Анестезия (подготовка больных к операции) - острые заболевания органов брюшной полости
При острых заболеваниях органов брюшной полости анестезиолог или хирург стоят перед трудной задачей: а) подбора соответствующего метода анестезии, б) проведения медикаментозной подготовки к операции, в) проведения анестезии. Эта задача наиболее сложна, если больной находится в очень тяжелом состоянии или страдает хроническими заболеваниями, не связанными с данным острым процессом (туберкулез, диабет, порок сердца и др.). Необходимость срочной операции не всегда позволяет хорошо подготовить больного.
Выбор анестезии является очень важным, так как анестезия должна создать наиболее удобные условия для операции, но должна быть как можно менее вредной для организма больного. Хороший подход, который получается при глубоком наркозе, вызванном веществами из группы кураре, или при хорошем местном обезболивании, менее травматичен, укорачивает операцию, делает ее более легкой. С другой стороны, из-за тяжелого состояния больного желательно неглубокое усыпление. Следует хорошо взвесить все доводы за и против выбранного вида анестезии, учитывая местные возможности и опыт анестезиолога. Следует помнить, что прежде нужно обеспечить безопасность больного, затем уже думать об удобстве для хирурга и для больного.
Медикаментозная подготовка. Выбор медикаментозных средств и их дозировка зависят от состояния больного, а также от вида и глубины обезболивания. Обычно взрослому человеку среднего физического развития перед эфирным наркозом не глубже второй фазы третьего периода усиленным хлорэтилом или закисью азота вводится 0,01 г морфина с 0,0004 г скополамина или 0,0008 г атропина подкожно за l,5 часа, внутримышечно— за 1 час, а внутривенно (медленно) — за 10—15 минут перед наркозом. Больным, оперируемым под местной анестезией, вводится 0,015 г морфина внутривенно. Показания к применению депрессивных средств, производных морфина, в настоящее время несколько изменены благодаря введению в практику расслабляющих веществ, усилению кратковременно действующих средств при помощи барбитуратов, а также современных успокаивающих средств из группы фенотиазина и др. Главным недостатком морфина, является его побочное действие на дыхательный центр. Из-за этого в случаях более глубокого наркоза, чем вторая фаза третьего периода, а также длительного наркоза, вызванного внутривенными инъекциями барбитуратов, при тяжелом общем состоянии не следует применять вещества группы морфина. Таким больным нужно вводить скополамин или атропин подкожно или внутривенно за 20—30 минут до наркоза. Наоборот, введение морфина может оказать хорошее влияние на пациентов с сильными болями, на сильных людей с повышенным обменом веществ, а также на лихорадящих больных и в случаях применения искусственных легких во время анестезии. За исключением особенно тяжелых состояний, внутривенное введение кратковременно действующих барбитуратов (0,15—0,22 г пентотала в 5% растворе или 0,2—0,4 г эвипана в 10% растворе) очень полезно для больного, так как предотвращает нарушения со стороны вегетативной системы, которые возникают при ингаляционном наркозе.
В случаях внутривенной индукции можно вместе с барбитуратами применять атропин (не скополамин). После введения барбитуратов и установления ритма дыхания больному следует сначала дать хлорэтил или закись азота до первой фазы третьего периода и только потом начать эфирный наркоз.
Возбужденным, нервным, психически неуравновешенным больным, особенно в случаях длительного ожидания операции, следует назначить один из следующих успокаивающих препаратов — ларгактил* в дозе 25 мг, фенерган, пакатал или сандостен в дозе 50 мг вместе со скополамином или атропином внутримышечно за 1—2 часа перед анестезией. Эти препараты меньше влияют на дыхание, чем морфин, и уменьшают или полностью снижают рефлекторную болезненность при потягивании за брыжейку (особенно ларгактил), уменьшают тошноту и рвоту и улучшают диурез после операции. Следует также помнить, что производные фенотиазина, особенно ларгактил, могут сами вызвать падение кровяного давления и усугублять действие в этом же направлении других факторов во время анестезии и операции. Кроме того, ларгактил вызывает учащение пульса и ослабление систолы сердца, что может быть особенно важным в случаях пороков сердца**.
*Это препараты французского производства. Ларгактилу аналогичен аминазин, фенергану — дипразин, выпускаемые в СССР. — Ред. **Следует иметь в виду возможность ортостатического коллапса. — Ред.
