Исследование больного - рвота - острые заболевания органов брюшной полости
Видео: Выпуск от 09 ноября 2016 года
Рвота является вторым после болей важным симптомом острого заболевания органов живота. Тошноту также следует считать симптомом, равнозначным рвоте, так как порог раздражения, необходимый для возникновения последних, у разных людей является различным. То, что у одного больного может вызвать рвоту, у другого вызывает только тошноту.
Рвота при заболеваниях органов брюшной полости, за исключением острого гастрита, чаще всего является последствием:
- сильного раздражения нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки (например, острый аппендицит, острый некроз поджелудочной железы, перекручивание кисти яичника);
- непроходимости органа, стенки которого содержат гладкую мускулатуру (кишечник, желчные пути, мочеточник);
- действия всосавшихся токсинов на мозговые центры.
- При перекручивании кисты яичника или в случаях странгуляционной непроходимости непосредственному раздражению подвергается брюшина и брыжейка.
При остром некрозе поджелудочной железы рвота бывает внезапной и постоянной. Это является результатом непосредственного раздражения симпатического сплетения.
- Рвота возникает на высоте болей. При кишечной непроходимости антиперистальтическая волна перемещает содержимое низшего отрезка в направлении желудка. Конечным выражением этого является так называемая каловая рвота, характерная для поздних стадий непроходимости тонкого кишечника.
- При токсическом перитоните всосавшиеся токсины действуют на мозговые рвотные центры. Этот механизм играет роль и при кишечной непроходимости.
Рвота имеет следующие характерные черты: отношение болей и рвоты, частота рвоты, содержимое рвотных масс.
Отношение болей и рвоты. При внезапном раздражении брюшины или брыжейки, например при остром некрозе поджелудочной железы, рвота возникает рано, обычно вскоре после болей. В случаях острой непроходимости мочеточника или при печеночной колике рвота может быть ранней и внезапной.
При обтурационной непроходимости кишечника период, прошедший от начала болезни до момента появления рвоты, может указать на месторасположения непроходимости. Например, при непроходимости двенадцатиперстной кишки рвота возникает в самом начале болезни вместе с болью. Она бывает частой и внезапной. При обтурационной непроходимости конечных отделов кишечника рвота может появиться только через 3—5 часов. При непроходимости толстого кишечника рвоты обычно не наблюдается или она появляется поздно, так как антиперистальтическая волна из толстого кишечника оказывается задержанной баугиниевой заслонкой.
При остром аппендиците боли в гипогастриуме опережают появление рвоты на 3—4 часа, однако иногда этот период может быть длиннее (12—24 часа). Только в исключительных случаях рвота возникает вместе с болями. Почти никогда рвота не опережает болей.
Частота рвоты зависит от течения болезни. При остром аппендиците в начальный период частая рвота появляется тогда, когда какой-нибудь участок отростка раздувается, что грозит перфорацией. Частая рвота в поздний период аппендицита обычно является симптомом распространения воспаления брюшины.
Рвоты не бывает вообще или она очень редка при кровотечении в брюшную полость (например, при внематочной беременности). При перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки рвота появляется поздно, иногда через несколько часов. При обтурационной непроходимости толстого кишечника рвоты обычно не наблюдается. При инвагинации толстого кишечника рвоты вначале нет, что заставляет ошибочно думать об отсутствии характерных признаков острого воспаления. При высоком месторасположении непроходимости тонкого кишечника рвота бывает частой. При остром некрозе поджелудочной железы рвота возникает очень часто, иногда продолжается непрерывно.
Содержимое рвотных масс. При остром гастрите, который часто симулирует острые заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного вмешательства, рвотные массы состоят из пищевых масс, иногда смешанных с желчью. В случаях печеночной и почечной колик рвотные массы содержат желчь. При острой странгуляционной непроходимости, перекручивании кисты яичника у больных часто наблюдаются рвотные движения, однако количество рвотных масс невелико. При обтурационной непроходимости тонкого кишечника характер рвотных масс изменяется в зависимости от периода, который прошел от появления непроходимости, и от ее месторасположения. Характерным является постепенное изменение рвотных масс. В начальный период рвотные массы состоят из содержимого желудка, затем появляются зелено-желтые, окрашенные желчью массы, которые со временем становятся темно-зелеными и, наконец, коричневочерными, пахнущими калом. Коричнево-черные, с дурным запахом рвотные массы являются патогномоничными для далеко зашедшего процесса кишечной непроходимости как механической, так и динамической. Обычно они встречаются при продолжительном остром перитоните.
