Сердечно-сосудистые заболевания могущие симулировать острый живот - острые заболевания органов брюшной полости
ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
СТЕНОКАРДИЯ
Иногда стенокардия протекает нетипично с локализацией болей в надчревной области, сопровождаясь рефлекторным мышечным напряжением и тяжелым общим состоянием больного. Такая клиническая картина может быть причиной ошибочного направления больного к хирургу с диагнозом перфорации язвы, острого некроза поджелудочной железы или острого холецистита. При инфаркте миокарда острая внезапная боль или чувство сжатия появляются в надчревной области и иррадиируют кверху выше реберной дуги, чаще с левой стороны. Реже боль, локализованная в мезогастральной или гипогастральной области, также заметно усиливается в направлениикверху. Иногда боли характерно иррадиируют в плечи и вдоль левой руки. Рвота имеет рефлекторный характер. В отличие от больных острыми заболеваниями органов брюшной полости больной с инфарктом не избегает движений, он принимает любое положение, иногда бывает беспокоен. Боли часто сопровождаются значительным падением артериального давления (до 30—40 мм ртутного столба), больные жалуются на одышку, потеют, может быть цианоз.
Обнаруживаемое иногда мышечное напряжение и болезненность при пальпации слабо выражены, их локализация и интенсивность могут колебаться. Нередко бывает лейкоцитоз.
При постановке диагноза очень мн ого дает анамнез, из которого можно узнать, об аналогичных приступах, появляющихся после физического напряжения, психического возбуждения, а также о миодегенерации или о гипертонической болезни.
Решающим для диагноза является электрокардиографическое исследование, которое следует проводить в каждом сомнительном случае.
Иногда, помимо существования обоснованных клинических данных, говорящих в пользу инфаркта миокарда, электрокардиографическое исследование не показывает отклонений от нормы. В этих случаях после нескольких часов исследование надо повторить. Такое поведение должно решить вопрос.
Особенные затруднения возникают в тех случаях, когда клиническая картина стенокардии заставляет предполагать два заболевания:
а) angina pectoris и инфаркт миокарда. Протекает нетипично, дает симптомы со стороны брюшной полости- операция противопоказана-
б) острое заболевание органов брюшной полости, рефлекторным путем вызывающее симптомокомплекс, который напоминает angina pectoris или инфаркт миокарда. Операция показана более или менее экстренно в зависимости от прогрессирования изменений в брюшной полости.
Последнее встречается особенно при приступах печеночной колики или острого холецистита, реже при остром некрозе поджелудочной железы или странгуляции кишечника. В аналогичных случаях при отсутствии изменений на электрокардиограмме, снятой во всех отведениях, в покое и после физического напряжения, следует считать, что симптомы имеют рефлекторный характер. При показаниях к операции таких больных следует оперировать, соблюдая все меры предосторожности. Если электрокардиографическое исследование не выясняет диагноза, больного следует наблюдать в течение некоторого времени и по возможности отложить операцию.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ АНЕВРИЗМЫ
Аневризма аорты или подвздошных артерий. Острые симптомы со стороны живота возникают в случаях разрыва аневризмы и медленном кровотечении в забрюшинное пространство и расслаивающей аневризмы (aneurisma dissecans).
Рис. 224. А, В — разрыв аорты.
Разрыв аневризмы в связи с кровоизлиянием в забрюшинное пространство иногда вызывает очень острые симптомы со стороны брюшной полости, постоянные сильные боли, мышечное напряжение, болезненность при пальпации, задержку газов и стула, вздутие, рефлекторную рвоту. Боли бывают очень сильными. По мере скопления крови в забрюшинном пространстве они часто иррадиируют в нижние конечности и пояс, причем даже применение морфина не устраняет их. Разрыв аневризмы редко является причиной острых симптомов со стороны брюшной полости и поэтому исключительно редко диагностируется перед операцией. Если ничего не известно об аневризме брюшной аорты, тогда вздутие и мышечное напряжение затрудняют пальпацию и не позволяют обнаружить в брюшной полости опухоль и характерную аневризму, пальпируемую при исследовании живота и per rectum. Помнить об аневризме следует в тех случаях, когда:
а) больной знает об имеющейся у него аневризме, страдает атеросклерозом или сифилисом-
б) боли появились внезапно, постоянно усиливаются, не прекращаются даже при применении морфина-
в) обнаруживаются симптомы анемии-
г) имеется выраженная болезненность в поясничной области-
д) пульс не пальпируется- на нижних конечностях он может быть слабым (это не является правилом, особенно в случаях, когда отверстие аневризмы небольшое)-
ж) при очень медленном кровотечении в забрюшинное пространство вокруг ануса и у основания полового члена обнаруживаются характерные синяки, вызванные кровью, стекающей в наиболее низко расположенные участки-
е) появляются симптомы нарушения функций нервной системы в нижних конечностях.
Диагноз бывает очень трудным. Во время экстренной операции, если даже хирург найдет отверстие, попытки закупорить просвет артерии металлическими телами, коагулирование мешка аневризмы, обшивание артерии при плохом состоянии больного практически не приводят к успеху. Летальность очень высока.
