Социальная работа - юридическая защита - психиатрия позднего возраста
Установленная законом юридическая защита для уязвимых взрослых
Имеются два главных законодательных акта, которые могут быть использованы для защиты уязвимых лиц зрелого возраста, когда их способность правильно судить об окружающем нарушена вследствие психического расстройства либо есть основания думать, что они подвергаются риску вследствие средовых или иных факторов.
Закон о психическом здоровье 1983 года
Этот Закон отводит социальным работникам главную роль в защите психически больных лиц и уходе за ними. Им предусмотрены серии проверок и заключений, которые уполномочивают врачей рекомендовать недобровольное стационирование пациента, однако в то же время дают социальному работнику или «ближайшему родственнику» право формального обращения по поводу госпитализации и выписки пациента.
Уполномоченные социальные работники
Чтобы выполнять определенные обязанности, предусмотренные Законом, местные власти должны назначить соответствующее количество так называемых «уполномоченных социальных работников». По этому закону некоторых пациентов можно удерживать в больнице длительное время, а уполномоченных оформлять такое удержание сотрудников нужно специально обучать с периодическим повышением квалификации. В рамках функций местной власти роль уполномоченных социальных работников является уникальной, поскольку они не находятся под обычным управленческим контролем. Решение поместить пациента в больницу против его воли не может быть отвергнуто более старшим по должности чиновником, представляющим власть. Если удерживаемый в больнице пациент желает опротестовать данное решение, он может обратиться в независимый трибунал (tribunal), который полностью отделен от департамента социальных служб.
Законом определены три основные обязанности уполномоченного социального работника:
- охрана гражданских свобод пациента, а также обеспечение всех необходимых для этого процедур;
- обеспечение адекватного стационирования или опеки «с учетом всех обстоятельств данного случая» и изучением всех обоснованных альтернатив;
- установление такого порядка, при котором необходимое лечение, рекомендуемое получившими должную подготовку врачами, обеспечивалось наименее ограничительным способом.
Видео: Социальная поддержка населения Изобильненского района
Процесс оценки
Мы не намереваемся представить в этой главе подробный анализ всех основных положений За;
кона о психическом здоровье. Тем не менее в последующих параграфах указаны основные элементы его наиболее часто используемых разделов, чтобы объяснить тактику уполномоченных социальных работников при осуществлении своих установленных законом обязанностей.
При направлении пациента за помощью уполномоченный социальный работник становится ответственным за координацию оценки состояния пациента и охрану его прав вплоть до госпитализации либо организации альтернативной формы помощи. Он обязан организовать расспрос пациента, в котором помимо него самого участвуют два врача. В идеальном случае одному из врачей заранее известны анамнестические сведения о пациенте. Если только речь не идет об ургентном состоянии (когда в течение 72 часов можно действовать по единственной рекомендации одного врача), то в соответствии с разделом 12 Закона один из врачей должен иметь специальный опыт в области диагностики и лечения психических расстройств. Если пациент незнаком ни одному из врачей, необходимо обратиться с просьбой о проведении расспроса к двум «уполномоченным в соответствии с разделом 12» врачам-практикам. Это специальное требование предназначено для защиты гражданских свобод уязвимых пациентов, которых можно содержать в больнице 6 месяцев после того, как три профессионала, не зная предшествующих обстоятельств данного случая, проведут оценку состояния пациента по неотложным показаниям.
Уполномоченный социальный работник собирает информацию о пациенте от родственников, ухаживающих за ним людей, а также от других подходящих источников, например от врача общей практики либо из больничной документации. После того как проведен расспрос, уполномоченный социальный работник обязан обсудить данный случай по крайней мере с двумя врачами и решить, будет ли адекватным стационирование. При этом имеются два основных варианта: госпитализация для оценки состояния с последующим лечением (на протяжении не более 28 дней) на основании раздела 2, в то время как раздел 3 позволяет недобровольное стационирование для лечения сроком до 6 месяцев.
