Оценка соматического состояния - болезнь паркинсона - психиатрия позднего возраста
Паркинсонизм и болезнь Паркинсона
Болезнь Паркинсона и близкие к ней расстройства экстрапирамидной двигательной системы важны для геронтопсихиатра по целому ряду причин.
- Их ранние симптомы и признаки иногда ошибочно истолковывают как проявления психического расстройства, в частности депрессии или деменции.
- Деменция может сопровождать более поздние стадии болезни Паркинсона, особенно у пожилых пациентов.
- Признаки паркинсонизма могут появляться вслед за развитием некоторых органических деменций, включая болезнь Альцгеймера и сосудистую деменцию (см. раздел 27).
- Вызванный лекарствами паркинсонизм часто обусловлен применением лекарств, используемых в психиатрии (см. ниже).
Идиопатическая болезнь Паркинсона встречается у пожилых людей довольно часто, распространенность ее резко повышается с возрастом, достигая приблизительно 2% среди лиц старше 80 лет. Диагностика и ведение пациентов могут быть весьма сложны: болезнь вариабельна как по своему началу, так и по скорости прогрессирования- возможно ее эффективное лекарственное лечение, однако мощное действие препаратов по модулированию нейротрансмиссии отражается и в тяжелых побочных эффектах. При подозрении на болезнь Паркинсона у пациента, обратившегося к психиатру, необходимо безотлагательное направление к специалисту-гериатру и невропатологу. Это короткое сообщение имеет целью помочь геронтопсихиатру в распознавании диагноза, когда проявления заболевания атипичны.
Клинические признаки болезни Паркинсона
Болезнь начинается исподволь. Наиболее частым ее проявлением является тремор, в начале болезни нередко односторонний, иногда легкий и преходящий, а поэтому не привлекающий к себе внимания. Другие классические проявления — гипокинезия, ригидность и постуральная неустойчивость иногда заставляют задуматься о психическом здоровье пациента, прежде чем будет понято действительное значение этих признаков. Вследствие гипокинезии лицевых мышц родственники могут сообщить врачу, что пациент все время выглядит несчастным, с постоянно пустым взглядом, никогда не улыбается. Неспособность начать движение, например встать со стула, может быть ошибочно истолкована как апатия: «Она сидит без дела весь день». Характерные затруднения в ходьбе могут создавать впечатление странного поведения — неспособность начать движение контрастирует с тенденцией ускорять темп ходьбы по мере движения, иногда непроизвольно (семенящая походка). «Застывание» во время ходьбы или другой деятельности может выглядеть весьма впечатляюще и непонятно как для пациента, так и для очевидцев. Пациентам трудно дать объяснение, почему они не могут совершить движение конечностями, чтобы не упасть, или почему они одеваются так медленно. Замедленность в письме и обращении с деньгами может быть ошибочно принята за ухудшение когнитивных способностей. Страх падения и чувство ужаса из-за неспособности повернуться ночью в постели могут дополнительно внести в клиническую картину объяснимую тревогу.
Как только появились первые подозрения по поводу диагноза, необходимо выяснить некоторые специфические сведения анамнеза. Попросив пациента описать в деталях, что происходит, когда он пытается идти, можно выяснить следующее. Пациенты с болезнью Паркинсона просто описывают неспособность двигаться без тщательного обдумывания. Они часто используют открытые ими «уловки», которые помогают им начать движение. Например, такие: представить себе, что переступают через какой-то предмет, лежащий на земле, либо попытаться наступить на определенную часть узора на полу. Степень подвижности часто меняется в зависимости от времени суток, и пациента всегда следует спросить о его способности поворачиваться ночью в постели. Больные часто не все рассказывают врачу о своих затруднениях глотания и о запорах.
Гипокинезия лица иногда слабо выражена и подтвердить подозрение могут только тщательно выясняемые наблюдения членов семьи. В классических случаях пациенты с болезнью Паркинсона мигают реже, чем в норме, хотя эту нормальную частоту миганий трудно определить. Положительный симптом постукивания по надпереносью традиционно признан, но неспецифичен (см. ниже). Даже несколько коротких приступов характерного грубого тремора, обычно наблюдаемого в руках в состоянии покоя, подтверждают диагноз, так же как и явная мышечная ригидность по типу «зубчатого колеса». Однако у многих пожилых людей обнаруживается лишь незначительное повышение мышечного тонуса без других характерных симптомов. Необходимо проследить за походкой пациента, а также понаблюдать за ним, когда он встает со стула. На ранних стадиях болезни может еще отсутствовать характерная сутулость позы, однако уже тогда уменьшается амплитуда размахов руками. Можно увидеть семенящую (торопливую) походку, а при наблюдении за поворотами тела пациента обнаружить его неустойчивость. Специалист оценит степень инвалидизации путем наблюдения за тем, как пациент справляется со своими делами в повседневной жизни, а также проведет некоторые тесты на время, например определит, как быстро пациент пройдет 10 метров и сколько ему потребуется времени, чтобы одеть верхнюю половину тела. Почерк пациента может стать характерно мелким (микрография), его вид и время, затрачиваемое на переписывание абзаца, могут быть полезны для дальнейшего сравнительного изучения.
Направление к специалисту рекомендуется в том числе и для защиты пациентов, не страдающих в действительности болезнью Паркинсона, от ошибочного и опасного лечения. Доброкачественный эссенциальный тремор, являющийся наиболее частым расстройством двигательной сферы в пожилом возрасте, часто диагностируется и оценивается неправильно. Этот тремор обычно отсутствует в покое и усиливается при совершении движений, например при поднятии чашки к губам, кроме того, здесь нет брадикинезии и ригидности. Характерные отличия паркинсонизма при синдромах множественной системной атрофии — неэффективность лечения леводопа, сопутствующий парез взора при прогрессирующей супрануклеарной атрофии, а также ортостатическая гипотензия при синдроме Шай-Дрэгера (Shy-Drager syndrome).
Лекарственный паркинсонизм
У пожилых пациентов ятрогенный паркинсонизм может встречаться столь же часто, как и болезнь Паркинсона, с точно такими же симптомами и признаками, и часто не распознается врачами общей практики (Wilson and MacLennan, 1989). Сообщалось также, что его не выявляют психиатры резидентуры (Hansen et al, 1992). Чаще всего вызывают паркинсонизм и другие экстрапирамидные эффекты, в частности дискинезию, фенотиазины, тиоксантены, бутирофеноны (галоперидол), а также метоклопрамид, а из других препаратов к паркинсонизму могут привести альфа-метилдопа, резерпин, тетрабеназин и циннаризин. Большинство таких случаев связано с действием препаратов, отнюдь не самых сильных в этом отношении, но наиболее широко назначаемых. Седативный эффект тиоридазина бывает вполне желательным и неизбежным в геронтопсихиатрической практике. Однако применение прохлорперазина и метоклопрамида в качестве противорвотных средств у пожилых лиц нужно сокращать, используя, если это необходимо, в качестве альтернативы домперидон. Следует помнить, что препараты, которые назначают при головокружении, такие как прохлоперазин и циннаризин, несут больше риска, чем пользы. При этом расстройство может длиться многие месяцы после того, как прием вызвавших его препаратов прекращен. Катамнестическое обследование лечившихся пациентов показало, что у многих из них в последующем развивается идиопатическая болезнь Паркинсона. Исходя из этого следует предположить, что повышенная чувствительность к препарату означает проявление болезни, протекавшей до этого латентно (Wilson and MacLennan). Возможности терапии антихолинергическими противопаркинсоническими средствами или более высокими, чем обычно, дозами леводопа часто ограничены из-за развития спутанности.
