Внутренние ущемленные грыжи - острые заболевания органов брюшной полости

Такие грыжи редко являются причиной возникновения непроходимости. Они чаще всего не диагностируются перед операцией, течение их напоминает клиническую картину странгуляционной непроходимости соответствующего участка кишечника, чаще всего тонкого. К ним относятся:

1. диафрагмальная грыжа,
2. грыжи в области связки Трейца,
3. ущемление в карманах слепой кишки,
4. ущемление в дивертикулах сигмовидной кишки,
5. ущемление в отверстии сальника,
6. ущемление в отверстиях брыжейки,
7. грыжа запирательного отверстия,
8. ущемление в области широкой связки матки,
9. околопузырные грыжи.

Диафрагмальная грыжа (рис. 114) может ущемляться:

Рис. 114. Ущемление диафрагмальной грыжи (Requarth).

1. в отверстии пищевода (в этом случае имеется грыжевой мешок);
2. в местах неполного соединения частей диафрагмы в эмбриогенезе ущемление возникает:

а)   сзади между реберной и позвоночной частью диафрагмы [отверстие Бохдалецкого (Bohdalecki)]-
б)   спереди, между реберной и грудинной частью диафрагмы [так называемое foramen Морганьи-Ларреи (Morgagni-Larrey)], при этом нет грыжевого мешка.

1. в посттравматических разрывах диафрагмы (колющее ранение или удар, о котором больной не помнит)- при этом нет грыжевого мешка.

Довольно редко ущемление наступает с правой стороны, так как возможные отверстия закрываются печенью. Ущемления с левой стороны встречаются часто и относятся обычно к толстому кишечнику, желудку и сальнику. Кроме того, могут ущемиться тонкий кишечник, селезенка и иногда хвост поджелудочной железы.
В каждом случае острого заболевания органов брюшной полости у больного с диагностированной диафрагмальной грыжей нужно считаться с возможностью ущемления ее. Клиническая картина заболевания зависит от ущемленного участка кишки. Обычно симптомы не бывают резко выраженными. Больные скорее жалуются на боль в эпигастральной и поясничной области, внизу грудной клетки, а также на загрудинную боль- возникающая при этом синюшность вызвана давлением вздутых кишок на органы грудной полости. Иногда при пальпации болезненна эпигастральная область. Одышка и синюшность бывают более выраженными при ущемлении врожденных диафрагмальных грыж, так как в этих случаях значительное количество кишечных петель проходит через большое отверстие в грудную полость. В случае вздутия перемещенных кишок при исследовании грудной клетки иногда можно обнаружить тимпанический перкуторный звук, а при аускультации — перистальтические шумы, которые в начальный период имеют характер шумов при непроходимости. Дыхательные шумы и проведение голоса чаще ослаблены. Самым важным методом исследования является рентгеноскопия. Во всех опубликованных случаях ущемления диафрагмальной грыжи больные оперировались поздно, чаще с ошибочным диагнозом. Смертность при этом заболевании большая.
Грыжа в области связки Трейца. В области угла двенадцатиперстной кишки имеется 9 карманов, которые могут стать причиной ущемления кишечной петли. Из них практическое значение могут иметь 4 кармана1:

1. recessus duodenalis superior,

Рис. 115. Область flexura — duodeno-jejunalis: 1 — recessus duodeno-jejunalis superior- 2— recessus duodeno-jejunalis inferior- 3 — recessus paraduodenalis Landzarti- 4 — recessus mesenterico-parietalis Waldeyer.

1. recessus duodenalis inferior,
2. recessus paraduodenalis Landzarti,
3. recessus mesenterico-parietalis Waldeyeri.

Чаще всего ущемление происходит в fossa paraduodenalis Landzarti.
Клиническая картина не характерна. Некоторые исследователи считают, что в большинстве грыж такого типа зажатие нижней брыжеечной вены в грыжевых воротах может вызвать симптомы большего или меньшего застоя в сети воротной вены. Однако это не следует считать правилом. Клиническая картина чаще всего соответствует острой или подострой высокой обтурационной непроходимости тонкого кишечника или, что бывает чаще, странгуляционной непроходимости.
Больные при этом жалуются на продолжающиеся в течение нескольких лет коликообразные боли в эпигастральной области. Такие боли усиливаются после длительного хождения, стояния, физического напряжения, часто иррадиируют в спину и исчезают в лежачем положении. Вначале рвоты обычно не бывает, так как непроходимость не сразу бывает полной. Если иногда возникает рвота, то чаще всего это бывает содержимое желудка. Боли бывают глубоко в эпигастральной области, по средней линии живота или в левом подреберье. Ущемлению подвергается обычно большой отрезок тонкого кишечника. При рентгенологическом исследовании в неострой стадии обнаруживается медленное опорожнение желудка. Видно характерное скопление тонкого кишечника в ограниченном пространстве, чаще с левой стороны или по средней линии. При пальпации живота во время просвечивания нельзя разделить кишечные петли. Создается впечатление, что они находятся в мешке.
Ущемление в карманах слепой кишки клинически протекают как обтурационная или странгуляционная непроходимость нижнего отрезка тонкого кишечника. Правильный диагноз ставится во время операции.
Ущемление в кармане сигмовидной кишки чаще относится к нижнему отрезку тонкого кишечника. Клинические симптомы такие же, как всякой другой обтурационной или странгуляционной непроходимости.  Наиболее сильная болезненность и боли в начале заболевания локализуются обычно по левой стороне.
Ущемление в отверстии сальника бывает очень редко и может возникнуть тогда, когда существуют нарушения процессов развития:

1. общая брыжейка кишечника,
2. не происшедший второй поворот кишечника, нефиксированная брыжейка восходящей кишки,
3. исключительно большое отверстие сальника,
4. слишком длинная брыжейка тонкого кишечника и короткая брыжейка поперечноободочной кишки.

