Психиатрия позднего возраста в общесоматической больнице - психиатрия позднего возраста
Видео: Обширные хирургические вмешательства у соматически отягощенных больных и пациентов пожилого возраста
21 Психиатрия позднего возраста в общесоматической больнице
Введение
Практика «Психиатрии позднего возраста» в общесоматической больнице ставит специальные диагностические, терапевтические и этические задачи и предъявляет особые требования к способностям клинициста организовывать, разрабатывать и оказывать психиатрическую помощь вместе с врачами других специальностей. В этой главе обсуждается роль психиатра в общесоматической практике, организация консультаций и действия в некоторых специфических условиях и ситуациях, в которые могут вмешаться психиатр и другие члены многопрофильной бригады специалистов.
Психические расстройства у больных позднего возраста, поступивших в больницу и направленных для обследования
Пожилые люди занимают 40-50% всех больничных коек, и среди госпитализированных для обследования или лечения по поводу терапевтической или хирургической патологии от 30 до 50% больных будут иметь какое-либо психиатрическое расстройство, либо такое расстройство разовьется в процессе лечения и может значительно повлиять на исход соматической болезни, последующее восстановление здоровья или привести к повышенной смертности. Во многих исследованиях подтверждается широкая распространенность психических расстройств среди пожилых пациентов общесоматических больниц. Приблизительно у 20% из них отмечаются депрессивные расстройства (Cooper, 1987- O&rsquo-Riordan et al., 1989- Bum et al), у 7% — высокие уровни тревоги {Burn et al, 1993) и у 30-60% пациентов может отмечаться деменция (Ramsay et al, 1991- Pitt, 1993). Кроме того, у 25% возможно развитие делирия (Pitt, 1993). Направления и обращения за помощью в общие службы консультативной психиатрии свидетельствуют о высокой распространенности психопатологии среди людей позднего возраста. Приблизительно 50% больных, направленных в систему консультативной психиатрии, страдают деменцией или делирием. Приблизительно у 20% имеются депрессивные расстройства, а у остальных 30% обнаруживаются алкогольная зависимость, имевшееся до развития соматической патологии психическое расстройство (такое, как шизофрения), тревожные неврозы или расстройства личности (Schneider & Plopper, 1984).
Несмотря на большое число пожилых людей в больницах общего профиля, число направлений в службы консультативной психиатрии для людей позднего возраста относительно небольшое. Было показано (Popkin et al, 1984), что среди соматически больных пожилых людей число направлений к специалистам консультативной психиатрии на 30% меньше, чем среди таких же пациентов в возрасте менее 60 лет. Среди всех госпитализированных людей позднего возраста только 3% направлялись в службы общей консультативной психиатрии (Popkin et al, 1984- Ruskin, 1985) В одном исследовании (Burn et al., 1993) было показано, что только 4% больных гериатрического отделения были направлены на психиатрическое обследование, хотя в то же самое время проводилось исследование по изучению распространенности психических расстройств среди пациентов гериатрического профиля. Процент направлений особенно мал в хирургических отделениях больниц (Millar, 1981- Scott, 1988). Из всех направлений в службу консультативной психиатрической помощи, расположенной на базе общесоматической больницы, 15-30% приходилось на пациентов старше 65 лет (Lipowski, 1983- Schneider & Plopper, 1984).
Такому редкому направлению людей позднего возраста на специализированное психиатрическое
обследование может быть много объяснений. Прежде всего, психическое заболевание трудно выявить. Возможно, убеждение, что определенные симптомы, такие как депрессивное настроение, апатия, нарушения когнитивных функций, являются естественным проявлением процесса старения. Легкая депрессия может маскироваться хорошо поддерживаемым социальным фасадом. Депрессивное настроение нередко маскируется симптомами соматических нарушений. Хорошо известно, что пожилые люди часто могут не проявлять психологических симптомов в общемедицинском контексте. Это особенно наглядно проявляется в отделениях общесоматических больниц, где персонал постоянно занят (Cavanaugh, 1983- Bowler et al., 1994). Кроме затруднений в обнаружении потенциально курабельных психических расстройств, могут быть более значимые препятствия направлению на психиатрическое обследование, которые были проанализированы Steinberg et al. (1980). Эти препятствия особенно ярко проявляются в отношении людей позднего возраста, когда затруднения врачей в оценке психологических проблем могут осложняться установками и убеждениями пожилого человека и членов его семьи.
