Травмы брюшной полости - острые заболевания органов брюшной полости
РАЗДЕЛ XV
ТРАВМЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ПОДКОЖНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
В мирное время закрытые травмы брюшной полости, таза или нижней части грудной полости встречаются чаще, чем открытые раны. Возникают они главным образом при автомобильных и транспортных катастрофах, технических и строительных работах, взрывах, в промышленности и спорте, сдавлении тела, засыпании камнями, землей и т. п., вследствие удара, нанесенного лошадью и т. д.
Травмы могут вызвать:
- перитонит при разрыве органа, содержащего просвет (например, желудок, кишечник);
- внутреннее кровоизлияние при разрыве паренхиматозного органа (например, печень, селезенка).
При исследовании больного после травмы живота, таза или нижней части грудной клетки следует обратить внимание на некоторые особенные черты такой травмы.
Несмотря на то, что в большинстве случаев травм нет повреждений внутренних органов, нужно всегда иметь в виду возможность возникновения их.
Иногда маленькая, незначительная, не оставляющая даже видимых следов травма (синяк, царапина) может вызвать такие тяжелые последствия, как разрыв кишечника, печени, отрыв брыжейки и т. д.
При определении локализации повреждения органов брюшной полости следует воздержаться от постановки диагноза до исчезновения симптомов шока, который может маскировать внутренние изменения и тем самым не позволяет поставить правильный диагноз. С самого начала больной должен находится под постоянным наблюдением врача, который исследует его каждые 15—20 минут.
Необходимо считаться с тем, что в течение нескольких часов после травмы может не появиться никаких тревожных симптомов со стороны брюшной области. Наоборот, состояние больного после исчезновения симптомов шока заметно улучшается. Врач не должен в таких случаях ослаблять внимание до тех пор, пока полностью не исчезнут симптомы со стороны брюшной полости.
При каждой травме брюшной полости, грудной клетки или таза следует всегда уговорить больного отделить мочу или в случае затруднения выпустить мочу с помощью катетера. Врач, ведущий наблюдение над больным, должен сам убедиться в наличии или отсутствии крови в моче.
После травмы с последующим кровотечением в клетчатку расположенную вне брюшины, при повреждении или переломе позвоночника может появиться паралитическая непроходимость и даже симптомы раздражения брюшины. В таких случаях постановка правильного диагноза бывает трудной и ошибочная лапаротомия встречается довольно часто. Вздутие, которое появляется сразу после травмы и охватывает равномерно всю брюшную полость, говорит чаще о повреждении костных частей позвоночника, таза. После исчезновения шока установление диагноза облегчает тщательное клиническое исследование, причем очень ценные указания может дать экстренное рентгенологическое исследование.
Следует стремиться к возможно быстрой постановке диагноза. Врач, тщательно наблюдающий больного, не будет откладывать операцию до тех пор, пока не появится полная картина перитонита или выраженное побледнение больного вследствие кровотечения. В случаях прогрессирования симптомов врач, зная о том, что результаты операции зависят от времени, прошедшего до начала операции, произведет ее своевременно.
При закрытых травмах наиболее часто повреждаются печень и селезенка. При небольшом разрыве печени кровотечение может остановиться самостоятельно. При разрыве селезенки никогда нельзя надеяться на такой исход. Из органов, имеющих просвет, чаще всего повреждению подвергается мочевой пузырь, как правило, это бывает внебрюшинный разрыв. При повреждении органов, имеющих просвет, выраженные симптомы со стороны брюшной полости появляются раньше, диагноз бывает более легким, чем при повреждении паренхиматозных органов.
РАЗРЫВЫ ОРГАНОВ, ИМЕЮЩИХ ПРОСВЕТ
Клиническая картина подкожных повреждений отдельных органов представляется следующей.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖЕЛУДКА
При подкожных травмах разрыв желудка встречается чаще всего в тех случаях, когда желудок наполнен, брюшные стенки мягкие, дно сокращено и превратник сужен. При прямых травмах левого подреберья, надчревной области, сдавливании, размозжении, разрыве наиболее часто разрыву подвергается часть желудка, стенка которой наиболее тонка. Разрыв начинается в той части серозной оболочки желудка, которая бывает наиболее натянута в момент ушиба. При непрямой травме, как, например, при падении с высоты на выпрямленные ноги или на ягодицы, разрыву contre coup подвергается чаще всего область малой кривизны или может иметь место разрыв lig. hepato-duodenale. Непрямая травма может также наблюдаться при ушибе грудной клетки и задней стенки брюшной полости.
Наиболее часто разрыву подвергается передняя стенка, ближе к привратнику, обычно на малой кривизне или вблизи ее.