Выбор анестезии. При выборе анестезии к каждому больному надо подходить индивидуально. Местная анестезия исключает всевозможные опасности, связанные с применением общего наркоза, является безвредной и иногда незаменимой для тяжелобольных. Хорошая местная анестезия полностью исключает боль и другие рефлексы, а также расслабляет брюшные стенки. Для достижения этого следует знать болевую чувствительность отдельных тканей, владеть техникой анестезии и следить, чтобы больной был спокоен. Плохо проведенная местная анестезия, при которой больной жалуется на боль, надувает живот и не дает хирургу оперировать, усложняет и удлиняет операцию и приносит больше вреда, чем пользы.Наркоз очень удобен для хирурга. Однако для получения нужного расслабления (третья фаза третьего периода) следует давать довольно много анестезирующего вещества, что при острых заболеваниях органов брюшной полости не является желательным. Этого можно избежать, давая поверхностный наркоз (первая фаза третьего периода) и добавочно расслабляющие препараты (кураре) или хорошую проводниковую анестезию для расслабления мышц брюшной стенки. Однако для этого требуются следующие условия: при применении кураре или его производных врач, проводящий наркоз, должен иметь соответствующую квалификацию, в операционной должна быть соответствующая аппаратура и инструментарий для интратрахеального наркоза- следует хорошо уметь делать проводниковую анестезию или новокаиновую инфильтрацию париетальной брюшины, брыжейки и забрюшинного пространства. Инфильтрацию новокаином следует повторять несколько раз во время операции, ибо ее действие длится всего 30 минут*. Во время наркоза при острых заболеваниях органов брюшной полости следует помнить о том, что бронхиальное дерево может оказаться залитым содержимым желудка или рвотными массами. Чтобы избежать этого, нужно перед наркозом опорожнить желудок, а в случае появления рвоты положить больного в положения Тренделенбурга и как можно быстрее извлечь выделения изо рта и горла больного. При интратрахеальном наркозе поступают двояко. Можно интубировать больного под наркозом после предварительного опорожнения желудка или перед наркозом после анестезии горла и гортани кокаином или пантокаином1 (нельзя применять больше 8 мл 0,5% раствора пантокаина с обязательным добавлением адреналина). Для интубации следует использовать специальные трубки с проверенным, хорошо надуваемым баллончиком. После интубации следует отсосать содержимое из трахеи. При острых заболеваниях органов брюшной полости нельзя интубировать больного при переполненном желудке, так как раздражение глоточного кольца может вызвать рвотный рефлекс и затекание содержимого желудка в трахею.
* При тугой инфильтрации по методу А. В. Вишневского 0,25% раствором новокаина с добавлением адреналина анестезия длится около 2 часов. — Ред.
Видео: Анестезиологическое обеспечение пациентов с почечной недостаточностью
В польских больницах наиболее распространенным средством для наркоза является эфир. Этот препарат относительно безопасен и легко применен, дает хорошее расслабление мышц живота при сохранении дыхательной функции. Его можно давать простым методом, например открытым капельным методом с притоком 0,5—2 л кислорода под маску, что имеет особенно важное значение в примитивных условиях и тогда, когда нет опытного анестезиолога. Эфирный наркоз, более глубокий, чем первая фаза третьего периода, следует считать менее или более токсичным для поджелудочной железы, почек, печени и обмена веществ. Кроме того, эфир во время индукции (особенно плохой) увеличивает секреторную функцию бронхов, что требует тщательной подготовки больного скополамином или атропином или постоянного отсасывания выделений из дыхательных путей во время или после операции. Интратрахеальный наркоз при острых заболеваниях органов брюшной полости имеет много преимуществ, из которых важнейшими являются: лучший газовый обмен и лучшее расслабление мышц живота, профилактика аспирации рвотных масс, возможность более тщательного туалета дыхательных путей, а также применения расслабляющих препаратов и искусственного дыхания. Обычно при коротких и небольших операциях в подчревной области нет необходимости пользоваться трахеальными трубками (удаление червеобразного отростка, ущемление грыжи). В случаях операции в надчревной области показано интратрахеальное обезболивание.Применение расслабляющих средств при неглубоком, соответствующем первой фазе третьего периода эфирном наркозе, делает возможным получение полного обезболивания с полным расслаблением мышц и создает хорошие условия для проведения больших операций на брюшной полости.
