Тактика хирурга при перфорации язвы - острые заболевания органов брюшной полости
Наиболее целесообразным лечением перфорированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является операционное лечение.
Диагноз во время операции. Иногда сразу после разреза брюшины из брюшной полости выходит с характерным шипением небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной полости, бывает обычно зеленожелтого цвета, мутноватой с некоторой примесью слизи. Иногда в жидкости обнаруживаются остатки пищи (каша, картофель, листья салата и т. п.).
Место перфорации следует искать в областях, в которых она чаще всего происходит, т. е. прежде всего на передней стенке малой кривизны, в препилорической части желудка и начальном отрезке двенадцатиперстной кишки.
Если после введения марлевых салфеток в брюшную полость и после вставления ложек сразу не видно перфорации в препилорической части, то желудок следует подтянуть влево и положить на его поверхность марлевую салфетку. Сравнительно сильно подтягивая желудок, мы можем увидеть привратник и две части двенадцатиперстной кишки- тем самым облегчается нахождение места перфорации. На гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки малинового цвета просвечивает беловатый хрупкий, инфильтрированный участок ткани, величиной 1—3 см, посреди которого обнаруживается отверстие. Отверстие имеет обычно четкие, как бы штампованные края, бывает круглым или овальным, чаще всего его поперечник равняется 0,5 см. Жидкость, вытекающая из отверстия в желудке, бывает желтой, опалесцирующей. При перфорации двенадцатиперстной кишки она обычно зелено-желтого цвета, подкрашена желчью, иногда пенистая.
Рис. 65. Наиболее частая локализация прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Область перфорации при пальпации производит впечатление хрупкой, инфильтрированной. Края перфорационного отверстия переходят довольно резко в инфильтрированную набухшую стенку желудка. Найти место перфорации при типичном его расположении довольно легко. Значительно труднее сделать это, если перфорационное отверстие находится низко на двенадцатиперстной кишке, высоко на малой кривизне, в области свода желудка и на задней стенке желудка или привратника. Обнаружить место перфорации в желудке тем более трудно, что наиболее распространенный трансректальный разрез дает не очень хороший доступ к этой области. Нахождение перфорации осложняется и тем, что большое количество содержимого часто заливает операционное поле. Еще труднее ориентироваться тогда, когда ко всему желудку припаивается сальник, когда существуют спайки, конгломераты, сильно увеличенные пакеты лимфатических желез или когда желудок склеивается с соседними органами. В случаях безусловной перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки при невозможности сразу найти место перфорации необходимо принять следующую очередность исследования.
- Нужно тщательно пропальпировать области, недоступные или трудные для осмотра, передвигаясь по малой кривизне от свода до забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, вдоль большой кривизны. Пальпировать лучше всего двумя пальцами, стараясь заключить исследуемую область между большим и указательным пальцем. Плотноватая инфильтрированная, отчетливо ригидная, отличающаяся от окружающих тканей область перфорации редко возбуждает сомнения. Это место должно быть тщательно исследовано. Прощупывать следует не только кривизну желудка, но также переднюю и заднюю его стенки, помня о том, что иногда описываемые изменения могут занимать пространство не больше кончика пальца.
- Если, несмотря на обнаружение инфильтрата, хирург не видит в нем отверстия, следует захватить эту область пальцами и постараться выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. Выделяющиеся при этом иногда из очень маленького отверстия капли содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки указывают на место перфорации.
- Если при пальпации подозрительное место обнаруживается в области свода, тогда для лучшего обозрения из этого же разреза или из разреза, продолженного влево, надо перерезать lig. coronarium hepatis, что сразу облегчает доступ к малой кривизне.
- Если глубоко в области головки поджелудочной железы найден подозрительный инфильтрат, следует постараться больше потянуть желудок влево, оттягивая правую долю печени вверх. Для облегчения можно опустить стол или под спину больного подложить валик (на уровне конца мечевидного отростка), как это делается при операциях на желчных путях.
- Если жидкость вытекает из отверстия сальника или обнаруживается в карманах его, тогда место перфорации следует искать на задней стенке желудка. Хирург подходит к нему после широкого разреза lig. gastrocolicum. Несмотря на хорошее выведение желудка, нахождение отверстия и зашивание его на задней стенке бывает иногда очень трудным.
- В поисках места перфорации следует учитывать направление вытекания наибольшего объема жидкости. Однако этот признак иногда может подвести, так как через некоторое время после перфорации жидкость разливается по всей брюшной полости и собирается иногда в довольно отдаленных от места перфорации областях, т. е. надпочечной, подободочной, над подвздошной костью. Во время исследования надо тщательно отсасывать вытекающие в рану выделения.
После обнаружения места отверстия хирург стоит перед необходимостью выбора: нужно ли зашить перфорацию или производить резекцию желудка.
