Осмотр больного - острые заболевания органов брюшной полости

STATUS PRAESENS
ОСМОТР БОЛЬНОГО

При некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости характерным является выражение лица больного. Очень бледное лицо с каплями пота на лбу и в области бровей характеризует острую анемию. Апатичное лицо с светло-серым оловянным оттенком, с ввалившимися глазами отмечается у больных во время шока, возникшего в результате разрыва желудка, странгуляционной недостаточности, острого некроза поджелудочной железы или ушиба брюшной полости. Лицо с заостренными чертами, втянутыми щеками и ввалившимися грустными глазами является типичным для больных с острым перитонитом, тяжелой токсемией или обезвоживанием.
С другой стороны, диагноз, установленный «с первого взгляда», часто бывает ошибочным. Иногда очень тяжелое заболевание органов брюшной полости не отражается на лице больного. Внешний вид в большой степени зависит от реакции больного и от времени, прошедшего от начала шока. При некоторых заболеваниях, например остром аппендиците, остром холецистите и т. д., выражение лица может быть неизменным.
Иногда больные с разлитым перитонитом сами приходят в поликлинику. Хорошее настроение, возбуждение и эйфория могут быть симптомом тяжелого токсического перитонита.

Рис. 14. Вынужденное положение нижней конечности, согнутой в тазобедренном суставе. Такое положение возникает в результате воспалительных изменений, расположенных около m. iliopsoas.
Движение крыльев носа у больного с высокой температурой заставляет подозревать воспаление легких. Однако нельзя переоценивать этот симптом, так как любое заболевание органов брюшной полости, которое вызывает расстройство дыхания, может явиться причиной этого симптома.
Следует обратить внимание на цвет лица. Румянец, особенно на одной стороне, позволяет предположить у больного температуру, зависящую от изменений в легких. Синюшность губ, особенно рано наступающее незначительное посинение ушных раковин и кончика носа, чаще всего говорит о расстройствах кровообращения сердечного происхождения. Очень важно определить субжелтушное состояние. К сожалению, значительное большинство больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости поступает в больницы и клиники в вечернее или ночное время и их осматривают при электрическом освещении, при котором даже отчетливо выраженную желтуху трудно определить.
Прикладывая тыльную часть ладони к носу и лицу больного, определяют температуру и влажность кожи. Холодный, вспотевший нос и щеки могут быть проявлением угрожающей сосудистой недостаточности или обморока. Холодный липкий пот, покрывающий открытые части туловища и лицо, должен обратить на себя очень серьезное внимание.
Внимательное наблюдение над поведением больного в постели иногда может облегчить постановку диагноза.
Больной с висцеральными болями, с печеночной и почечной коликами, а также в первый период кишечной непроходимости ведет себя очень неспокойно, все время меняет положение, занимая наиболее часто положение на боку с согнутыми коленями, часто кричит или стонет. Иногда, услышав крик больного, можно уже предположить существование острой непроходимости или колики. Больной по просьбе врача без большого труда садится или изменяет положение.
Совершенно по-другому ведет себя больной с острым перитонитом. Он лежит без движения, избегая любого усилия. В ответ на просьбу врача изменить положение делает это неохотно, ищет помощи и щадит мышцы живота. При далеко зашедшем перитоните больной иногда подгибает колени для уменьшения напряжения мышц брюшной стенки. В случае существования воспалительного процесса недалеко от бедренных мышц, больной сгибает ногу в тазобедренном суставе.
При наблюдении над больным у врача создается определенное впечатление. Однако из этого нельзя делать далеко идущих выводов в отношении диагноза или прогноза, так как очень многое зависит от состояния больного, осложнений иными заболеваниями, действия принятых лекарств и других неизвестных нам условий.
Пульс. Непосредственно после поверхностного осмотра больного надо исследовать пульс. При этом не следует забывать, что правильный пульс хорошего наполнения и напряжения может встречаться даже при очень тяжелых заболеваниях органов брюшной полости. Очень часто в первые часы болезни пульс бывает правильным и ухудшается только вместе с обострением или распространением ее. По-видимому, нет такого хирурга, который бы у больного с гангренозным аппендицитом не прощупывал перед операцией пульс хорошего наполнения. Правильный пульс не может явиться синонимом нормального состояния брюшной полости и не освобождает врача от дальнейшего исследования.
Ускорение пульса, как правило, сопутствует острому перитониту, кровотечениям и шоку. Очень быстрый, почти не ощутимый пульс слабого наполнения отмечается в последних стадиях перитонита. Сочетание такого пульса с плохим видом больного, покрытого холодным потом, составляет «signum mali omnis».
Наибольшее значение имеет периодическое сосчитывание пульса при неясном диагнозе. В таких случаях следует измерять пульс каждые 15—30 минут, записывая его в истории болезни. Ускорение пульса и ухудшение его наполнения обычно указывает на обострение или распространение воспалительного процесса или на усиление кровотечения. Замедление ритма встречается часто в ранний период перфорации язвы желудка, а затем иногда после перфорации червеобразного отростка при брюшном тифе и в начальной стадии менингита.
Дыхание. При правильном подсчете количество дыханий составляет 12—18 в минуту. При дифференциальной диагностике между заболеваниями брюшной и грудной полости особое внимание следует обратить на частоту и тип дыхания. С некоторыми оговорками можно руководствоваться следующим правилом: если количество дыханий увеличено вдвое, чем обычно, это указывает на заболевание органов грудной полости. При разлитом токсическом перитоните, при непроходимости, протекающей со вздутием живота, или при тяжелых внутренних кровотечениях дыхание может быть значительно ускорено. Однако у некоторых очень возбудимых людей дыхание может быть весьма быстрым и не соответствовать изменениям в брюшной полости.
Температура. Подъем температуры является непостоянным и нетипичным симптомом для отдельных заболеваний органов брюшной полости. Она вообще часто изменяется при разных заболеваниях. В тяжелых случаях острых заболеваний органов брюшной полости, осложненных шоком в первый период, температура редко превышает 37°, чаще она бывает ниже 36°. При поражении брюшины, например при аппендиците, низкая температура в начале болезни через несколько часов поднимается, не превышая, однако, 37,5—38°. Как правило, по мере распространения процесса или обострения воспаления температура повышается. В поздней стадии острых заболеваний органов брюшной полости наблюдается противоположное явление, когда в результате всасывания депрессивно действующих токсинов температура тела может быть нормальной и даже ниже. При разрыве трубы в случае внематочной беременности, когда начинается всасывание крови, температура обычно повышается до 37,8—38°. При непроходимости температура обычно бывает нормальной или несколько повышенной. Острые симптомы со стороны живота, начинающиеся с подъема температуры до 39° или выше, характеризуют острое воспаление лоханок, желчного пузыря, пневмонию или острый плеврит. Такая высокая температура часто сопровождается ознобом.