Опорожнение, стул, газы. В большинстве случаев при заболеваниях органов брюшной полости возникает задержка стула и газов. В тех случаях, когда это происходит остро и внезапно, больной сам указывает на этот симптом. Более трудно оценить случаи, когда такая задержка развивается постепенно и объясняется самим больным как запор. Врач, собирающий анамнез, должен точно установить, бывали ли подобные запоры у больного раньше или он обратил на это внимание первый раз. Важно также определить, чередуются ли запор и понос. Это часто встречается при непроходимости толстого кишечника, вызванной опухолью. Следует выяснить, сопровождает ли задержку стула и газов боль, вздутие живота и рвота. Поносы иногда могут быть следствием токсического раздражения брюшины и тогда являются одним из первых симптомов перитонита. При остром аппендиците у детей и молодых людей, как и при ретроцекальном расположении отростка у взрослых, появляется частый стул, трактуемый больным как понос. При абсцессах малого таза, возникших на почве аппендицита, и в случаях гнойного воспаления фаллопиевых труб также иногда появляется понос, который сопровождается болью и болезненностью при пальпации в области гипогастриума. Это является, по-видимому, следствием перехода воспалительного процесса с малого таза на брюшину сигмовидной кишки. Повторяющиеся несколько раз в день позывы на низ, наличие в кале небольшого количества коричневатой слизи свойственны абсцессу дугласова пространства. Следует обязательно спросить больного, не было ли в стуле крови, гноя, слизи или паразитов.
Менструация. Врач обязательно должен получить от женщины сведения о сроке последней менструации, о ее продолжительности, а также об обильности кровотечения. Кроме того, его должны интересовать всевозможные изменения в менструальном цикле. Это особенно важно в тех случаях, когда есть подозрение на внематочную беременность. Возникающие у многих женщин с внематочной беременностью маточные кровотечения (метроррагии) могут настолько имитировать менструацию, что даже сама больная не в состоянии различить их. Но обычно эти кровотечения бывают раньше или позже, чем нормальные менструации, появляются нерегулярно и не так обильны. Воспаление придатков в отличие от аппендицита начинается во время менструации или же вскоре после нее. Если у женщин, имеющих обычно неболезненные менструации, внезапно возникают боли, следует предполагать выкидыш, внематочную беременность или воспаление придатков. Кроме того, следует спросить больную о выделении белей, неожиданное появление которых может указать на воспаление придатков.
Мочеиспускание. Нарушения мочеиспускания сопровождают заболевания мочевого пузыря и почек. Это имеет особое значение, если связано с болями в области живота. Необходимо выяснить сопровождается ли мочеиспускание болезненностью, жжением, каков цвет мочи. Довольно часто больной неправильно оценивает цвет мочи как розовый или кирпичный, что, по его мнению, говорит о кровавой моче. Однако в этом случае моча может быть обычной с примесью осадка кирпичного цвета. Особенно важен характер мочеиспускания у больных с ушибами брюшной полости и таза.
Анамнез перенесенных болезней следует собирать очень тщательно, обращая особое внимание на всевозможные заболевания кишечного тракта (язва, печеночная и почечная колики, периодические или постоянные затруднения дефекации и отхождения газов, задержка менструации и т. д.). Очень важно определить, не было ли у больного желтухи, желудочных кровотечений, кровавого стула, крови в моче и рвоты, не перенес ли больной туберкулеза, сифилиса или малярии, не страдает ли он диабетом, гипертонической болезнью, не лечился ли по поводу заболеваний почек и не было ли симптомов поражений нервной системы (sclerosis multiplex). Необходимо спросить больного об имевшихся у него ушибах брюшной полости и грудной клетки (диафрагмальная грыжа). В конце следует выяснить вопрос о перенесенных хирургических вмешательствах, так как больной часто забывает об этом, а шрам, оставшийся после операции, не всегда позволяет определить характер ее.
Вначале большую помощь может оказать схема собирания анамнеза и осмотра больного, предложенная Коп.
- Точное время появления симптомов.
- Начало болезни (острое, хроническое).
- Боли в области живота:
а) начальная локализация,
б) последующие изменения,
в) характер болей,
г) иррадиация болей,
д) урчание в кишечнике, сопровождающее боли,
е) болезненность при мочеиспускании.
- Рвота.
а) когда наступила (вместе с болью или позднее),
б) частота,
в) вид и содержимое рвотных масс.
- Тошнота (особенно если не было рвоты).
- Стул:
а) всегда ли регулярен,
б) когда был последний раз,
в) был ли понос,
г) не было ли в стуле следов крови, слизи, гноя, паразитов.
- Менструации:
а) точная дата последней менструации,
б) была ли последняя менструация обычной, появилась ли вовремя,
в) болезненность (как обычно, или нет).
- Мочеиспускание:
а) является ли нормальным,
б) нет ли болезненности,
в) вид мочи.
- Перенесенные заболевания:
а) какие были операции,
б) чем болел прежде,
в) наблюдалась ли раньше боль после еды, отрыжка, изжога, рвота и т. д. (как быстро после еды),
г) не было ли печеночной или почечной колики, желтухи,
д) не было ли прежде крови в стуле,
е) не было ли кровавой рвоты, крови в моче, кровавого или черного стула.