Клиническая картина полного разрыва желудка напоминает перфорацию язвы. При разрыве передней стенки желудка начальные очень сильные боли сопровождаются обычно шоком. Кроме того, как и при перфорации язвы, в подчревной области появляется резкая боль, доскообразное напряжение мышц, симптомы разлитого перитонита, который распространяется вдоль характерного направления стекания жидкости и охватывает все большее пространство. Притупление в области печени чаще всего исчезает. Пульс сначала замедленный, но через несколько часов, по мере развития перитонита, ускоряется. Симптомы более выражены при разрыве передней стенки, менее при разрывах задней стенки. Больной чувствует боль глубоко в надчревной области, она иррадиирует в позвоночник. Больной дышит грудной клеткой, если разрыв желудка не сопровождается ее повреждением. При разрыве желудка рвота содержит примесь крови. При неполных разрывах клиническая картина менее характерна, перитонеальные симптомы обычно менее выражены. При неясном диагнозе требуется более тщательное наблюдение над больным.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Разрывы двенадцатиперстной кишки возникают чаще всего вследствие удара или ушиба в надчревной области или вокруг пупка. Подкожный разрыв двенадцатиперстной кишки может быть с повреждением брюшины или без него. Свыше половины случаев составляют забрюшинные разрывы задней стенки двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка чаще всего разрывается в области flexura duodenojejunalis вблизи отверстия общего протока и протока поджелудочной железы, а также в части, расположенной около привратника. Повреждения двенадцатиперстной кишки состоят из ушиба, внутристенных гематом, неполных разрывов. Эти изменения вызывают некроз стенки двенадцатиперстной кишки, приводя к разрыву ее.
Разрывы двенадцатиперстной кишки с повреждением брюшины протекают подобно перфорации язвы этой кишки, расположенной на передней стенке. Клинически они характеризуются острой внезапной болью, доскообразным напряжением мышц живота, присутствием свободного газа в брюшной полости, прогрессирующим перитонитом. Состояние больных тяжелое. Вывести больных из состояния шока очень трудно.
Забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки дают большую летальность, ибо они довольно часто не диагностируются. При таких повреждениях двенадцатиперстной кишки может не быть перитонеальных симптомов, другие симптомы очень слабо выражены. Очень характерным является кажущееся улучшение состояния больных после начальных симптомов шока, причем больные ходят, имеют аппетит. Первые местные симптомы, выражающиеся в самостоятельной боли глубоко в подчревной области и в области поясничной части позвоночника, могут появиться только после 12—24 часов. Иногда возникает упорная, иногда кровавая рвота. Глубокая болезненность при пальпации в надчревной области или вокруг пупка медленно нарастает, расширяется иногда вдоль и ниже реберной правой дуги до правой поясничной области, правого яичника, охватывая постепенно всю правую сторону брюшной полости. Некоторое время перистальтические шумы остаются нормальными. Через 10—20 часов от начала заболевания появляются тяжелые общие симптомы вследствие вытекания крови и пищеварительных соков в забрюшинное пространство. Одновременно развивается и прогрессирует тяжелая инфекция забрюшинной клетчатки. Состояние больных заметно ухудшается. В этот период перитонеальные симптомы бывают уже выражены. Очень ценные данные может дать обзорный снимок брюшной полости, на котором уже через несколько часов после разрыва видно скопление пузырьков газа в забрюшинном пространстве. В зависимости от размера разрыва и продолжительности процесса количество газа бывает различным. Иногда на рентгеновском снимке видны контуры почки, газ может спуститься даже в малый таз. Лейкоцитоз обычно высокий.
Полный разрыв двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина с самого начала очень тяжела, перитонеальные симптомы сильно выражены.
Подкожные травмы толстого и тонкого кишечника возникают главным образом вследствие прямого ушиба живота, реже после непрямой травмы, при повреждении грудной клетки или таза. Очень характерно, что при небольшой травме могут наблюдаться значительные повреждения кишечника. Травма может вызвать в кишечнике ушиб с возникновением внутристеночных гематом неполный и полный разрывы- в брыжейке ушиб, поперечный или продольный разрыв, отрыв в месте прикрепления к кишечнику (чаще) или позвоночнику (реже).
Разрыв кишечника даже при небольшой травме возникает в тех случаях, когда травма нанесена под прямым или косым углом к петле кишечника, раздутой жидкостью или газом, фиксированной во время удара или менее подвижной. Разрыв кишечника чаще всего происходит в области перехода двенадцатиперстной кишки в тощий кишечник, ileum terminale, печеночном углу (чаще), селезеночном углу (реже), области перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную, сигмовидной — в прямую и кишечных дивертикулах. Часто подвергается разрыву тонкий кишечник у больных с паховыми грыжами.