Рис. 15. А — вздуты петли тонкого кишечника- В — вздутый толстый кишечник.
Язык бывает обложенным редко и только в начальный период острых заболеваний органов брюшной полости. Характерные коричневатые налеты возникают позднее. Перитонит почти всегда сопровождается сухостью во рту. Язык бывает сухим и матовым. Мы не считаем необходимым исследовать пальцем язык больного, как делают некоторые врачи, ибо все эти изменения и так хорошо видны. При уремии язык бывает очень сухим и покрыт коричневым налетом. Десны слегка опухшие, часто видны остатки пищи и как бы грязь, собирающаяся у корней зубов.
Осмотр живота. Врачи часто пропускают осмотр живота, хотя такой осмотр иногда может очень много дать при постановке диагноза. При осмотре больной должен лежать на спине с одной подушкой под головой. Рукой, подсунутой под спину, надо проверить правильность его положения. Врач садится с правой стороны. Больного следует раздеть и попросить его дышать спокойно. Необходимо, чтобы взгляд врача находился на уровне живота больного, поэтому врач должен сидеть, а свет — падать касательно, ибо только в таком случае можно хорошо следить за дыханием больного.
Контуры нормального живота, видимые сбоку, имеют углубленный вид (не считая людей с сильно развитой жировой клетчаткой). Абсцессы, большие опухоли матки, яичника, желудка, увеличенную печень и т. д. можно увидеть иногда в форме ограниченных выпячиваний. У здоровых людей (мужчин) живот движется придыхании, а при разлитом перитоните остается неподвижным, фиксированным. Больной дышит исключительно грудной клеткой. Иногда, внимательно наблюдая за ним, можно обнаружить ограниченное, увеличивающееся выпячивание, соответствующее сильным волнам перистальтики. В противоположность общепринятому мнению эта картина редко встречается при острой непроходимости кишечника. Она чаще наблюдается в случаях хронической и подострой непроходимости его или хронической непроходимости привратника.
При сильном вздутии живота у худых людей иногда можно видеть кишечные петли в виде ступеней или параллельно идущих поясов (рис. 15).
Раздувание отдельных кишечных петель лучше всего можно обнаружить, слегка перемещая ладонь с расставленными пальцами по поверхности живота.

Рис. 16. Измерение окружности живота.
Обнаружение вздутия живота очень важно для диагноза острого заболевания органов брюшной полости. Степень его довольно трудно определить при первом исследовании больного, поэтому необходимо наблюдать за происходящими изменениями. Можно измерять сантиметром окружность живота на уровне пупка (рис. 16). Некоторые определяют вздутие при помощи условной линии, проведенной от лона до мечевидного отростка (рис. 17). Нормальный контур живота располагается ниже этой линии, при небольшом вздутии она оказывается на уровне линии живота (плоский живот), при значительном вздутии — проходит выше лонного сочленения. Следует помнить, что при определении степени вздутия при помощи этого метода нужно определить толщину подкожной клетчатки, которая бывает очень толстой у полных людей.
Контуры вздутого живота при непроходимости толстого кишечника бывают симметричными, при непроходимости тонкого кишечника чаще всего вздувается подчревная область. В начале воспалительного процесса до возникновения динамической непроходимости живот обычно бывает углубленным или, чаще, плоским. По мере нарастания перитонита или продолжающейся непроходимости вздутие увеличивается.

Рис. 17. Определение прогрессирования вздутия при помощи воображаемой линии
А — норма- В — вздутие (Requarth).