Врачи могут испытывать затруднения в обсуждении причин направления на консультацию к психиатру. Они нередко считают, что это расстроит больного, продлит его пребывание в стационаре либо лечение депрессии приведет к осложнениям или будет слишком сложным и опасным. Более того, врачи могут просто не знать о существовании других эффективных вмешательств для пожилых пациентов и членам их семей.
Направление пациента в систему психиатрической помощи людям позднего возраста, которая в настоящее время организована с акцентом на исследование и лечение по месту жительства и связь с различными коммунальными агентствами, может восприниматься как сложный и громоздкий процесс. Это особенно ярко проявляется в случаях, когда психиатрическая помощь оказывается в психиатрических, а не в общесоматических больницах. Организация доступной и ориентированной на нужды пациентов психиатрической поддержки общесоматических больниц может быть принесена в жертву для развития системы коммунальной психиатрической помощи. В таких случаях ограничены возможности для эффективных консультаций и взаимодействия между психиатрами и врачами общесоматических больниц, поскольку личные контакты и общение между направляющими врачами и консультантами затруднены.
Организация психиатрической помощи в общесоматической больнице
В нескольких публикациях, появившихся в последние годы (Benbow, 1987- Scott et al, 1988- Anderson & Philpott, 1991- Swanwick et al, 1994), приведены результаты развития интегрированной консультативной психиатрической службы для людей позднего возраста. В этих публикациях описаны различные модели: создание образовательной программы- увеличение образовательного компонента в консультативном процессе- организация совместной амбулатории- обходы в гериатрических отделениях с участием врачей-психиатров. В последней модели применяется совместный (гериатров и психиатров) подход к ведению больных, включающий совместную ответственность за больных и непрерывную работу с семьями пациентов.
В результате развития таких служб консультативной психиатрии изменился характер направлений и обращений в эти службы: стало меньше пациентов, направленных по поводу острых состояний спутанности либо с «затруднениями в приспособлении», и меньше обращений за советом по поводу выписки пациентов, а также по поводу пациентов без психиатрического диагноза. Напротив, значительно участились обращения по поводу диагностики депрессивных расстройств и их лечения. Развитие моделей сотрудничества психиатров и врачей других специальностей повысило в общесоматических отделениях точность диагностики психических расстройств, возможности оказания помощи при острых состояниях спутанности, а также информированность об эффективных вмешательствах, которые доступны в системе психиатрической помощи.
Положения, описанные в этой главе, основаны на опыте развития службы консультативной психиатрии в районной общесоматической больнице на 256 коек. В структуру больницы, кроме того, входят 10-коечное психиатрическое отделение и дневной стационар для людей позднего возраста. Зона психиатрического обслуживания совпадает с зонами оказания стационарной общесоматической помощи и деятельности социальных служб. Используется стандартная форма направления в службу консультативной психиатрии, хотя в большинстве случаев пациенты направлялись по личным контактам в отделениях больницы или по телефону. Стандартная форма направления включает причины и предполагаемые цели обращения за помощью, а также используется для отчетности.
Отделение психиатрии позднего возраста
Направление в Консультативную психиатрическую службу
ДОСТАВИТЬ В ОТДЕЛЕНИЕ FIENNES ДО 17.00 КАЖДУЮ ПЯТНИЦУ, КРОМЕ УРГЕНТНЫХ СЛУЧАЕВ.