Нужно помнить также о возможности вторичных разрывов кишечника, в которых непосредственно после травм появляется неполный разрыв, ушиб, анемия стенки, тромбы или повреждения сосудов брыжейки. Сразу после травмы больные чувствуют себя хорошо, иногда даже работают и только через 2—3 дня возникает внезапное прободение поврежденной стенки с перитонитом.
Симптомы и диагноз. В значительном проценте случаев травма сопровождается шоком, после исчезновения которого наблюдается различная клиническая картина в зависимости от рода изменений, величины отверстия, локализации повреждения и состояния кишечника в момент удара. В тех случаях, когда разрыв кишечника не сопровождается кровотечением в свободную брюшную полость, когда кишечник был пустым в момент прободения, когда повреждаются участки кишечника, содержащие сформированный кал, или когда перфорация происходит в районе спаек, тогда симптомы могут быть слабо выраженными или значительно запоздавшими. Они появляются поздно и уже тогда, когда пищеварительный сок вместе с желчью и панкреатическим соком выливается в достаточном количестве или когда медленное, но прогрессирующее фекальное заражение захватит более широкое пространство. К этой группе принадлежат больные со сравнительно хорошим самочувствием, иногда работающие непосредственно после травмы. Пульс может быть нормальным или несколько ускоренным, общее состояние больных хорошее. На возможность перфорации кишечника могут указывать постоянная боль и глубокая болезненность при пальпации, которые постоянно нарастают, не меняя локализации. Перистальтических шумов нет или они заметно ослаблены. При поверхностной пальпации живот в течение нескольких часов бывает не напряженный, не вздутый и безболезненный.
При повреждении правой половины ободочной кишки и ileum terminale жидкое содержимое быстро распространяется на большой поверхности и вызывает возникновение ясно выраженных перитонеальных симптомов. Больные очень часто хорошо локализуют типичные перитонеальные боли. Приведенная Монком схема может облегчить предоперационный диагноз локализации перфорации. Однако она не всегда является правильной. Болезненность при пальпации, мышечная защита и перитонеальный симптом Блюмберга хорошо выражены. Перистальтические шумы не прослушиваются. Живот чаще всего вздут, имеется задержка газов и стула, иногда рвота. Пульс ускорен. Печеночное притупление иногда исчезает. При рентгенологическом исследовании под диафрагмой виден свободный газ. который чаще обнаруживается при повреждении высоких участков тонкого кишечника, чем при повреждении ileum terminale. При ректальном исследовании часто наблюдается кровь на перчатке, кровавый стул встречается редко. Лейкоцитоз высокий, увеличивается по мере прогрессирования процесса.
Рис. 181. Проекция кишечника на переднюю брюшную стенку (Monk).
Повреждение прямой кишки (рис. 182, Л, В) всегда опасно для жизни. Как правило, наблюдаются внебрюшинные разрывы. Не проникающие повреждения возникают при сильной травме области крестца или копчика. Очень редко прямая кишка разрывается сразу же после удара.
Чаще происходит разрыв соседней внебрюшинной ткани и ушиб задней стенки прямой кишки, которые через несколько часов могут вызвать некроз стенки.
Диагноз основывается на:
- правильной оценке динамики травмы и возможности возникновения повреждений прямой кишки при исследовании каждого больного с травмой поясничной и крестцовой области;
- ректальном исследовании больного после травмы. Обнаружение крови на пальце указывает на большую возможность повреждения прямой кишки, пальпирование разрыва стенки ликвидирует сомнения в отношении диагноза.
Рис. 182. Повреждение прямой кишки.
А — внутрибрюшинные- В — внебрюшинные.
Присутствие крови на пальце и пальпирование повреждения прямой кишки (чаще на передней стенке) является возможным почти всегда при травмах нижнего забрюшинного отрезка кишки- при повреждении высокого отрезка прямой кишки кровь на пальце обнаруживается реже;
- неврологическом исследовании, при котором часто обнаруживается поражение периферических нервов, сопутствующих повреждению прямой кишки;
- рентгенологическом исследовании, при котором очень часто находят перелом костей таза. При повреждении брюшины в этом случае иногда можно обнаружить присутствие пузыря газа под диафрагмой, при забрюшинном повреждении — забрюшинную гематому с газом;
появляющейся поздно и постепенно усиливающейся болезненности при пальпации и мышечной ригидности. Болезненность дугласова пространства при ректальном исследовании может вызываться как симптомами проникающего в брюшную полость повреждения ампулы прямой кишки, так и забрюшинной гематомой в малом тазе.