Рис. 116. Грыжа запирательного отверстия.

Клинически заболевание протекает как высокая непроходимость тонкого кишечника. Правильный диагноз можно поставить только во время операции.
Ущемление в отверстиях брыжейки.
Эти отверстия являются пороками развития и хотя чаще всего встречаются в области ileum terminale, такое ущемление может возникнуть на всем протяжении тонкого и толстого кишечника. Непроходимость возникает чаще всего в результате ущемления петли кишечника в отверстии. Клиническая картина характерна для непроходимости соответствующего отрезка кишки. Возникновению острых симптомов иногда предшествует периодическое появление вздутия и болей живота.
Очень резко причиной острой непроходимости может быть ущемление поясничной, седалищной грыжи, а также области промежности. Ущемление распознается после лапаротомии, произведенной по поводу странгуляционной непроходимости.
Грыжа запирательного отверстия (рис. 116) возникает чаще всего у худых, астенических людей. Характерным симптомом считается встречающийся в 50% случаев комплекс Хоушип-Ромберга (Howship, Romberg), вызываемый давлением грыжевого мешка на запирательный нерв. При этом больной жалуется на жжение, потерю чувствительности, появление мурашек вокруг колена. Натуживание или кашель усиливают боль в животе и отчетливое возникновение симптомов со стороны запирательного нерва. Для облегчения состояния больной держит бедро согнутым, приведенным и в положении супинации.
Эти симптомы становятся наиболее выраженными при ущемлении. Тогда можно обнаружить болезненность или даже пропальпировать небольшую опухоль на внутренней поверхности бедра ниже и несколько к середине от бедренного канала или в области скарповского треугольника. Чаще грыжевой мешок можно прощупать при ректальном или вагинальном исследовании.
Поясничная грыжа. Грыжевые ворота могут находиться в верхнем или нижнем поясничном треугольнике.
Верхний треугольник Гринфельд, Лесхофт, Баронч (Grynfeld, Lesshaft, Barocz) ограничен сверху нижним краем m. serati posterioris inferioris и XII ребром, нижнебоковая граница его образуется внутренней косой мышцей живота, а медиальная — m. erector trunci. Ворота грыжи прикрыты сзади m. latissimus dorsi.
Задненижний край наружной косой мышцы живота и передненижний край m. latissimus dorsi образуют нижний треугольник Петита. Ворота грыжи прикрываются волокнами m. quadratus lumborum и внутренней косой мышцы живота. Самым слабым местом этого треугольника является маленькое пространство вверху, несколько ниже XII ребра, в котором волокна наружной косой мышцы не покрывают поперечную мышцу. Через эту область проходит XII межреберный нерв с сосудами.
Поясничные грыжи больших размеров могут быть хорошо видны в виде имеющей форму овала или полумесяца. Иногда они отчетливо увеличиваются при кашле. При больших грыжах мешок может находиться под кожей. Грыжи небольшого размера могут быть невидимыми, а их мешок может прикрываться внутренней и наружной косыми мышцами живота. К грыжевому мешку прилегает предбрюшинная жировая клетчатка.
Так как ворота поясничных грыж бывают относительно широкими, то такие грыжи сравнительно легко вправить рукой. Ущемление чаще наступает в верхнем треугольнике.
Седалищная грыжа может возникать в большом или малом седалищном отверстии. В большом отверстии грыжевой мешок может находиться над или под грушевидной мышцей. При ущемлении грыжевое кольцо составляют седалищная кость и lig. sacrotuberosum. Чаще всего седалищная грыжа диагностируется при лапаротомии по поводу странгуляции кишечника. Видимая седалищная грыжа встречается чрезвычайно редко. Иногда ее можно обнаружить в виде незначительной опухоли ягодичной области, вызывающей болезненность в месте проекции седалищных отверстий вблизи края большой ягодичной мышцы. Иногда больной жалуется только на боль, иррадиирующую вдоль седалищного нерва.
Промежностные грыжи могут быть передними и задними.
Передняя грыжа промежности возникает почти исключительно у женщин. Она проходит в направлении промежности, в большие губы, через щели в области m. levator ani, грыжевой мешок таких грыж очень часто содержит часть мочевого пузыря.
Задняя промежностная грыжа спускается в направлении промежности: у мужчин — между мочевым пузырем и прямой кишкой в направлении крестцово-прямокишечного пространства- у женщин — между прямой кишкой и маткой, через щели в мышце, поднимающей задний проход, или между последней мышцей и копчиком. Грыжи такого типа обнаруживаются в седалищно-прямокишечном пространстве или ниже большой ягодичной мышцы так же, как седалищные грыжи.
Ущемление промежностных грыж встречается исключительно редко. Иногда они создают большие диагностические трудности. Их трудно отличить от паховых и бедренных грыж, особенно у женщин.
Паховая грыжа, которая у женщин спускается в большие губы, проходит вдоль пахового канала в направлении края малого таза. Канал промежностной грыжи идет назад в направлении к матке.
При промежностной грыже всегда можно одновременно обнаружить свободный паховой канал. Промежностную грыжу можно пропальпировать ректально, а иногда и вагинально.
Канал бедренной грыжи в противоположность промежностной идет вверх. При дифференциальном диагнозе помогает ректальное и вагинальное исследование.
Ущемление в районе широкой связки возникает иногда при врожденных дефектах брюшины, покрывающей широкие связки- они чаще возникают с левой стороны. Клинически она протекает как непроходимость.
Околопузырные грыжи бывают очень редко. Правильный диагноз ставится во время операции.