Нейрохимическая патология при долевой атрофии - психиатрия позднего возраста

Когда-то практически повсеместно диагноз БА выставлялся в основном путем исключения заболевания сосудов головного мозга, черепно-мозговой травмы, злоупотребления алкоголем при определении причины нарушения когнитивной функции (Neary et al, 1993). Однако в последние годы методики функционального изображения мозга и анализ клинических синдромов сделали очевидной значимость других самостоятельных нейроде- генеративных заболеваний. В 1987 году Brun сообщил о результатах посмертного исследования 158 пациентов с деменцией, из которых 2,5% страдали болезнью Пика, а у 10% пациентов, выделенных в отдельную группу, не было гистопатологических признаков ни болезни Пика, ни болезни Альцгеймера. Лица, принадлежащие к этой группе, были определены как страдавшие «деменцией лобного типа» (ДЛТ). ДЛТ и болезнь Пика были классифицированы как «неальцгеймеровская деменция вследствие долевой атрофии». Наиболее выраженным признаком, распространенным при обоих типах заболевания, являлось снижение числа кортикальных пирамидных клеток (Mann et al, 1993).
И хотя долевые атрофии никогда не подвергались столь интенсивному и систематическому нейрохимическому изучению, как болезнь Альцгеймера, самые первые исследования обнаружили их отличие с точки зрения нейрохимической патологии от БА (Francis et al, 1993а- Qume et al, 1994, 1995a, b). Более того, некоторые нейрохимические различия выявляются при болезни Пика и ДЛТ (Procter et al, 1995- Qume et al, 1995a, b).

Кортикофугальные нейротрансмиттерные системы

Основное различие между БА и долевыми атрофическими процессами состоит в том, что при болезни Пика и ДЛТ активность ХАТ в коре головного мозга не нарушается (табл. 6.5). Мускариновые М1-рецепторы, вероятно, распределенные в субпопуляции кортикальных пирамидных нейронов (см. с. 122- табл. 6.4), по-видимому, остаются интактными при всех этих заболеваниях.
Концентрации серотонина и его метаболита сохраняются неизменными при ДЛТ и, вероятно, повышаются при болезни Пика (Qume et al.f 1995b). Было высказано предположение, что при болезни Альцгеймера это отражает увеличение числа синапсов на раннем и среднем этапе течения заболевания (Francis et al,) в ответ на сокращение числа кортикальных нейронов. Выраженные поведенческие симптомы у пациентов с болезнью Альцгеймера скорее всего являются признаком незначительного увеличения числа синапсов, возможно, что некоторые поведенческие симптомы при ДЛТ развиваются по такому же механизму, поскольку при этом заболевании не отмечается повышения концентрации серотонина или его метаболита (Qume et al, 1995).

Таблица 6.5. Оценка холинергической функции (% от контрольных величин) при болезни Альцгеймера и долевой атрофии

Данные из Procter et al, 1995, Qume et al., 1995a- * — статистически значимое отличие от контрольной группы, р < 0,001 Средние величины для болезни Пика (л = 10), ДЛТ (и = 6) и БА (л = 9) выражены в виде процента от среднего значения в контрольной группе из 27 человек (средний возраст 68 ± 10 лет- время, прошедшее от момента смерти до проведения исследования, в среднем составляло 30 ± 20 часов)- все группы подобраны по возрасту, времени, прошедшему после момента смерти, времени хранения при -70°С и pH тканей.
Постсинаптические серотониновые (5-НТ) рецепторы также могут играть роль в патогенезе поведенческих симптомов как при болезни Альцгеймера, так и при долевой атрофии, поскольку наблюдается снижение числа 5-НТ2-рецепторов в лобной и височной коре у пациентов, страдающих тем или иными типом долевой атрофии (Qume et al, 19956) или обнаруживающих поведенческие расстройства при болезни Альцгеймера  (см. с. 115). Также имеет место уменьшение числа 5-НТ1А-рецепторов, соизмеримое со снижением числа пирамидных клеток (Qume et al, 1995b, 1996).

Кортикальные нейроны

При изучение рецепторов, связанных с пирамидными кортикальными нейронами, — например, рецепторов глутаминовой кислоты (Procter et al, 1995- Qume et al, 1995а- табл. 6.6), было отмечено снижение числа этих клеток в лобных и височных долях при незначительных изменениях в теменных долях, в противоположность данным, полученным для БА (табл. 6.6). Возможно, сохраняется субпопуляция нейронов, имеющих глутаматные рецепторы.
Таблица 6.6. Глутамат-рецепторы (% от контрольных величин) при болезни Альцгеймера и долевой атрофии

Данные из Procter et al., 1995- Qume et al, 1995a. Статистическая значимость отличий от контрольных значений обозначена * р < 0,05,  ^ Р < 0,01
Средние значения для болезни Пика (n = 10), ДЛТ (п = 6) и БА (n = 9) выражены в процентном отношении к среднему значению в контрольной группе из 27 пациентов (средний возраст 68 ± 10 лет, средний промежуток времени от момента смерти до проведения исследования 30 ± 20 часов)- все группы подобраны по возрасту, продолжительности периода после наступления смерти, времени хранения при -70°С и pH тканей
Тем не менее только у больных ДЛТ данные об увеличении концентрации соматостатинподобной иммунореактивности в лобных долях предполагают сохранение при этом заболевании, по крайней мере, субпопуляции вставочных нейронов, и при этом расстройстве имеет место более селективное снижение числа пирамидных нейронов.

Заключение

Общепринятой является точка зрения о том, что посмертное нейрохимическое изучение тканей мозга позволяет получить важную информацию для понимания прижизненных патологических изменений при болезни Альцгеймера. Вместе с тем для получения достоверных данных необходимо учитывать влияние многих факторов. Наверное, справедливо утверждение, что обычно требующиеся в других областях психиатрии строгие доказательства достоверности и валидности редко применяются к биологическим исследованиям. В тех случаях, когда это было сделано в исследованиях нейрохимической патологии болезни Альцгеймера, обнаружилось, что на ранних этапах заболевания очевидны нарушения, касающиеся относительно немногих нейротрансмиттеров. Совершенно другая ситуация имеет место на поздних этапах заболевания, которые обычно исследуются на препаратах, полученных при аутопсии. Наиболее достоверные и значимые нарушения имеют место в холинергической иннервации коры и в кортикальных пирамидных нейронах. Однако к моменту смерти обычно происходит выраженное вовлечение в патологический процесс и других нейронов.
Сегодняшнее состояние знаний о долевой атрофии по сравнению с болезнью Альцгеймера представляется рудиментарным. Однако влияние факторов, способных искажать интерпретацию данных о БА, в полной мере может быть отнесено и к долевой атрофии, а начальное изучение этого заболевания указывает на относительно селективное повреждение кортикальных пирамидных нейронов. Природа и механизм патологического процесса, поражающего пирамидные нейроны, неизвестны.

Выражение признательности

Я благодарен коллегам из Отдела нейрохимии Института неврологии в Лондоне за плодотворные дискуссии в ходе подготовки этой главы, в особенности профессору D.M.Bowen, д-ру P.T.Francis, д-ру M.Qume и д-ру C.Chen. Я также выражаю свою благодарность профессору D.Neary и д-ру B.Doshi, д-ру M.Esiri, д-ру Т.Норе, д-ру B.McDonald, д-ру D.Mann и д-ру J.Snowden за сбор и классификацию образцов.