Сила и время действия хлор-тубокурарина увеличиваются эфиром (время действия 30—60 минут), в связи с чем неопытному хирургу трудно вывести тяжелобольного из-под влияния кураре при помощи атропина и простигмина. Однократная расслабляющая доза сколина или целокурина2 действует в течение 2—5 минут. Эти препараты не имеют своих «антидотов», быстро разрушаются в организме и действие их не усиливается эфиром. Использование их в более высоких дозах вызывает паралич дыхательных мышц, длящийся несколько минут. В течение этого периода необходимо применять искусственное дыхание. Такой паралич дыхания возникает особенно легко у кахектичных больных, страдающих заболеваниями печени и непроходимостью.
Эти две группы препаратов, применяемые в нормальных дозах для расслабления мышц живота, настолько ослабляют дыхание, что требуется полное и частичное использование искусственного дыхания.
Флакседил и диметило-тубокурарин, препараты из группы курарина, действуют 15—20 минут и в меньшей степени влияют на дыхание. Эфир усиливает их действие в небольшой степени. В связи с этим они пригодны для получения временного и длительного расслабления мышц живота, причем они делают возможным самостоятельное дыхание больного или требуют применения частичного искусственного дыхания.
Если необходимо длительное расслабление мышц живота, например при операциях, проводимых в глубине брюшной полости, имеет смысл по показаниям вводить флакседил или диметил-тубокурарин несколько раз.
При операциях, требующих кратковременных периодов расслабления {например, исследование брюшной полости, зашивание брюшины), целесообразно применять сколин или целокурин — препараты, действующие в течение небольшого времени.
Нужно подчеркнуть, что только квалифицированный анестезиолог может применять интратрахеальный наркоз и расслабляющие препараты. Использование этого метода неквалифицированным врачом опасно и поэтому недопустимо. Если в больнице нет анестезиолога, а состояние больного и характер операции требуют общего обезболивания, производится эфирный наркоз капельным методом с подачей кислорода под маску. В этом случае всегда следует помнить о профилактике аспирации рвотных масс и о сохранении дыхательной функции легких.
Комбинированный наркоз при помощи закиси азота как основного препарата и барбитуратов, долантина или других как вспомогательных, так и расслабляющих средств является наименее токсическим наркозом. Однако для этого требуется присутствие опытного анестезиолога и соответствующая аппаратура. Этот наркоз вообще более сложен, чем соответствующие современные комбинированные методы наркоза при помощи эфира как основного наркотизирующего препарата.
Сон (hipnosis), вызываемый внутривенным введением допустимых доз таких барбитуратов, как пентотал, эвипан, наркосан или нарконумал, снимает болевые рефлексы и не дает расслабления мышц живота. Поэтому нужно его сочетать с тщательным местным обезболиванием (инфильтрация, проводниковая или спинномозговая анестезия)2.
Спинномозговая анестезия при острых заболеваниях органов брюшной полости применяется редко, несмотря на то что она дает очень хорошее расслабление мышц и при кишечной непроходимости вызывает спадение раздутого кишечника. Всегда следует опасаться падения кровяного давления, очень часто наблюдаемого в этих случаях. Падение давления возникает особенно часто при введении анестезирующего раствора на уровне D6, которое применяется при операции в эпигастрии. У тяжелобольных с острыми заболеваниями органов брюшной полости кровяное давление часто бывает пониженным, риск при операции обычно больше, поэтому показания для применения спинномозговой анестезии встречаются исключительно редко.
НАРКОЗ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
При болезнях органов брюшной полости, выбирая наркоз, надо руководствоваться следующими общими указаниями:
Острая непроходимость требует в течение короткого времени хорошей подготовки к операции: замещения водного и электролитического дефицита, особенно частого при этом процессе, а также обязательного опорожнения желудка. При значительном вздутии кишечника, особенно при непроходимости толстого кишечника, дыхательный объем легких может быть уменьшен в связи с высоким положением диафрагмы. При этом необходима хорошая вентиляция легких во время и после операции. При странгуляционной непроходимости больной часто находится в состоянии шока, что требует переливания крови перед и во время операции.
