Разработка и использование инструментов для психологической оценки - психиатрия позднего возраста
13 Разработка и использование инструментов для психологической оценки пожилых пациентов
Введение
Психометрическая оценка предполагает количественное определение изменений поведения, познавательных (когнитивных) функций и аффекта. В этом качестве она служит важным дополнением к геронтопсихиатрической оценке в условиях как клинической, так и исследовательской работы. Важность этого шага от наблюдения к измерению заключается и в том, что он способствует развитию нашего понимания на концептуальном уровне той или иной проблемы здоровья. Как указывал Blalock (1970), «при обдумывании способов измерения нам часто удается внести ясность в наше теоретическое мышление и предложить новые признаки, которые следует учитывать, пристальным вниманием к измерению можно прояснить наши основные понятия и теорий».
В данной главе будут представлены, во-первых, некоторые теоретические вопросы, типичные для психометрической оценки популяции пожилых людей, а во-вторых — обзор использования психометрических методик для оценки когнитивных нарушений у стареющих людей.
Обсуждение концептуальных подходов
Модели оценки
Две главные модели определяют наше представление о психическом расстройстве. С одной стороны, дихотомическая медицинская модель четко отделяет нормальные колебания в психических функциях (например, преходящее чувство печали или возрастное ухудшение памяти) от психиатрического расстройства (например, тяжелая депрессия, деменция). По этой модели психические расстройства являются болезненным процессом, этиология которого отличается от «нормального» старения. Измерения на основе этой модели направлены на формы патологического поведения, которые не отмечаются в популяции здоровых людей (например, афазия, апраксия, галлюцинации), и таким образом позволяют разграничить группы здоровых и больных.
С другой стороны, психологическая модель концептуализирует психическое функционирование с позиций нормального распределения. Предполагается, что эмоциональные и когнитивные затруднения в той или иной степени есть у всех людей позднего возраста. Плохое психическое здоровье определяется по степени дискомфорта или статистически значимому отклонению от установленной нормы. Измерения, базирующиеся на этой модели, являются скорее «размерными», чем категориальными, и представляют проблему определения порогового уровня, с которого начинается «аномальность». Для измерений этого типа определение такого порогового уровня является отчасти статистической проблемой, но также зависит от изменений социальных концепций дисфункции. Все более усиливающийся акцент на качестве жизни людей позднего возраста и все более оптимистическое представление о нормальном состоянии здоровья пожилого человека, без сомнения, привели к снижению порога «приемлемого» дискомфорта.
Исходя из того, что биологические механизмы, лежащие в основе психического расстройства, в целом окончательно не ясны (Michels & Marzuk),, диагноз чаще всего основывают на данных наблюдения за поведенческими проявлениями расстройства, которые обычно являются скорее «размерными», чем категориальными переменными величинами. Поэтому часто возникает ситуация, когда психические расстройства, в настоящее время рассматриваемые как процессы, которые не являются продолжением нормального старения (например, болезнь Альцгеймера, депрессия), обычно диагностируют по неспецифическим «размерным» переменным, таким как выраженность печали, скорость движений, функция памяти. В результате этого измерения психического здоровья людей позднего возраста часто основаны как на психологической, так и на медицинской модели. Например, нейропсихологические измерения когнитивных функций обычно принимают форму оценки на основании психологической модели некоторых «размерных» поведенческих параметров, таких как беглость речи и припоминание вербального материала. По этим тестам исследователь также может выявлять дихотомические признаки нарушений согласно медицинской модели — персеверации, дискинезии, афазии и выпадения полей зрения.
При усовершенствовании измерительных методов диагностики или скрининга психических расстройств у пожилых нужно учитывать лежащие в их основе концептуальные предположения, так как они будут играть важную роль в подсчете пунктов (баллов) по тем или иным шкалам, а также в оценке их валидности. В медицинской модели можно увеличить дискриминационную способность метода путем увеличения числа пунктов, относящихся к специфическим симптомам болезни, и уменьшения числа пунктов, которые относятся к неспецифическим симптомам. Если измерения основаны на психологической парадигме, чаще приходится вносить изменения в пороговое значение шкал в соответствии с частотой симптома и его выраженностью в изучаемой популяции. Эта точка зрения будет обсуждена ниже при изложении скрининговых методов.
Определение «нормальности» в популяции людей позднего возраста
В процессе дальнейшего развития методов оценки психических функций у пожилых, независимо от того, являемся ли мы приверженцами медицинской или психологической модели, важен вопрос: что является «нормальным» в данном возрасте? Очень часто за «нормальные» значения функционирования принимаются средние показатели функционирования в группе людей того же возраста, из которой исключены люди с психическими расстройствами. В результате такой практики явно занижались истинно «нормальные» показатели вследствие включения в так называемую «нормальную» группу субъектов с субклиническими нарушениями и другими состояниями, которые, по всей вероятности, могут маскировать истинные способности индивидуумов (к примеру, нарушения зрения, слуха и сопутствующие соматические заболевания).
В течение последнего столетия быстрые изменения факторов окружающей среды (таких, как образование, медицинская помощь, питание), вероятно, оказали большое влияние на психическую деятельность и привели к ряду важных эффектов в разных возрастных когортах. Так, более молодые пожилые люди, по сравнению с очень старыми людьми, вероятно, получили преимущества от более благоприятных условий. Одно из преимуществ связано с большим знакомством с опросниками и психометрическими тестами. Поэтому неудивительно, что различия в выполнении тестов людьми из разных возрастных групп, обнаруживаемые в поперечных популяционных исследованиях, исчезают, когда схожее поведение изучают в процессе лонгитудинальных исследований. Это положение, особенно важное в контексте оценки когнитивных функций, было хорошо проиллюстрировано данными Schaie (1983), а также Schaie & Willis (1991), которые изучали когнитивные функции пожилых людей на протяжении 21-летнего периода. Хотя результаты возрастных сравнений в поперечных исследованиях свидетельствовали о существенном снижении средних показателей с возрастом, в лонгитудинальном исследовании отдельных возрастных групп, проводимом в течение 20 лет, фактически обнаружено очень незначительное снижение функций, исключение составила лишь когорта 80-летних. Основываясь на аналогии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, Manton & Stallard (1988) высказали мнение, что расстройства, которые раньше принимали за неизбежный признак старения, сейчас подверглись пересмотру как проявления патологических изменений: «... возрастные критерии имеют тенденцию исчезать, и то, что рассматривается как нормальное для пожилых людей состояние, уже не слишком отличается от нормы для более молодых взрослых людей».
