
