Рис. 21.1. Форма для направления пациентов из отделений общесоматической больницы для оценки бригадой психиатрии позднего возраста
Психологические нужды больных часто определяются медицинскими сестрами, терапевтами занятостью или физиотерапевтами, при этом осведомленность персонала в этих вопросах возрастает при вовлеченности психиатрических медсестер в работу отделений больницы. Старшие сотрудники психиатрической сестринской бригады (ответственные медсестры и коммунальные психиатрические медсестры) отвечают за связь с определенными отделениями районной общесоматической больницы. Это обеспечивает обучение персонала отделений путем клинической работы, обсуждения и разборов отдельных случаев, историй болезни и планов ведения больных после выписки, участия в обходах и проведения запланированных семинаров. Сестры службы консультативной психиатрии проводят оценку больных, дают советы по сестринскому уходу за возбужденными или депрессивными больными, оказывают поддержку пациентам и их семьям, оценивают эффект принимаемых препаратов и помогают при подготовке к выписке. Когда необходимо психиатрическое обследование, его назначению может способствовать медсестра, хотя чаще консультации врачей-психиатров назначаются врачами. Bowler (1994) показал, что выявляемость психиатрических заболеваний среди пациентов стационаров повышается, если врачи и медицинские сестры объединяют свои наблюдения. Тогда выявляют до 75% случаев, хотя часто бывают диагностические ошибки.
Неформальный процесс обучения сотрудников отделений дополняется семинарами по разбору органических и функциональных психиатрических расстройств в позднем возрасте. Эти семинары проводятся с начинающими сотрудниками хирургического и терапевтического профилей в начале их шестимесячного пребывания в отделении в соответствии с системой ротации.
Должна быть заполнена сотрудниками отделения Fiennes
Результат
Отделение психиатрии позднего возраста
Консультативная психиатрическая служба
Дата выписки
Рис. 21.2. Форма описания результатов направления пациента на обследование из общесоматического отделения больницы, заполняемая сотрудником бригады психиатрии позднего возраста
Цель этих занятий — способствовать тому, чтобы врачи- стажеры всегда собирали информацию о психическом состоянии своих пожилых пациентов, знали скрининговые диагностические инструменты, такие как Гериатрическая шкала депрессии (Yesavage et al., 1983) и Мини-схема исследования психического статуса (Folstein et al, 1975), а также знали о высокой распространенности психиатрических болезней среди пожилых пациентов отделений общего профиля и о влиянии психических расстройств на проявления соматических заболеваний. Также дается информация о том, как направлять в службы консультативной психиатрической помощи и какие психиатрические вмешательства, вероятно, будут проводиться при таких направлениях.
Результаты местного аудита показали, что реализация этой модели приводит к большему удовлетворению службой, которая была оценена как доступная, информативная, полезная. Эта модель способствовала повышению понимания пациентами сущности психиатрической болезни и деятельности служб, предоставляющих помощь после выписки пациента из стационара. В связи с частыми визитами в отделения психиатрические сестры воспринимались как штатные сотрудники больницы общего профиля, при этом чаще учитывались психологические аспекты оказания помощи больному.
На самом ли деле в консультативную психиатрическую службу направляют больных, которым нужна психиатрическая помощь, и есть ли у такой системы преимущества? Есть доказательства тому, что, благодаря созданию службы консультативной психиатрической помощи с тесными личными контактами между сотрудниками психиатрической, общемедицинской и хирургической бригад, повысилась осведомленность о психических расстройствах, на консультацию направлялись на самом деле нуждающиеся в психиатрической помощи больные, улучшились результаты лечения в плане психического здоровья пациентов и продолжительности пребывания в больнице. Это обсуждается ниже.
Диагнозы пациентов, направленных в консультативные психиатрические службы, сопоставимы с диагнозами пациентов, направленных врачами общей практики, хотя у последних чаще бывают пациенты с параноидными состояниями или хроническими органическими расстройствами и реже больные без психических нарушений (Benbow, 1987- Creed, 1993). По тяжести депрессия у пациентов общесоматической больницы сравнима с депрессией пациентов, направленных врачами общей практики, хотя у первых чаще встречаются тяжелые психические расстройства, психологические реакции на соматические заболевания и больше соматических проявлений психических расстройств, чем можно было ожидать.