При существующих возможностях для проведения интратрахеального наркоза лучше всего оперировать больного под поверхностным эфирным наркозом с применением соответствующих расслабляющих препаратов. В противном случае лучше всего оперировать больного под поверхностным эфирным наркозом или наркозом, вызванным внутривенным введением барбитуратов с очень тщательной местной анестезией. Больного с острой непроходимостью очень трудно оперировать только под местной анестезией или только при внутривенном наркозе.
Ущемленная грыжа. Больного с ущемленной грыжей почти всегда можно оперировать под местной анестезией. Этот вид обезболивания особенно показан больным в пожилом возрасте, находящимся в состоянии токсемии. При имеющихся показаниях к общему обезболиванию нужно поступать так же, как и при острой непроходимости. При ущемлении грыжи перед операцией следует опорожнить желудок.
Перфорация язвы желудка часто сопровождается шоком. Операция зашивания язвы желудка обычно длится короткое время, однако довольно часто осложняется легочными заболеваниями. Наркоз должен быть достаточно глубоким, но кратковременным, чтобы больной после операции мог сразу свободно дышать. Перед наркозом необходимо всегда опорожнить желудок (но не промыванием). Имея в распоряжении аппарат для наркоза, подготовительный период можно вести при помощи барбитуратов, а затем дать поверхностный эфирный наркоз. Во время зашивания живота следует применить кратковременно действующий сколин или целокурин. Интубация не всегда бывает обязательной, так как при коротком периоде остановки дыхания можно пользоваться искусственным дыханием при помощи плотно надетой маски или горловой трубки*. Если нет условий для проведения интратрахеального наркоза, можно применить поверхностный эфирный или внутривенный наркоз в сочетании с кислородом и местным обезболиванием. При значительных расстройствах дыхательной функции, которые могут возникнуть вследствие аспирации рвотных масс до прибытия в больницу или у людей пожилого возраста с плохим общим состоянием, нет выбора и надо оперировать при местной анестезии. Во время операции следует наладить капельное переливание крови или плазмы, так как довольно часто наблюдается возникновение шока. Резекцию желудка при перфорации следует производить только у больных с хорошим общим состоянием, лучше всего под наркозом в сочетании с местной анестезией.
* Применение курареподобных препаратов без интубации допустимо в присутствии опытного анестезиолога и при наличии специального инструментария для интубации. — Ред.
Больной с кровотечением нуждается прежде всего в переливании крови перед операцией и применении антишоковых средств во время нее. В связи с гипоксемией, наблюдаемой при кровотечениях, нужно обязательно наладить подачу кислорода во время и после операции независимо от метода анестезии. Больного подготавливают к наркозу внутривенным вливанием барбитуратов. Выбор наркоза зависит от цели операции и причины кровотечения. При кровотечении из язвы желудка производится такой же наркоз, как при прободении язвы желудка. Выше уже говорилось, что всегда дается кислород.Перитонит. Выбор анестезии зависит от распространенности причины перитонита. При аппендиците без прободения у сильного, молодого больного специальную подготовку проводить не нужно. Разлитой перитонит вследствие гангрены желчного пузыря, острого некроза поджелудочной железы, прободения червеобразного отростка или кишок требует чаще всего антишокового лечения, переливания крови или плазмы, введения физиологического раствора или концентрированных растворов NaCl до и во время операции, а также ликвидации последствий рвоты или больших экссудатов в брюшную полость. Частые нарушения дыхания могут явиться следствием аспирации рвотных масс. Поведение хирурга в таких случаях должно быть таким же, как при непроходимости, выбор наркоза зависит от состояния больного. При более тяжелой операции наиболее целесообразным является поверхностный наркоз, лучше всего в сочетании со средствами, расслабляющими мышцы. Если нет возможности провести такой наркоз, следует дать поверхностный наркоз в сочетании с тщательной местной анестезией. При очень тяжелом состоянии больного, при нарушениях дыхания безопаснее производить местную анестезию, хотя она очень неудобна для хирурга. Под местной анестезией делаются также небольшие операции, например дренаж. Операция при остром некрозе поджелудочной железы производится под поверхностным эфирным наркозом в сочетании с применением малых доз гидергина.
Еюностомия у очень тяжело больных производится под местной анестезией.
