Непроходимость сосудов брыжейки - острые заболевания органов брюшной полости
РАЗДЕЛ XVII
ОЧЕНЬ РЕДКИЕ ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В этом разделе приведен короткий перечень редких или очень редких острых заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренного оперативного лечения.
НЕПРОХОДИМОСТЬ СОСУДОВ БРЫЖЕЙКИ
Закупорка сосудов брыжейки почти всегда вызывает геморрагический инфаркт кишечника и только в исключительных случаях может явиться причиной возникновения негеморрагического инфаркта кишечника. При геморрагических инфарктах кишечника первичным изменением является непроходимость вен брыжейки. Очень часто изменения появляются одновременно как в артериях, так и в венах.
Непроходимость артерии брыжейки может возникнуть вследствие тромба, суживающего склероза или облитерирующего эндоартериита. Непроходимость артерии брыжейки встречается чаще всего в a. mesenterica sup.
Непроходимость вен брыжейки вызывается образованием венозного тромба после лапаротомии, во время инфекции, в случаях новообразований брюшной полости и малого таза, при внепочечном или внутрипеченочном застое воротной вены или болезнях крови.
Исключительно редко по неизвестным причинам может возникнуть инфаркт брыжейки без изменений вен или артерии. Возможно, что этот тип инфаркта является последствием сосудодвигательных расстройств.
При геморрагическом инфаркте кишечника, возникшем вследствие непроходимости артерий или вен, изменения протекают аналогично.
В первые часы стенка кишечника становится отекшей, синюшной, гиперемированной, переполненные капилляры лопаются, кровь из них скапливается в стенке кишечника, в его просвете или стекает в брюшную полость. В этот период транссудат может быть янтарного цвета, участок кишечника, подвергшийся инфаркту, синюшный с блестящей серозной оболочкой, перистальтических движений нет. После 4—8 часов транссудат становится кровянистым, кишечник — синим или темно-фиолетовым с толстой стенкой, имбибированной кровью. Брыжейка утолщенная, синяя, наполнена кровью, в ней пальпируются толстые узловатые сосуды. Весь участок инфаркта отчетливо представлен в форме характерного темного треугольника, своим основанием соприкасающегося с кишечником. В этот период перитонит уже выражен. Позже возникает некроз кишечника с разлитым перитонитом.
Клиническая картина изменяется в зависимости от величины инфаркта и типа сосудов, в которых возникли первичные изменения. При развернутом инфаркте клиническая картина однообразна независимо от локализации первичных изменений в вене или артерии.
Заболевание начинается появлением острой, внезапной боли по типу кишечной колики, которая переходит в постоянную боль. Она обычно локализуется е середине живота, в поясничной или в правой подвздошной области. Иногда боль не исчезает даже под влиянием введения пантопона или морфина. При большом инфаркте в клинической картине доминируют симптомы коллапса. Живот иногда вздут, очень болезнен при пальпации. Весьма характерно то, что может не быть мышечного напряжения, которое появляется лишь в период разлитого перитонита. Перистальтические шумы быстро исчезают. Температура повышена, рвота нехарактерна. В ранний период может появиться кровавый понос, позже в период некроза кишечника более характерным является задержка газов и стула. При инфаркте кишечника перкуссией обычно не удается обнаружить небольшого количества жидкости в брюшной полости. Чаще всего нет и тимпанита. При ректальном исследовании иногда пальпируется ригидность, соответствующая толстой имбибированной кровью петле кишечника. При этом исследовании на пальце остается кровь. Лейкоцитоз чаще всего выражен. Обзорный снимок брюшной полости не дает ясных результатов.
Инфаркт брыжейки на фоне первичной непроходимости артерии встречается чаще всего у стариков со склерозом или у людей более молодого возраста, с пороками сердца или облитерирующим эндартериитом. Заболевание начинается чаще всего на фоне полного благополучия.
Инфаркт брыжейки на фоне первичного тромба вен брыжейки возникает у больных после операции на брюшной полости, инфекции в этой же полости и тазе (острый аппендицит, тазовый перитонит, инфицированные геморроидальные шишки), а также у людей, у которых имелось или имеется склонность к тромбоэмболиям (тромбы вен нижних конечностей, инфаркт легких). Инфаркт кишечника, вызванный тромбом вен брыжейки, характеризуется не таким острым и бурным началом, как при артериальной непроходимости. Острый приступ болей появляется иногда после периодических, проходящих болей по типу кратковременной, слабо выраженной кишечной колики. Такие боли постепенно усиливаются и становятся острыми.
Диагноз. Постановка правильного диагноза перед операцией очень трудна. Об инфаркте брыжейки следует думать тогда, когда:
- боли появились внезапно, очень сильны и не исчезают после применения пантопона и морфина,
- боли сопровождаются тяжелым шоком,
- в ранний период обнаруживается выраженная болезненность при пальпации без мышечного напряжения,
- при ректальном исследовании на пальце остается кровь,
- заболевание появилось у больного с атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом, пороками сердца, реже другими заболеваниями сердца или у больного после воспалительных процессов в брюшной полости или малом тазе с симптомами увеличения давления в воротной вене, склонности к тромбоэмболии.
Дифференциальный диагноз. Нужно исключить прежде всего перфорацию язвы желудка, острый некроз поджелудочной железы (уровень диастазы), инфаркт миокарда (на основании электрокардиограммы).
Поведение. Инфаркт брыжейки является безусловным показанием к операции, причем нужно оперировать как можно быстрее, сразу же после выведения больного из шока. Операция сводится к резекции измененного участка. Перед резекцией для того, чтобы определить, не вызваны ли измеизменения нарушением сосудодвигательной системы, следует ввести раствор новокаина в брыжейку или в область plexus mesentericus.
При больших инфарктах не следует отказываться от значительных резекций (иногда удаляют несколько метров кишок), так как известны случаи выздоровления после удаления больших участков тонкого кишечника. В таких случаях летальность бывает очень высокой.
При тяжелом состоянии больного иногда следует ограничиться выведением некротизированного участка кишечника наружу.
