Психически больные - врачи общей практики и специальные службы - психиатрия позднего возраста
Врачи общей практики действуют как фильтр, регулирующий обращение к специалистам медицинских служб. Несмотря на то, что на показатели обращаемости влияют такие факторы, как клинический опыт и интересы врача, доступность специальных служб и ожидания пациентов, имеются существенные различия в показателях направления к специалистам у отдельных врачей общей практики, которые нельзя объяснить (Moore & Roland, 1989). Ситуация еще больше осложнилась перестройкой Национальной службы здравоохранения. Произошло перераспределение финансовых ресурсов из больниц в общество, и были созданы уполномоченные органы власти и правления фондами общей практики, которые имеют право развивать стратегии здравоохранения для местного населения и несут ответственность за него. Как результат, возник ряд моделей коммунальной специализированной помощи (Strathdee & Williams, 1984- Goldberg & Jackson, 1992- RCGP, 1993). Это включает отделения и кабинеты специалистов в системе первичной медико-санитарной помощи, коммунальные центры психического здоровья, коммунальные работающие посменно амбулаторные службы специалистов (максимально приближенные к населению), домашние посещения психиатра или коммунальной психиатрической сестры. Коммунальная помощь пользуется большей популярностью у пациентов, и она должна предоставлять возможность врачу общей практики участвовать в лечении пациента. Однако в исследовании приближенных к населению специализированных учреждений не наблюдалось повышения взаимодействия между специалистами и врачами общей практики (Bailey et al, 1994). В системе первичной медико-санитарной помощи коммунальные психиатрические медсестры, как было установлено, обеспечивают первичную поддержку пациентов в 46% случаев и их оценку в 13% обращений (Briscoe & Wilkinson, 1989). Визиты на дом, когда специалист приезжает к пациенту домой по вызову врача общей практики и обычно вместе с ним, помогают в диагностике или лечении пациента, который не может, по медицинским показаниям, посещать больницу. Этот метод является дорогостоящим по затратам времени и финансовых средств, однако сомнительно, чтобы можно было достичь такого же лечебного эффекта посредством консультации врача общей практики у специалиста по телефону. Консультации на дому могут быть полезны в следующих ситуациях: оценка пациента в сложных домашних обстоятельствах- нежелание пациентов или ухаживающих за ними лиц принимать рекомендации в отношении помощи- первоначальная оценка пациента с недавно проявившимся значительным нарушением памяти- оценка согласно Закону о психическом здоровье- выяснение целесообразности помощи геронтопсихиатра или гериатра в тех случаях, когда имеется частичное перекрывание симптоматики. Обращение к гериатру показано, если вдобавок к психиатрическим симптомам развивается острое состояние, особенно если есть спутанность или угрожающее жизни физическое заболевание.
Случай 9
83-летняя женщина, потерявшая связь со своей семьей, живет одна в коммунальной квартире. Другой жилец, 48-летний безработный мужчина, чрезмерно пьющий, неоднократно требует посещений врача общей практики, так как убежден, что ее здоровье ухудшается и ее нужно переселить. Она страдает диабетом с началом в зрелом возрасте (видимо, контролируемым диетой), железодефицитной анемией и эпизодами застойной сердечной недостаточности с колеблющимся уровнем спутанности. Ее жилище грязное, а внешность запущенная, однако она регулярно ходит за пенсией и продуктами для себя и другого жильца. Она отказалась от помощи по дому и от «еды на колесах». Социальные службы сообщают, что она способна принимать собственные решения, но обеспокоены возможностью грубого физического обращения со стороны жильца. Стационирования в гериатрическое отделение по поводу острых заболеваний заканчивались выпиской по требованию пациентки, прежде чем было организовано обследование психиатром. Во время очередного ее посещения врач общей практики заметил, что она плохо выполняет тесты на умственные способности, и организовал визит к ней на дом психиатра, который обнаружил у нее лишь минимальное нарушение умственных способностей. Она соглашается на посещения коммунальной психиатрической медсестры и на посещение психиатрического дневного стационара для дальнейшего обследования.
Преемственность стационарной помощи
Успех реабилитации пациента после выписки из стационара зависит от адекватности и своевременности информации, которую получает врач общей практики к моменту выписки больного. Предварительное уведомление по телефону или заранее высланный факс скорее будут способствовать более раннему посещению пациента на дому врачом общей практики, чем отправление только письма. Быстро высылаемые выписки из больничных историй болезни должны включать информацию о потребности пациента в помощи, особенно со стороны коммунальных служб и ухаживающих лиц, о назначениях, общем состоянии и требованиях по катамнестическому ведению. Ненадежно передавать выписки из историй болезни врачу общей практики через пациентов, особенно когда они с трудом передвигаются, проживают одиноко или страдают от нарушений памяти. Williams и Fitton при исследовании причин повторных стационирований пожилых пациентов обнаружили, что у врачей общей практики отсутствие информации о выписанном пациенте имеет место в три раза чаще, чем их неспособность посетить недавно выписанного больного после уведомления.