Aneurisma dissecans встречается чаще всего у больных атеросклерозом или гипертонической болезнью. Расслоение стенки аорты между внутренней и средней оболочкой может наблюдаться в разных ее участках. Оно может охватить всю протяженность аорты от дуги до разветвления, переходя на почечные, шейные и другие артерии или ограничивается только небольшими ее участками. При этом возникает различной степени непроходимость аорты с растягиванием стенок гематомой, что вызывает очень сильные боли живота с рефлекторной паралитической непроходимостью, мышечным напряжением и т. п. Непроходимость аорты может вызвать также различной степени поражение нижних конечностей и мышц туловища.
Заболевание обычно начинается внезапно, без связи с большим физическим напряжением, нередко ночью. Острые, колющие боли начинаются в грудной полости или в надчревной области, усиливаются при дыхании, нередко синхронны с волной пульса. Боли часто иррадиируют в плечи или нижние конечности. В случае остановки процесса расслоения боли могут внезапно прекратиться, появляясь снова при дальнейшем его прогрессировании. При переходе процесса на почечные артерии возникают боли в поясничной области и гематурия. Больные во время исследования находятся чаще всего в состоянии шока, иногда наблюдается одышка. Кроме характерных симптомов со стороны брюшной полости при аускультации грудной или брюшной полости, можно обнаружить систолический шум под аортой, который возникает вследствие сужения просвета и расширения восходящей части аорты. Пульс в бедренных артериях ослабленный, вообще не обнаруживается или бывает непостоянного наполнения.
Диагноз основывается на следующих симптомах: гипертонии, определенной при анамнезе- резком начале с очень сильной болью в грудной клетке или брюшной полости, боль иррадиирует в плечи или конечности- появлении шока при плохом общем состоянии- неврологических симптомах, обмороке, поперечном поражении конечностей с ослаблением или исчезновением чувствительности в конечностях- систолодиастолического шума- олигурии или анурии, болей в поясничной области- при электрокардиографическом исследовании нет признаков инфаркта, могут быть только симптомы перегрузки левого желудочка.
САМОПРОИЗВОЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ В АПОНЕВРОЗ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ
Чаще всего такое кровоизлияние является последствием самопроизвольного разрыва нижней части прямой мышцы или разрыва склеротической a. epigastrica inferior. Разрыв наблюдается в основном у людей пожилого возраста, обычно внезапно после кашля, резкого движения в кровати или большого физического напряжения. Реже он возникает при беременности или инфекционных заболеваниях (например, при тифе). Вытекающая из сосудов кровь создает гематому в предбрюшинном пространстве, которая вызывает точно локализованную боль. Часто в таких случаях ошибочно диагностируется острый аппендицит. Интенсивность болей зависит от величины гематомы, которая иногда бывает видна в форме опухоли характерного синюшного цвета. Опухоль соединена со стенкой живота. В сидячем положении больного она видна более отчетливо. В остальных областях брюшной полости обычно нет ни мышечного напряжения, ни болезненности при пальпации, хотя их обнаружение не исключено. Если опухоль не пальпируется, а другие данные указывают на ее наличие, можно инфильтрировать болезненную область раствором новокаина. Появление крови в шприце и исчезновение боли после введения новокаина подтверждают диагноз. Не следует недооценивать такое кровотечение, так как количество вытекшей из сосудов крови бывает иногда значительным. Редко подобные гематомы могут появляться в поясничной и других областях (a. intercostalis glutea).
УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ [БОЛЕЗНЬ КУССМАУЛЯ]
Считают, что болезнь Куссмауля, патогенез которой до сих пор не выяснен, является гиперреакцией организма на бактериальную инфекцию или лекарства (сульфаниламиды, йод, тиоурацил, авитаминоз В). При этом заболевании вокруг мелких и средних сосудов возникают лейкоцитарные инфильтраты, которые могут вызвать сужение или закрытие просвета сосудов или образование тромбов. Околососудистые изменения появляются в разных местах организма, что служит причиной разнообразных клинических симптомов. Изменения, возникающие в сосудах брюшной полости, могут вызвать разлитые боли живота, локализованные главным образом в надчревной области и в области пупка. Разрыв сосудов может вызвать кровотечение в забрюшинное пространство или в пищеварительный тракт, что обусловливает появление болей и крови в стуле (от небольших количеств до дегтеобразного стула). Боли живота и возможное кровотечение сопровождаются повышением температуры и высоким лейкоцитозом. Болезненность при пальпации в случаях, не сопровождающихся образованием гематомы, обычно разлитая, нетипичная. Болям часто сопутствуют: тошнота, рвота, головные боли, могут появляться крапивница, ангионевротические отеки или выраженные разлитые эритемы.
Periarteriitis nodosa особенно в тех случаях, когда начальный период протекает только с симптомами со стороны брюшной полости, может имитировать острый холецистит, острые симптомы со стороны желудка, сопровождающиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, острую непроходимость или острый изгиб, острый некроз поджелудочной железы, острый колит.
Постановка диагноза очень трудна и возможна только на основании гистологического исследования участка артерии. Если заболевание сопровождается острыми симптомами, особенно со стороны брюшной полости, постановка правильного диагноза почти невозможна. Успехом хирурга является исключение в таких случаях острых заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренной операции. Были описаны случаи сочетания periarteriitis nodosa с порфирией.