Опека
Некоторым пациентам не нужна госпитализация для лечения, и все же к ним необходимо применять меры принуждения для их безопасности и общего благополучия. Закон о психическом здоровье предусматривает специальное положение о процедуре опеки для этой группы уязвимых лиц зрелого возраста. «Опекуном» часто бывает руководство местных социальных служб, однако им может стать любое другое лицо, приемлемое для местной власти (обычно родственник). Опеку назначают на 6 месяцев, а затем могут продлить на следующие 6 месяцев с последующими ежегодными проверками.
После принятия решения об опеке пожилого человека опекун может осуществлять контроль в трех сферах, а именно:
Видео: С мая этого года в департамент труда и социальной защиты обратилось уже 15 семей, вынужден
- добиваться, чтобы пациент проживал в определенном месте;
- требовать, чтобы пациент посещал в определенное время установленные места с целью получения медицинской помощи, лечения, занятости, обучения или тренинга. Тем не менее положения данного раздела не дают права принуждать пациента получать лечение;
- требовать встречи с пациентом в любом месте его проживания любого официально зарегистрированного практического врача, уполномоченного социального работника либо другого оговоренного в документе лица (например, закрепленной за данным районом психиатрической медсестры либо сотрудника службы по уходу на дому).
Сочетание этих трех полномочий позволяет опекуну существенно влиять на жизнь пожилого пациента, нуждающегося в дополнительной защите. Однако использование процедуры опекунства было относительно ограниченным со времени введения Закона о психическом здоровье в 1983 году. В то время как намерения данной части Закона вполне очевидны, нет прямых возможностей претворить в жизнь такой порядок опеки. Хотя у пациента и можно «потребовать» жить в том или ином месте, нет специальной инстанции, которая переселила бы его из одного места в другое. Трудность, с которой часто сталкиваются медицинские и социальные работники, состоит в том, что пожилой человек с деменцией отказывается оставить свой дом, чтобы жить в доме сестринского ухода. По закону уполномоченный социальный работник может при таких обстоятельствах подать заявку на опеку, однако у него нет возможности реально переселить пациента в дом сестринского ухода. Это фактически означает, что пациента нужно стационировать на основании раздела 2 или 3, а затем перевести в дом сестринского ухода либо переселить его туда из собственного дома благодаря силе убеждения и довольно слабой помощи опекунского распоряжения. Большинство уполномоченных социальных работников неохотно используют последнюю возможность, поскольку они при этом чрезвычайно легко могут стать объектом обвинений в дискриминации людей позднего возраста и в нарушении гражданских свобод.
Слабое место действующих сегодня процедур установления опеки состоит, главным образом, в том, что их эффективность в значительной степени зависит от содействия пациента. Если человек с психическим расстройством не способен полностью осознать и понять смысл распоряжения об опеке, она будет относительно неэффективна. Парадокс состоит в том, что если пациент понимает необходимость контроля или ухода за собой, то распоряжение об опеке может не потребоваться.
Использование процедур Закона о психическом здоровье затрагивает ряд особых этических и профессиональных вопросов в защите пожилых пациентов. С ростом числа очень пожилых людей становятся все более распространенными заболевания, ведущие к деменции, и политика «коммунальной медико-социальной помощи» направлена на поощрение профессиональных медиков и социальных работников к тому, чтобы пациенты содержались дома столько, сколько возможно. Родственников не всегда удается убедить, что людям позднего возраста следует разрешать оставаться дома, где, как им кажется, они «подвергаются риску». Родственники могут оказывать значительное давление на работников социальных служб, чтобы поместить таких пожилых людей в специальные дома постоянного проживания и сестринского ухода, хотя это может и не соответствовать несиюминутным интересам самих пациентов.
Раздел 47 Национального Закона о помощи 1948 года
Второй юридической возможностью по охране благополучия людей позднего возраста является раздел 47 Национального закона о помощи. Он коренным образом отличается от Закона о психическом здоровье 1983 года тем, что может быть использован в тех случаях, когда диагноз психического расстройства не установлен. Человека можно переселить из своего дома в «безопасное место» (обычно это больница или специальный дом постоянного проживания), если он проживает в условиях нищеты и отказывается от соответствующей поддержки. Один из таких типичных примеров: пожилой человек с переломом ноги, который отказывается ложиться в больницу для лечения. Условия жизни очень быстро могут ухудшиться у тех, кто внезапно теряет способность передвигаться, поскольку затрудняется пользование туалетом. Такой пациент в результате становится неопрятным, но может отказываться от помощи или лечения. В данной ситуации возникает сильнейшее давление на органы власти, чтобы «что-то делали», хотя пожилой человек имеет право сам определить, как он хочет жить.