В 1-й хирургической клинике в Варшаве считается, что нужно производить резекцию желудка при следующих условиях:
- если позволяет состояние больного,
- если от момента перфорации прошло не больше 6 часов*,
- если возраст больного не больше 45 лет,
- если хирург является опытным, подготовленным к такого рода операциям,
- если местные условия позволяют делать резекцию.
* Если нет признаков разлитого гнойно-фибринозного перитонита, то резекцию желудка производят и в более поздние сроки. — Ред.
Резекция осуществляется типичным методом. После предварительного провизорного зашивания отверстия жидкость отсасывается, брюшная полость не дренируется.
Во всех остальных случаях мы ограничиваемся зашиванием перфорации без добавочного желудочно-кишечного анастомоза. Переоценивая опасность сужения и непроходимости привратника после зашивания, хирурги напрасно делают такой анастомоз. При перфорации области привратника такое сужение, как правило, не образуется. Возможный кратковременный отек в месте анастомоза не страшен, тем более что после операции применяется отсасывание. Исключением в этом отношении может быть редко встречающаяся низкая перфорация двенадцатиперстной кишки, когда по каким-либо показаниям резекция противопоказана. Поэтому зашивание отверстия следует дополнить желудочно-кишечным анастомозом.
Зашивать перфорационное отверстие надо кетгутом или шелком, продернутыми в круглую, довольно толстую иглу, накладывая два ряда одиночных швов поперек длинной оси желудка или двенадцатиперстной кишки. Из-за того что швы часто разрывают крошащуюся ткань, которая находится в непосредственном соседстве с перфорацией, первый шов нужно наложить достаточно высоко над отверстием в неповрежденной ткани. Последующие швы накладываются по очереди. Последним этапом должно быть прикрытие сальником. Если все же швы проходят через крошащуюся ткань, то надо стягивать их несильно, остановиться в момент сближения краев отверстия и завязать нити на кусочках сальника. В случае необходимости при большом отверстии последнее можно заткнуть «пробкой» из сальника. Как и при резекции, после зашивания перфорации брюшная полость не дренируется. Следует ограничиться тщательным отсасыванием жидкости непосредственно перед зашиванием разреза.
Дифференциальная диагностика острых заболеваний, вызывающих боль в надчревной области
Клинические симптомы | Аппендицит | Ортрые воспаления желчного пузыря | Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстнойкишки |
1 | 2 | 3 | 4 |
Возраст | Обычно старше 40 лет | Чаще старше 35—40 лет | Обычно 30—50 лет |
Пол | У мужчин и женщин одинаково часто | Чаще у женщин | Чаще у мужчин |
Боль | Сначала в эпигастриуме, затем в правойподвздошной области, постоянная боль с обострениями | При непроходимости пузырного протока оченьсильные боли по типу колики в эпигастриуме, в середине или в правойподреберной области. Боль по типу колики, иррадиирующая в спину и подлопаточнуюобласть. Справа часто исчезает после применения противоспазматическихсредств и после околопозвоночной блокады D7—D9. Больной требует морфина. Припроходимом протоке боли сначала не очень резкие, по типу «диспепсических»,потом локализуются в правом подреберье. Больной обычно не требует морфина | Острая с резким началом, как бы проколножом, затем постоянная пронизывающая боль. Часто больной требует морфина. |
Общее состояние и вид больного | При неперфорирован-ном отростке — хорошее,при разлитом перитоните—тяжелое | При непроходимости пузырного протока общеесостояние хорошее. Больной неспокоен, изменяет положение, охотнее ложитсяна левый бок с согнутыми ногами. При проходимом протоке состояние хорошее | Впечатление тяжелобольного. Лежит спокойно,неподвижно, чаще всего в шоке |
Рвота | При перфорации без перитонита не оченьсильная | При непроходимости пузырного протока оченьсильная рефлекторная рвота желчью. При проходимом пузырном протоке рвотапоявляется по мере прогрессирования перитонита | Необильная, редко |
Таблица 9
Острые заболевания поджелудочной железы | Воспаление легких и плеврит | Стенокардия | |||
5 | 6 | 7 | |||
Чаще 30—50 лет | В любом возрасте | Старше 40 лет | |||
Чаще у женщин | У мужчин и женщин | У мужчин и женщин | |||
Боль в эпигастриуме разной интенсивности,от тупых болей до пронизывающих, очень сильных. Иногда острое начало.Дальнейшее распространение болей в зависимости от локализации и степенинекротических изменений. Часто иррадиация в спину. Иногда для успокоения болитребуется морфин | Боли в эпигастриуме, нелокализованные.Обычно боли, выраженные с одной стороны. Усиливаются при дыхании | Пронизывающая иррадиирующая в левое плечо ипредплечье | |||