Для преемственности помощи очень важно, чтобы врачи общей практики получали сведения от специалистов амбулаторных отделений и дневных стационаров (RCP, 1994). Следует сообщать о первых посещениях, выписке из этих учреждений и изменении в лечении пациента, а также о ежегодных изменениях в состоянии пациентов, пользующихся долговременной помощью. Письма врачам общей практики должны суммировать данные, полученные в ходе консультаций, содержать планы обследования и лечения, а также представлять образовательную ценность для врача общей практики (Westerman et al, 1990).
Помощь промежуточного звена
Небольшие местные больницы, в которых помощь оказывается врачом общей практики в содружестве с многопрофильной бригадой, могут оказаться более подходящими для приема пожилых пациентов, чем специализированные областные больницы, особенно когда недостаточны помощь на дому или коммунальная поддержка. Некоторые области, чаще это сельские регионы, обслуживаются коммунальными больницами, в которых неотложная стационарная и дневная помощь могут проводиться под наблюдением своего врача общей практики. Инновационные проекты, инициированные врачами общей практики в городских регионах, привели к созданию центров коммунальной помощи (Higgs, 1985), которые являются стационарными и реабилитационными учреждениями. Они пригодны для психически больных пациентов, которым необходима неотложная врачебная помощь или реабилитация, для помощи по обеспечению отдыха ухаживающих лиц, а также для больных, находящихся в терминальных состояниях
Помощь в домах постоянного проживания
В то время как местные власти не справились с обеспечением койками для проживания, расширилось обслуживание в домах постоянного проживания и сестринского ухода, относящихся к частному сектору, и теперь 9% лиц старше 65 лет получают ту или иную помощь с обеспечением их проживания вне больницы, хотя существуют различия по регионам страны (OPCS, 1993). Со времени введения Закона о коммунальной медико-социальной помощи от 1993 года существует официальное требование к социальным службам об оценке перед приемом пациентов. Дома постоянного проживания организуют регистрацию жителей в качестве пациентов у местных врачей общей практики, обеспечивая их таким образом всем необходимым медицинским обслуживанием. В положении Британского гериатрического общества (1990) пациентам рекомендуется осуществлять личный выбор врача и, там где это возможно, сохранять своих предыдущих врачей общей практики. При исследовании людей позднего возраста, находящихся в домах постоянного проживания в округе Лондона, распространенность депрессии составила 28% и деменции — 87% в домах постоянного проживания, принадлежащих местным властям, а в домах частного и благотворительного секторов депрессия выявлена в 35% и деменция — в 74% случаев (Harrison et al, 1990). Вследствие сочетания этих нарушений с физической зависимостью увеличивается число консультаций, назначений лекарств и обращений к врачам общей практики (Andrew, 1988). В одном исследовании (Hepple et al, 1989) выявлена неадекватность медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики в домах сестринского ухода, особенно пациентам, принятым из других местностей или по психиатрическим причинам.
Больные с терминальными состояниями в домашних условиях
Врач общей практики может ожидать в среднем 20 смертей в год из числа своих пациентов, из которых около четверти умрут дома (OPCS, 1994). Большинство их будут пожилыми пациентами, некоторые из них — с психическими заболеваниями. В последний год жизни у пациентов большинство симптомов развиваются дома. Именно врач общей практики играет ключевую роль в уходе за ними, как за теми, кто умирает дома, так и за теми, кто умирает в больнице, но в период перед их госпитализацией. Около 70% пожилых людей с деменцией умирают от бронхопневмонии, что подтверждено посмертными исследованиями (Bums et al, 1990). Случаи внезапной смерти (например, от сердечно-сосудистых заболеваний, тромбоэмболии легочной артерии, септицемии) составляют около 30%. Когда пациент с деменцией заболевает респираторной инфекцией, врач общей практики должен обсудить неблагоприятный прогноз с родственниками и выяснить, предпочитают они домашний или больничный уход. В населении проявляют все больший интерес к заблаговременному распоряжению на случай возможной в будущем болезни (глава 41), в котором пациент объявляет, применять или нет меры по сохранению жизни, если у него или нее разовьются необратимые когнитивные нарушения или другие тяжелые заболевания (Doyal, 1995). Организация «Выход» предлагает пациентам информировать своего врача общей практики об этом решении и внести копию заблаговременного распоряжения в медицинскую карту. Независимо от психического статуса пациента необходимо соблюдать принципы хорошего терминального ухода, что заключается в коррекции боли, адекватном уходе за полостью рта, наблюдении за скоплением секретов в дыхательных путях, участии и уходе районных медсестер и обеспечении эмоциональной поддержки. Несмотря на существующую в течение длительного времени возможность адаптации к деменции как к летальному прогрессирующему заболеванию, осуществляющий уход человек из-за интенсивности и интимности оказываемой им помощи чувствует себя особенно осиротевшим после смерти пациента. Вместо ожидаемого чувства облегчения на передний план может выдвигаться чувство утраты, которое требует утешения и консультативной помощи.