Раздел 47 коренным образом отличается от Закона о психическом здоровье 1983 года полномочиями, предоставленными социальным работникам, поскольку у пациента очень ограниченное право апелляции. В процедуре участвует только один врач, а родственники не имеют права вето. Тем не менее в некоторых ситуациях может не найтись очевидной альтернативы немедленному переводу человека позднего возраста с аномальными чертами личности в безопасное место, чтобы он не причинил себе серьезного вреда в результате отсутствия ухода за собой (см. также главу 33).
В таком порядке действуют редко, поскольку существует много этических соображений о праве медицинских работников вмешиваться в решение пожилого человека, который не желает получать лечение по поводу угрожающего его жизни заболевания. Право на отказ от лечения вполне упрочилось за более молодыми людьми, которые не страдают психическим расстройством, и обвинение в дискриминации по признаку старения трудно опровергнуть, когда схожие принципы не применяются к пациентам позднего возраста.
Неформальная защита уязвимых лиц зрелого возраста
Удельный вес и общее число лиц с психическими расстройствами в специальных домах постоянного проживания и сестринского ухода продолжают расти по мере того, как учреждения Национальной службы здравоохранения для длительного пребывания все чаще передаются в негосударственный сектор. Многие из таких пациентов не способны сделать информированный выбор, где им жить, и часто желают покинуть учреждение. Это ставит специалистов в области медицины и социальных работников перед сложной дилеммой. С формальной юридической точки зрения все обитатели домов по уходу, относящихся как к независимому сектору, так и подчиненных местным властям, имеют право свободно покинуть их в любое время, за исключением тех, кого формально удерживают в зарегистрированных домах сестринского ухода за психически больными на основании Закона о психическом здоровье. Сотрудникам этих домов, которые теми или иными способами ограничивают свободу лиц, недобровольно удерживаемых в домах постоянного проживания либо неоднократно убеждают их оставаться в этом учреждении, можно предъявлять обвинения в угрозе физического насилия либо в незаконном содержании таких пациентов в заключении. Однако если они не смогли предупредить причинение вреда пациенту, то их можно обвинить в халатности. Когда родственники предприняли болезненные для себя шаги по помещению в специальный дом постоянного проживания своего психически больного отца или своей матери, они ожидают от медицинских и социальных работников выполнения обязанностей по уходу и помощи. Это включает в себя (и не без оснований) обеспечение людей позднего возраста должным присмотром, чтобы предупредить причинение вреда себе или окружающим. Чтобы защитить гражданские свободы уязвимых обитателей домов постоянного проживания, разумеется, можно использовать опекунские полномочия, предоставленные Законом о психическом здоровье, хотя некоторые врачи, не являющиеся психиатрами, ошибочно не хотят описывать деменцию в качестве психического расстройства в соответствии с положениями Закона. Однако имеющимися сегодня средствами невозможно обеспечить опеку большинства пожилых людей с психическими нарушениями в силу их многочисленности, даже тех, кому это необходимо. Многие учреждения социальных служб вряд ли способны содержать столько уполномоченных социальных работников, сколько необходимо для проведения оценки пациентов, находящихся в остром состоянии и нуждающихся в недобровольном стационировании. Процедуры установления опеки требуют работы на протяжении как минимум нескольких дней и одобрения руководителей, если в качестве опекуна предполагается местная власть. После этого каждый случай должен снова надлежащим образом пересматриваться с составлением формальных отчетов через соответствующие промежутки времени. Несмотря на то, что именно такое вмешательство желательно для защиты гражданских свобод, оно явно недостижимо.