Впечатление тяжелобольного. Очень часто вшоке, пульс быстрый, плохого наполнения, давление низкое | Больной неспокоен, иногда хрипит, двигаеткрыльями носа и мышцами плеч и затылка | Одышка, легкая синюшность периферии,больной потный, давление крови низкое | |||
Очень обильная (типичный симптом) | Обычно нет | Рефлекторная | |||
Клинические | Аппендицит | Острые воспаления желчного пузыря | Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстнойкишки | ||
1 | 2 | 3 | 4 | ||
Температура | При перитоните выше 37,5—38°, исключительноредко озноб | Обычно 39—40° с ознобом | Нормальная или пониженная в начальныйпериод, повышается по мере прогрессирования перитонита | ||
Болезненность при пальпации и перитонеальныйсимптом | Обычно в правой подвздошной области, приретроцекальном, восходящем положении отростка боль в поясничной области | Локализация в области правого подреберья,иногда боль иррадиирует назад | Доскообразное напряжение, особенно прямоймышцы живота. Резкая болезненность при пальпации правой подчревной области, азатем левой | ||
Напряжение | В правой подвздошной или поясничной области | В эпигастриуме или в правом подреберье.Особенно напряженным бывает правая прямая мышца. | Перитонеальный симптом положительный | ||
Лабораторные исследования | Обычно лейкоцитоз | Лейкоцитоз в 50% случаев | Лейкоцитоз | ||
Аускультация брюшной полости | Перистальтические шумы чаще отсутствуют | При непроходимости пузырного протока шумы не выражены | Нет перистальтических шумов | ||
Перкуссия | Перкуторный звук нормальный | Перкуторный звук нормальный | Отсутствие печеночной тупости | ||
Рентгеноло- | Картина раздражения брюшины | Картина раздражения брюшины | В 85% случаев присутствие газа под диафрагмойчерез час после перфорации | ||
Продолжение
Острые заболевания поджелудочной железы | Воспаление легких и плеврит | Стенокардия |
5 | 6 | 7 |
Сначала нормальная или пониженная, затем,по мере прогрессирования процесса, может повыситься | 39—40° | Нормальная или пониженная |
В зависимости от интенсивности процесса: отразлитой болезненности при пальпации в эпигастриуме, мезогастриуме додоскообразного напряжения. Симптомы наиболее выраженные в эпигастриуме | Болезненность при пальпации в эпигастриуме,больной дышит животом | Непостоянная болезненность в эпигастриуме,которая изменяет локализацию |
Различное в зависимости от локализацииизменений. Перитонеальный симптом положительный, резкая болезненность припальпации | Обычно выраженные изменения с однойстороны, болезненная подвижность реберной дуги | Нет отчетливого напряжения и перитонеальногосимптома |
Значительный лейкоцитоз | Лейкоцитоз | Может быть лейкоцитоз. Характерная электрокардиограмма |
Перистальтика не выслушивается | Перистальтика выслушивается | Перистальтика выслушивается |
Перкуторный звук нормальный, может бытьтимпанит | Перкуторный звук нормальный | Перкуторный звук нормальный |
Характерная картина вздутия одиночной петлитонкого кишечника | Типичные изменения в грудной клетке | Без изменений, может быть картина паралитическойнепроходимости |
Консервативное лечение, применяемое некоторыми хирургами (так называемый метод Тэйлора) может быть показано только:
- если вообще нельзя проводить операцию,
- если больной не соглашается на операцию,
- в случаях так называемой прикрытой перфорации, когда в течение 1—2 часов клинического наблюдения симптомы раздражения брюшины и общие симптомы уменьшаются.
Консервативное лечение основано на введении больному в желудок постоянного дренажа в виде трубки Левина, через которую отсасывают жидкость. В этих случаях следует придерживаться строгой диеты и вводить парентерально соответствующие количества крови, плазмы, аминокислот, воды, электролитов и т. д. Во всех других случаях необходимо оперативное лечение.
Перфорация язвы тощей кишки после желудочно-кишечного анастомоза клинически протекает так же, как перфорация язвы желудка. Во время операции мы стараемся поступать так же, как и при перфорации желудка, зашивая отверстие. Если состояние больного удовлетворительное и позволяет произвести сложную операцию, то после разделения анастомоза и удаления части кишки с язвой необходима резекция. Однако такая серьезная операция редко встречается в неотложной хирургии.
Перфорация рака желудка протекает клинически, как прободение язвы. Ослабленные тяжелой болезнью больные обычно бывают в тяжелом состоянии. Это осложнение при раке желудка редко возникает при далеко зашедшем заболевании. Несколько чаще наблюдается перфорация раковой язвы, припоминающая по форме, локализации и клиническому течению язвенную болезнь. Для того чтобы уже во время первой операции зашивания перфорации, расположенной в области привратника и тела желудка, ориентироваться в этиологии заболевания, надо всегда исследовать гистологически кусочек края язвы.