Психиатрические заболевания у пациентов общесоматической больницы значительно влияют на заболеваемость и смертность. Показано, что смертность в течение 10 недель достоверно выше у пациентов с делирием и тяжелой деменцией, чем у больных без бреда и с легкой деменцией (Ramsay et al, 1991). При этом в отношении делирия смертность больных не зависела от тяжести соматического заболевания. Было отмечено, что у больных с деменцией (Ramsay et al., 1991) и делирием выше продолжительность пребывания в больнице (Thomas, 1988). Высокая смертность ассоциируется с органическими мозговыми синдромами (Cooper, 1987). Возрастание зависимости от окружающих и проявлений инвалидности с последующей институционализацией ассоциируется с депрессивным расстройством и когнитивными нарушениями (Cooper, 1987- Lindesay & Murphy, 1989). Депрессия прямо влияет на смертность (Murphy et al, 1988). Установлено, что депрессия и тревога влияют на длительность пребывания больных в стационаре независимо от выраженности физических нарушений и того, как был госпитализирован пациент (Saravay et al, 1991).
Метаанализ 58 исследований (Mumford et al), нацеленных на оценку выгодности затрат вмешательств в отношении психического здоровья и последующего использования медицинской помощи, показал, что целый ряд вмешательств (от стандартных психиатрических консультаций и образования до эмоциональной поддержки и кратковременной психотерапии) сокращает время пребывания в стационаре и частоту последующих обращений за амбулаторной медицинской помощью. Было выдвинуто предположение (Mumford et al., 1984), что спланированное психологическое вмешательство «способствует сотрудничеству в эффективном ведении хронически больных, когда психиатрическое заболевание может влиять на это». Показано (Strain et al., 1991), что психиатрические вмешательства способствуют улучшению психического здоровья. Это выражалось в улучшении показателей по адаптированной Мини-схеме исследования психического статуса и Гериатрической шкале депрессии у больных с переломами бедра.
Таким образом, роль психиатра в оказании консультативной помощи и обеспечении взаимосвязи в больнице общего профиля заключается в выявлении и лечении психических расстройств, сопутствующих соматическим заболеваниям- повышении осведомленности сотрудников больницы о психических расстройствах и влиянии болезни на поведение человека- помощи персоналу в организации оказания помощи больным с неправильным поведением. Трудно сказать точно, какие обучающие мероприятия наиболее эффективны, и способствуют ли они улучшению организации работы с больными, которые не направляются на консультацию (Anderson, 1994).
Рекомендации по взаимодействию между гериатрами и геронтопсихиатрами были пересмотрены и опубликованы Британским гериатрическим обществом и Секцией психиатрии позднего возраста Королевского колледжа психиатров (Murdoch & Montgomery, 1992). Их следует принимать во внимание, когда планируется развитие служб консультативной психиатрии. Подчеркиваются принципы, определяющие тесное сотрудничество работников разных служб, когда больные лечатся в наиболее подходящих условиях и имеют доступ к наиболее адекватной помощи, основанной на результатах тщательной оценки их физических и психологических нужд. Тесные контакты между работниками служб, включая всех членов многопрофильной бригады, будут содействовать своевременному направлению пациентов из одной службы в другую, должному ведению больных, совместному развитию адекватно оснащенных служб и взаимному обучению.
Фрагментарная и бессистемная организация консультативной психиатрической службы подвергалась критике, когда имеется явная необходимость в специализированной помощи (Mayou et al, 1990). Хорошо, когда один психиатр в районе несет полную ответственность за организацию и оказание помощи пожилым людям в общесоматической больнице. Хотя при этом важно учитывать необходимость поддержания связей с коммунальными агентствами и службами, которые должны участвовать в планировании выписки больных из стационара и обеспечении их адекватного наблюдения после выписки.