Руководители некоторых социальных служб устанавливают норму «промежуточной» защиты гражданских свобод для проживающих в домах по уходу. Понимая, что невозможно справиться с несколькими сотнями опекунских распоряжений, они в то же время не готовы разрешать удерживать без участия властей людей позднего возраста в стационаре, руководствуясь лишь «здравым смыслом». В качестве абсолютного минимума эти промежуточные процедуры должны включать официальный медицинский отчет, подтверждающий то, что обитатель дома по уходу действительно психически болен. Без такого подтверждения ни одному пожилому человеку нельзя воспрепятствовать покинуть специальный дом постоянного проживания или сестринского ухода, если он этого хочет. В дополнение к медицинскому отчету необходимо резюме по нарушениям поведения (например, уходы из дома и блуждание по проезжей части улиц) и изложение рекомендаций, как поступать при таком поведении. Это будет включать также примерную оценку степени риска и согласованный вывод, какая степень свободы в различных сферах нужна пациенту в данном случае. Таким образом, можно считать решенным, что пожилому человеку следует разрешить ходить без сопровождения за пределами дома, даже если есть большая вероятность, что он иногда заблудится. Альтернативой для такого человека могла бы стать излишняя степень стеснения свободы, что привело бы к неприемлемому снижению качества жизни.
В общей инструкции для персонала обязательно должны быть формулировки по поводу любых запрещенных действий, таких как привязывание пациента к стулу или использование стульев с фиксированным сиденьем и откидывающейся спинкой, чтобы воспрепятствовать свободному движению. Часто будут возникать серьезные разногласия между сотрудниками, представляющими разные дисциплины, относительно использования отдельных видов оборудования (например, носилок или каталок), но эти споры, чтобы они были результативными, нужно разрешать на этапе разработки инструкции. Заключительная часть данной формы должна включать заявления от родственников или от независимого лица, защищающего интересы пациента, с подтверждением согласия на меры, предложенные для защиты «уязвимого взрослого». В случаях существенного разногласия между штатными профессиональными сотрудниками и родственниками либо другими лицами, защищающими интересы пациента, следует рассмотреть возможность экспертизы случая в соответствии с Законом о психическом здоровье. Никакая из официальных процедур не означает отказа от повторной оценки случая уполномоченным социальным работником или уполномоченными на это врачами.
Хотя данные процедуры и не обладают какой- либо официальной юридической силой, они в значительной степени восстанавливают доверие между персоналом, родственниками и обитателями домов по уходу. Все ограничения, налагаемые на индивидуума, здесь ясно определены, и если и произойдет какой-либо неблагоприятный инцидент, то можно будет показать, что все стремились максимально соблюдать интересы пациента. Конечно, это ведет к увеличению объема работы медицинского и обслуживающего персонала домов по уходу, однако процедуры по дополнительной защите пациента способствуют существенному совершенствованию практических стандартов ухода за людьми позднего возраста.
Схожие принципы применяются и к пожилым людям с психическими расстройствами, проживающим в своих собственных домах, хотя возникающие при этом юридические и этические вопросы еще сложнее. Например, пациент с деменцией может несколько раз включить газовую плиту, но забыть зажечь газ. Обычной практикой для социальных работников является организация безопасных форм отопления и приготовления пищи с тем, чтобы предотвратить причинение вреда их клиенту и другим лицам. Однако если такой человек сопротивляется подобным намерениям, то нет установленной законом властной структуры, которая стала бы действовать. Некоторые родственники, когда уходят, закрывают за собой дверь на ключ, чтобы не дать такому человеку с психическими расстройствами возможности блуждать по проезжей части улиц. Поэтому предполагается, что и нанятый за плату работник будет продолжать действовать по установленному порядку. Однако, как считают многие практические врачи, невозможно избежать риска пожара, и тогда индивидуум не сможет покинуть помещение. В таких обстоятельствах пожилой человек может стать фактически заключенным в своем собственном доме. Снова отметим, что процедуры по защите уязвимых лиц зрелого возраста, проживающих дома, должны включать уточнение приемлемых мер, таких как использование других видов топлива. Они также должны запрещать излишнее ограничение свободы, в частности, из-за опасности, связанной с огнем.
