Оценка обзорных снимков брюшной полости - острые заболевания органов брюшной полости
Снимок просматривается чаще всего непосредственно после его проявления. Однако надо помнить, что на сухой пленке патологические изменения выражены лучше.
На обзорном снимке брюшной полости газ виден хорошо. Разница в поглощении рентгеновых лучей воздухом, жировой клетчаткой и паренхиматозными органами проявляется затемнением различной степени (по сравнению с паренхиматозными органами газ абсорбирует в 1000 раз меньше лучей, жировая ткань — в 400 раз меньше).
Газ, наполняющий петли кишечника, делает видимым отдельные его участки и тем самым выполняет роль контрастного вещества. На основании рисунка петли кишечника, локализации и объема газа можно ориентироваться в отношении вздутия кишечника, изменений слизистой, типа и размера вздутого кишечника. Все это позволяет сделать важные клинические выводы.
Имеющаяся в кишечнике жидкость бывает видимой в форме так называемых уровней жидкости только в том случае, когда она находится в кишечнике вместе с газом. Жидкость более тяжелая, чем газ, находится на дне и поэтому в стоячем положении больного или в положении на боку видна граница между жидкостью и газом. Если при том же небольшом количестве жидкости снимок производится в положении больного на спине, жидкость разливается по всему кишечнику и на снимке виден контур всего кишечника, наполненного газом. В лежачем положении большое количество жидкости собирается на дне вздутого участка кишечника, вследствие чего на рентгеновском снимке отсутствует средняя часть, покрытая жидкостью.
На основании количества, расположения, изменения формы, уровня жидкости в разных положениях больного можно судить о нарушении проходимости, экссудатах в брюшной полости и т. д.
ОБЗОРНЫЙ РЕНТГЕНОВСКИЙ СНИМОК НОРМАЛЬНОЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
На хорошо сделанном обзорном снимке брюшной полости в нормальных условиях видны: паренхиматозные органы, газ и жидкость в петлях кишечника, контуры мышц стенки живота и кальцификации.
Тень печени, находящейся в правом подреберье сливается с тенью правой половины диафрагмы. Нижний край печени виден в тех случаях, когда он граничит с наполненными воздухом петлями кишечника, боковой край печени создает контур, расположенный параллельно боковой стенке грудной полости, отделенный от нее узким поясом внебрюшинного жира. Нижний край увеличенной печени, особенно ее правая доля, заметно вырисовывается в правой надчревной и мезогастральной областях. Он лучше виден на снимке, сделанном на высоте вдоха больного.
Рис. 201. Схема, показывающая нормальные отношения, видимые на обзорном снимке брюшной полости.
1 — тень печени- 2 — тень селезенки- 3 — почки- 4 — т. ilio-psoas- 5 — т. erector trunci- 6 — т. quadratus lumborum- 7 — зарисовки ягодичных мышц (Friman Dahl).
Тень селезенки отчетливо видна под левой диафрагмой. Она имеет 12—14 см длины, нижний полюс ее находится ниже XII ребра. У людей с толстой жировой клетчаткой жир, откладываясь вокруг органа, создает светлый контур.
Почки окружены жировой капсулой. Они хорошо видны на высоте L2—L3.
Мышцы. С двух сторон живота видны контуры m. iliopsoas, идущей косо от Lx к середине подвздошной области кнаружи. Кроме этих мышц, у худых людей на очень хороших снимках видны наружные контуры merrector trunci, расположенного почти параллельно контурам m. iliopsoas, и контуры наружного края m. quadratus lumborum. Эти обе мышцы лежат на снимке между концом XII ребра и spina iliace sup. post. На фоне подвздошных костей иногда видны контуры m. gluteus. Межъягодичная ямка создает линейную тень, расположенную по средней линии между контурами ягодиц.
Мочевой пузырь. В малом тазе иногда видны контуры наполненного мочевого пузыря в форме однородной выпуклой кверху тени. У больных с задержкой мочи верхний контур мочевого пузыря может доходить до бугорка крестцовой кости. В тазе иногда виден также тонкий пояс просветпросветления, идущий вдоль кривизны костей. Это просветление вызывается слоем внебрюшинного жира между органами таза и костными участками и соответствует расположению тазовой брюшины.
Кальцификации. Кальцификаты могут встречаться также на нормальном обзорном снимке брюшной полости. Небольшие круглые тени кальцификатов в тазе и брюшной полости соответствуют:
- флеболитам (phlebolites). Это круглые образования в форме полумесяца, реже овальные. Обычно их величина равняется зерну перца;
- кальцификатам в простате или семенных пузырьках. Они небольшие, круглые, в форме розеток, расположены вблизи средней линии.
Видео: Височная кость: компьютерная томография. Семинар. Часть I. Людмила Кураева
Рис. 203. Правильные контуры флангов (Friman Dahl).
В брюшной полости такие тени дают кальцифицированные лимфатические узлы брыжейки различных размеров, которые могут быть смещены рентгенологом или перемещаются самостоятельно при перистальтике кишечника, а также склеротическая кальцификация аорты и других больших сосудов брюшной полости и таза.
Газ и жидкость в кишечнике.
Рис. 202. Контуры газа в кишечнике в случаях аэрофагии.
На нормальном снимке почти всегда виден воздушный пузырь в районе дна желудка и в изгибах ободочной кишки. В области кардии желудка
также виден уровень жидкости. Значительно реже в нормальных условиях наблюдается небольшое количество газа в тонком кишечнике.
Узкие уровни жидкости и множественные небольшие пузырьки газа, подобные встречаемым при острых заболеваниях брюшной полости, которые требуют экстренной операции, наблюдаются в тонком и толстом кишечнике после клизм, применения слабительных средств, при нарушениях всасывания в кишечнике (gastroenteritis, enterocolitis, dysenteria), у голодающих, у тяжелобольных, которых кормят в лежачем положении, после приема морфина и атропина и т. д.
В физиологических условиях единичные пузырьки газа могут встречаться в тонком кишечнике. Количество этих пузырьков и размер их увеличивается в случае аэрофагии. В противоположность непроходимости,
при которой пузырьки газа круглые, в этих случаях наблюдаются множественные остроугольные тени.
Картина, аналогичная аэрофагии, встречается иногда у больных с острыми болями в брюшной полости, вызванными печеночнокаменной и почечнокаменной болезнью, при заболеваниях спинного мозга и т. д.
Исследование боковых пространств брюшной полости (так называемых флангов). На хорошем обзорном снимке брюшной полости, сделанном так, чтобы были видны контуры стенки живота, видны два пояса просветления, ограничивающие более темный пояс. Эти просветления соответствуют слоям внебрюшного и подкожного жира, более темный пояс — косым мышцам живота (наружной, внутренней и поперечной).
Наибольшее диагностическое значение имеет пояс просветления, зависящий от подбрюшинного жира, который располагается от высоты реберной дуги до точки, расположенной на 3—4 см медиальнее spina iliaca sup. ant. Это просветление, соответствующее анатомической локализации брюшины, имеет внизу треугольное расширение. В зависимости от упитанности больного оно может иметь 1—5 мм ширины. При прогрессирующем перитоните в том случае, если инфекция переходит на подбрюшинную клетчатку, тень воспалительно измененной и отечной клетчатки становится смазанной и неясной. При ограниченном перитоните, абсцессах брюшной полости и инфицировании стенки живота сравнение боковых пространств выявляет присутствие инфекции. Такое исследование позволяет также обнаружить жидкость в брюшной полости.