Назначения лекарств в общей практике
Долгосрочное наблюдение за практикой амбулаторного назначения лекарственных средств пожилым людям в возрасте 65 лет и старше выявляет тенденцию к повышению числа выписываемых препаратов (Rumble & Morgan, 1994). Это исследование показало положительную корреляцию между возрастом и количеством принимаемых лекарств. В то время как количество принимаемых анксиолитиков снизилось, прием снотворных средств за четыре года исследования возрос. Расстройства сна у пожилых пациентов являются самой частой причиной для назначения в общей практике средств, влияющих на центральную нервную систему. Cartwright и Smith (1988) показали, что 15% людей в возрасте старше 65 лет принимали седативные или снотворные препараты, 90% из них начали прием своих препаратов вне больницы. Побочные эффекты лечения снотворными средствами включают быстро развивающуюся выраженную седацию из-за повышенной чувствительности центральной нервной системы, а также нежелательную резидуальную седацию с постуральной нестабильностью и нарушениями когнитивной и психомоторной продуктивности. Потребность в этих лекарствах, особенно бензодиазепинов, должна быть подвергнута сомнению. Их следует назначать только при бессоннице, которая имеет тяжелую степень выраженности, обусловливает несостоятельность в той или иной деятельности или вызывает тягостные эмоциональные переживания. Они должны назначаться короткими курсами и в небольших дозах, с использованием препаратов с коротким периодом полураспада, таких как хлорметиазол и темазепам (Swift, 1993).
При депрессии препаратами выбора должны быть трициклические антидепрессанты и их аналоги (British National Formulary, 1995), хотя все шире используются ингибиторы обратного захвата серотонина (РАСТ, 1994). Врачи общей практики склонны не только назначать субтерапевтические дозы антидепрессантов (Orrell et al, 1995), но и с явной неохотой проводят лечение в течение рекомендованного минимального периода в один год и не хотят продолжать его в течение двух лет для сведения к минимуму риска рецидива (Old Age Depression Group, 1993).
Добросовестная помощь врача общей практики при назначении лекарств пожилым пациентам включает:
- проверку соответствия назначений и дозировок в начальном рецепте и впоследствии;
- гарантию, что пациент и ухаживающее за ним лицо понимают цель и природу назначений;
- назначение невысоких доз препаратов, обычно начиная с половины дозы, которую назначают молодым взрослым людям;
- назначение простых режимов с полными и ясными инструкциями, как и когда принимать лекарства- предписания типа «принимать по необходимости», «PRN — pro re nata» и «как назначено терапевтом» при регулярном приеме нежелательны;
- проверку правильности этикеток на баночках с лекарствами с учетом зрения пациента;
- четкое ведение документации о назначенных лекарствах: для пациента — с выдачей препарата или карточки повторного назначения и «расписания режима приема таблеток»- для врача общей практики — с занесением сведений в медицинскую документацию, включая и компьютерный вариант- для больницы — если пациенту оказывается совместная помощь;
- эффективную систему повторных назначений с четкими правилами пересмотра назначений.
Следует избегать автоматически производимых повторных назначений у определенных групп пожилых пациентов:
- при острых заболеваниях;
- при депрессии — при ежемесячном воспроизведении назначений следует проводить клиническую проверку состояния;
- при нарушении функции почек, печени или сердца- у этих пациентов надо проводить мониторинг состояния систем организма и адаптировать дозы лекарств;
- при злоупотреблении алкоголем в анамнезе;
- при деменции- таким больным не следует назначать лекарства, если нет возможности контролировать их прием осуществляющим уход человеком или участковой медсестрой;
- при прекращении приема антидепрессантов или анксиолитиков длительного действия. Отменять эти препараты нужно медленно, в течение двух-трех месяцев, чтобы выявить ранний рецидив депрессии. Пациенты, принимающие бензодиазепины или хлорметиазол, требуют поэтапного снижения дозы в течение нескольких недель или иногда месяцев до полного прекращения приема (British National Formulary,
- для предотвращения симптомов отмены.
Органы ценообразования на выписываемые медикаменты ежеквартально рассылают всем врачам общей практики выписки о сделанных назначениях. Они известны как РАСТ-анализы (анализы назначений и цен). Эти анализы возбудили большой интерес к планированию назначений, использованию практических фармацевтических справочников и привели к более рациональным и экономичным назначениям, которые оказались приемлемыми для пациентов (Dowell et al, 1995).
